呼吸と循環 60巻6号 (2012年6月)

特集 新しい肺炎の概念:医療・介護関連肺炎

序文 河野 茂
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 肺炎は昔から人類を苦しめてきた感染症であるが,戦後になって抗菌薬治療に代表される医療の発達や,栄養状態・衛生環境の改善により,その脅威は弱まってきたかに思えた時期があった.ところが,最近の30年間では日本人の死因に占める肺炎の割合は着実に増加しており,まもなく死因の第3位になることが危惧されるまでに状況は悪化している.

 なぜ,医療が発達し,栄養状態や衛生環境も昔よりも格段に改善されている現代の日本で,過去の脅威と思われていた肺炎が再度問題化しているのであろうか.この原因の一つとして,超高齢社会や医療技術の進歩に伴い,従来の市中肺炎,院内肺炎といった枠組みでは捉えにくい,新しい肺炎群の存在が挙げられる.この第3の肺炎群は,潜在的には数多くの肺炎症例が含まれると考えられるが,市中肺炎,院内肺炎という2つの大きな肺炎群の影に隠れて,これまでは見過ごされてきた肺炎群だったのである.

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従来の肺炎の分類(市中肺炎と院内肺炎)の特徴

 日常診療において,肺炎は罹患率が高く,予後の面からも重要な疾患である.肺炎は原因菌の種類と重症度・予後の面から,市中肺炎(病院外で発症した肺炎)と,院内肺炎(入院48時間以降に院内で発症した肺炎)の2つのタイプに分類されてきた.

 表1に市中肺炎と院内肺炎の原因菌の違いを示す.市中肺炎では肺炎球菌が最も多く,次にインフルエンザ菌や非定型病原体(マイコプラズマ,肺炎クラミジア)が続く.一般的に感性菌が多く,薬剤耐性菌のために治療に難渋することは少ない.一方,院内肺炎では緑膿菌,MRSAの頻度が高く,その他のグラム陰性桿菌も原因菌となる.耐性菌が多いことが大きな特徴で,治療が極めて困難な多剤耐性緑膿菌や,頻度は少ないがステノトロフォモナス・マルトフィリア,ブルクホルデリア・セパシアなど非常に耐性傾向が強い菌も原因菌となりうる.また,欧米では多剤耐性アシネトバクターが問題となっており,今後はわが国でも注意が必要である.

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はじめに

 医療・介護関連肺炎(nursing and healthcare-associated pneumonia;NHCAP)とは,2005年に米国胸部疾患学会(American Thoracic Society;ATS)と米国感染症学会(Infectious Diseases Society of America;IDSA)が共同で発表した院内肺炎(Hospital acquired pneumonia;HAP)ガイドラインにおいて,HCAP(healthcare associated pneumonia:医療ケア関連肺炎)として公式に初めて紹介された疾患概念である1,2)

 その概念は,当初HAPのなかでも,特に耐性菌のリスクが高い一連の肺炎群の一つとして挙げられていた.しかし,そのオリジナルの定義をみると,一見してHCAPの要件を満たす肺炎患者は純粋なHAPではなく,市中肺炎(community-acquired pneumonia;CAP)として診療される可能性が高いことが理解できよう(表1).

 つまり,従来のCAPとHAPの2分法では当てはまらない,その中間に位置する肺炎群と考えるのが妥当である1)

 米国を中心とする多くのHCAPに関する報告では,その原因菌の耐性度や予後(死亡率)をみた場合,実際にはHCAPのそれらは,明らかにCAPよりもHAPに近いことが明らかとなり,わが国からのその後の報告もほぼ同様である1~4).一方で,わが国の比較的健康な高齢者が入所している施設からは,むしろHAPよりもCAPに近いHCAPの状況も報告されている5)

 したがって,HCAPはやはりCAPとHAPの中間であり,その施設や地域の状況によって,CAP寄りもしくはHAP寄りに対応していくことが重要である.

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ポイント

・医療・介護関連肺炎(NHCAP)では,肺炎球菌,クレブシエラ属・大腸菌などの腸内細菌,黄色ブドウ球菌が分離されやすく,また緑膿菌やMRSAなどの耐性菌も分離されることがあり,市中肺炎(CAP)とは原因菌分布が異なる.

・従来のCAP,誤嚥性肺炎との診断で初期抗菌薬を選択すると,感受性を持たない不適切な抗菌薬使用が増え,この不適切な抗菌薬使用と耐性菌には関連性がある.

・耐性菌(緑膿菌,MRSA,ESBL産生腸内細菌など)のリスク因子は「過去90日以内に2日以上の広域抗菌薬の使用歴」と「経管栄養」である.

・耐性菌(緑膿菌,MRSA,ESBL産生腸内細菌など)の危険因子の陰性的中率は高いが陽性的中率は低い.つまり,耐性菌のリスク因子がなければ,抗緑膿菌活性を有するあるいは抗MRSA抗菌薬を使用する必要性は乏しい.

医療・介護関連肺炎の治療 石田 直
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はじめに

 医療・介護関連肺炎(nursing and healthcare-associated pneumonia;NHCAP)は,2011年8月に日本呼吸器学会がガイドラインとして発表した,新しい疾患概念であり1),欧米でのHCAP(healthcare-associated pneumonia)の概念2)を日本の実情に合わせて変更したものである.NHCAPの定義は,表1に示すような1)長期療養型病床群もしくは介護施設に入所している,2)90日以内に病院を退院した,3)介護を必要とする高齢者,身障者,4)通院にて継続的に血管内治療(透析,抗菌薬,化学療法,免疫抑制薬などによる治療など)を受けている,のいずれかに該当する患者に発症した肺炎と定義される.NHCAPは市中肺炎に比して,概して重症であり死亡率も高い.また薬剤耐性菌の検出される率も増加する.NHCAPの主たる患者は基礎疾患を有する高齢者であり,全身状態が不良であることが多い.そのため,誤嚥はNHCAP患者において非常に大きな要因である.現在,市中病院や診療所が扱う肺炎の相当数がNHCAPに含まれ,社会の高齢化に伴い,今後ますます患者は増加していくことが予想される.NHCAPの診療においては,単に感染症としての肺炎を治療するのみならず,患者の社会的背景も考慮した対応が必要とされる.本稿では,日本呼吸器学会のNHCAPガイドラインに準拠して,NHCAP患者の治療について述べてみたい.

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はじめに

 医療・介護関連肺炎(nursing and healthcare-associated pneumonia;NHCAP)の予防は誤嚥の予防とワクチンによる予防とに大きく分けられる.NHCAPにおける誤嚥性肺炎の占める割合は明確なエビデンスは現時点では十分ではないが,高齢者になればなるほど肺炎全体に占める誤嚥性肺炎の頻度は高くなり,80歳以上になると約80%ほどが誤嚥性肺炎とされ,また入院した市中肺炎における誤嚥性肺炎の頻度も60%以上と報告されている1).NHCAPの多くが高齢者ということを考慮するとNHCAPにおける誤嚥性肺炎の頻度は高いと考えられる.

 一方,NHCAPの定義に相当する集団におけるわが国の原因菌の報告では,院内肺炎でみられる緑膿菌や肺炎桿菌などに加えて,市中肺炎の原因菌で重要である肺炎球菌も市中肺炎とほぼ同じ頻度で認められており(表1)2~4),また肺炎球菌性肺炎は菌血症を伴い重篤になることが多いことから肺炎球菌ワクチンによる予防も重要となる.

 本稿では,2011年8月に日本呼吸器学会より刊行されたNHCAP診療ガイドライン5)における誤嚥性肺炎の予防とワクチンによる肺炎予防について,最近の報告も含めてその概略を述べることとする.

巻頭言

Ⅰ音がちょっとな 木原 康樹
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 たいがいひとは何気なくそうなってゆくものである.運命を決めた瞬間があったと云っても,後の自分が記憶の糸を紡いで都合良く作り上げたフィギュアである場合が大半であろう.しかしごく稀には30年の年月を経て益々鮮やかとなり,こうしてその時を反芻しつつ30年を過ごした自分がすなわち今の自分である,としか云うようのない記憶というものもある.細部に至るまで鮮明に想い出す.「いったいどうしたらこのようになれるのか,これを越えることが果たして自分にはできるのか」,憧れよりむしろ心底から恐怖と畏敬を覚えたその時を想う.

 わたしは近畿地方のT病院で内科系レジデントの2年目を迎えていた.半年間の麻酔科勤務ですっかり呼吸循環制御のダイナミズムに魅了され,循環器診療こそは自分の天職であると信じていた.あちこちの病棟を走り回っては気管内挿管や心肺蘇生を施し,「患者を助けた」と豪語した.多くの循環器疾患患者は,治療介入に対してシャープな反応を示してくれるため,いらちな自分とは性が合った.カテ室に一番乗りし手袋を填めていると,後から来たスタッフはいやいやながらにもカテーテルに触らせてくれた.自分がどんどん進歩していくように思え,おもしろくて仕方がなかった.

連載 呼吸器診療での肺機能検査の必要性とその活用・6

換気応答,呼吸筋 巽 浩一郎
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はじめに

 「換気応答」,「呼吸筋力」に関する臨床検査は,日常臨床で実施している施設は少ない,あるいはほとんどない.しかし,呼吸器疾患患者の病態を理解するためには,「換気応答」「呼吸筋力」の根底にある考えを理解することが必要である.本稿では検査そのものの方法論ではなく,その裏にある病態理解に関する考え方を主に概説する1~8)

 呼吸器疾患患者の病態生理を考える時には,安静時の呼吸機能検査の解釈だけではその病態理解は十分とはいえない.運動時,睡眠時,気道抵抗の上昇が生じた時(たとえば気道感染により喘息病態の悪化が起こった時)に,換気(呼吸)はどのような反応を起こしているのかを理解する必要がある.これが,広義での「換気応答」である.これらはあくまでも安静時の状態を基礎として評価することになるが,呼吸器系に対する負荷が生じた時の換気応答は,個体差・病態により異なると推定される.

 低酸素状態に生体が曝された時の反応を考えると,たとえ健常人であっても,十分に適応(adaptation)する場合と,十分には適応し得ない不適応(maladaptation)の場合が想定される(図1).たとえば,高山での活動を考えると(登山ないしは縦走),低酸素状態に上手く適応しうる場合には運動耐用能が保たれ,適応が十分でない場合には高山病(高地肺水腫を含む)に陥りやすいとも考えられる.これは換気応答の強弱にも影響を受けていると考えられる.20年以上前のデータであるが,われわれがヒマラヤ登山隊の隊員の換気応答(狭義の換気応答)を調べた時,低酸素に対する換気応答が良かった隊員のほうが,高山での活動能力は高かった.

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「臓器の時間」と臓器“クロック”

 筆者は,生命活動とその破綻,疾病発症,そして寿命の決定において,われわれ人間を「多臓器の集合体」として捉えることが重要であると考えている.人生の時間は,われわれの体を構成する様々な臓器において,同じペースで流れているわけではない.それぞれの臓器は本来「固有の時間」を持っている.しかし,個体としての円滑な生命活動の維持のためには,それぞれの「臓器の時間」がある程度同期して,いわば,多臓器連合の“統一時間”を持つ必要がある.これが生物時計の意義であり,その軌軸となるものが,「時計遺伝子」と呼ばれる一連の転写因子群である.

 時計遺伝子の蛋白産物は,大きく三つの群を形成し,それぞれのグループが,お互いの働きを促進あるいは抑制することでフィードバックループを作り,継続性のある周期を紡ぎだしている.

Bedside Teaching

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はじめに

 わが国で喘息治療薬として現在使用されている吸入ステロイド薬(ICS)には,表1に示すように,ベクロメサゾン・ジプロピオネート(BDP)とフルチカゾン・プロピオネート(FP),ブデソニド(BUD),シクレソニド(CIC),モメタゾン(MF)の5種類が存在する.一方,各製剤をその吸入方法から分類すると,基剤に代替フロンガスであるHFA(HFC-134a)を用いたpressurized Meterd-Dose Inhaler(MDI)製剤,自己の吸気力で粉末をエアロゾル化して吸入するDry Powder Inhaler(DPI)製剤,そして吸入用懸濁液をジェットネブライザーでエアロゾル化して吸入する吸入懸濁液(SUS)製剤の3種類が存在する.

 MDI製剤は全てHFAを基剤としているため,フロンガスのようにオゾン層の破壊はないが,地球の温暖化に対しては二酸化炭素の1,300倍高く,今後さらに新しい基剤の開発が期待される.長所として,スペーサーを用いれば乳幼児や高齢者でも吸入できること,そしてエアロゾルの粒子径が小さいため末梢気道に到達する可能性も報告1)されている.また,噴射圧の差が吸入効率に影響を与えることも報告されており2),臨床での薬剤選択時の一つの指標を提供する.一方,DPI製剤の長所は自己の吸気力のみで微細粉末をエアロゾル化するため,余分なエネルギーを必要とせず,環境破壊を誘発しないことであるが,乳幼児や高齢の患者が有効に使用できない場合もあることが欠点である.また,SUS製剤は使用機器としてジェットネブライザーを購入する必要はあるが,環境破壊は全くなく,乳幼児や高齢者にも適応できることが長所である3).このようにそれぞれの製剤には,それぞれの長所と短所があり,患者の状態に応じて使い分けることが必要である.

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はじめに

 アルドステロン症はアルドステロンの過剰分泌によって特徴付けられる一連の病態であり,そのほとんどは副腎でのアルドステロン過剰分泌に起因する原発性アルドステロン症(primary aldosteronism;PA)である.副腎外臓器からのアルドステロン過剰分泌に伴う異所性アルドステロン症の報告もあるが,その頻度はきわめて低い.本稿ではアルドステロン症の大部分を占めるPAの診断,治療について解説する.

Current Opinion

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間質性肺炎の急性増悪に関する現在までの概説

 特発性肺線維症(IPF)は,慢性・進行性に高度の線維化,蜂巣肺の形成を来す予後不良の疾患である.この経過中,既存肺に加えて両肺野に新たな浸潤影が出現し,重篤な呼吸不全を呈する病態が「急性増悪」である.本邦では1980年代から当時の厚生省研究班において認識されており,1993年にKondohらによって3例の報告がなされている1).一方で,欧米では自然経過ないし感染の合併と考え,その概念を疑問視する傾向にあった.ただし,最近の臨床試験の結果を踏まえ,その重要性が徐々に注目され始め,2002年ATS/ERS consensus classificationに初めて「acute exacerbation」という言葉が記載され,2007年に米国のIPF Clinical Research Network(IPF-net)により急性増悪のperspectiveが作成された2).また,昨年発表されたATS/ERS/JRS/ALATのIPFガイドラインでも記載され3),臨床治験でも急性増悪が治療評価指標として含まれることが多くなっており,欧米でも十分に認識されるようになったといえよう.

 診断基準として,本邦では2004年に谷口らの「びまん性肺疾患調査研究班」報告書に基づき定義され4),2011年3月に発刊された「特発性間質性肺炎診断と治療の手引き 改訂第2版」にも掲載されている(表1)5)

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胎児不整脈の診断から治療まで

 [1] はじめに

 胎児不整脈は妊婦健診での胎児超音波検査,胎児心拍数モニター施行時に発見されることが多い.胎児不整脈は,期外収縮,胎児頻脈,胎児徐脈に大別される.発見した時,1)胎児は元気であるのか,2)緊急に診断,治療する必要があるのか,3)高次施設へ搬送する必要があるのかを判断する.そのためには,胎児不整脈の種類と頻度,それぞれの基本的な病態の基礎知識と胎児健康度の評価法を頭の中で整理しておくことが大切である.本稿では,まず,頻度,診断方法,病態を解説した後,症例を挙げ治療方針を述べる.

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要旨 患者は肺野病変がなく,胸水細胞診にて腺癌細胞が確認された65歳,男性.化学療法(paclitaxel+carboplatin)を施行中,右胸水多量貯留にて緊急入院となった.胸水ドレナージ後のCTで右肺虚脱,縦隔胸膜を含む広範囲な臓側胸膜肥厚を認めた.その後,審査胸腔鏡検査を施行し,壁側胸膜には白色~ピンク色の不整な結節状病変を多数認めた.病理学的に腺癌細胞を認め,免疫組織化学的染色では,CEA(+),thyroid transcription factor-1(TTF-1)(+),calretinin(-),D2-40(-)であり,悪性胸膜中皮腫は否定的であった.臨床経過を併せ考え,偽中皮腫性肺癌(pseudomesotheliomatous carcinoma of the lung;PMCL)と診断した.PMCLは稀な末梢型肺癌の一型であるため,文献的報告を加えて報告する.

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要旨 患者は42歳,男性.26歳時にうっ血性心不全で入院し,心筋生検を含む除外診断で拡張型心筋症と診断された.β遮断薬を含む至適薬物治療および心臓再同期療法が行われたが,心不全入院を繰り返し死亡した.約16年にわたり拡張型心筋症として経過観察されたが,剖検にて著明な炎症細胞浸潤を認め,初めて慢性心筋炎と判明した.本症例は,左室駆出率や左室拡張末期径は変化せず,左室収縮障害の進行はなく経過した.一方,左房拡大と左室流入血流速波形は経時的に悪化し,左室拡張障害が進行したことが心不全イベントの増加につながった.収縮障害でなく拡張障害が進行する慢性心筋炎病像があることから,拡張障害が進行する拡張型心筋症では慢性心筋炎の存在を検討する必要がある.

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要旨 患者は81歳,女性.2011年5月中旬より呼吸苦が出現し,呼吸困難に左背部痛が加わったため5月18日当院へ救急搬送・入院となった.胸部CT検査で左下肺に巨大腫瘍を認め,左上肺に多量の胸水貯留を認めた.胸水細胞診で悪性所見を認めず,生検でも確定診断には至らなかった.持続胸腔ドレナージを施行していたところ,呼吸状態が悪化し,気管内挿管・人工呼吸管理となった.入院第28日,開胸手術を施行したところ,胸膜に固着する黄白色調の腫瘍を認め,可能な限り腫瘍を切除した.病理組織検査で,細胞異型を伴った紡錘状細胞の増生を認め,desmoplastic malignant pleural mesothelioma(DMM)と診断された.

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欧文目次

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日     時 平成24年7月27日(金)10:00~17:00

場     所 千里ライフサイエンスセンタービル5Fライフホール

(地下鉄御堂筋線千里中央駅 北口すぐ)

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趣     旨 近年の生命科学分野において研究者間の交流,ネットワーク,および共同研究が急速な発展に寄与しており,これらの交流は革新的な発見から臨床応用まで少なからぬ貢献ができると考え,アジア・オセアニア地域における共同研究に対する助成を行います.

助成研究テーマ 生命科学分野におけるアジア・オセアニア諸国との交流による学際的研究 特に老年医学,再生医学,感染症,疫学,医療機器,漢方,その他.

次号予告

投稿規定

あとがき 巽 浩一郎
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 日本人死因の第四位は肺炎である.死因の決定は臨床医によりその判断は異なっている.基礎病態を死因とするか,最終的に肺炎を併発した場合には肺炎を死因とするのかは,臨床医に任されている.日本はすでに高齢化社会に突入しており,本特集号で取り上げたNHCAP(医療・介護関連肺炎:nursing and healthcare-associated pneumonia)の疾患概念は極めて重要である.NHCAPにおいては,その治療のみならず,予防が極めて重要である.さらには生命医学倫理(自律尊重,無危害,恩恵,正義)に配慮した診療が求められる.この考えは高齢者肺炎のみならず,「循環器病の診断と治療に関するガイドライン2011」において「循環器疾患における末期医療に関する提言」が発行され,各分野への広がりをみせている.

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基本情報

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呼吸と循環
60巻6号 (2012年6月)
電子版ISSN:1882-1200 印刷版ISSN:0452-3458 医学書院

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