臨床外科 74巻1号 (2019年1月)

特集 当直医必携!「右下腹部痛」を極める

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 日常臨床において右下腹部痛を訴える患者は多く,まず第1に想起される原因疾患が虫垂炎であるため,外科医が診療する頻度が極めて高いのが現状である.しかし,実際には,単なる便秘に始まって,婦人科疾患,腸炎,炎症性腸疾患,進行した盲腸癌,虫垂癌,悪性リンパ腫に至るまで,原因疾患は多彩である.対応を誤ると重大な結果を招く疾患も多く含まれている.そこで,本特集では右下腹部痛に焦点をしぼり,鑑別診断から保存的治療,外科治療にわたる最新の情報を網羅し,当直室,外来,病棟,そして手術室でも大いに役に立つ指針となるよう企画した.

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【ポイント】

◆右下腹部には,消化器系,尿路系および生殖器系臓器と血管が立体的に存在し,その解剖の熟知が肝要である.

◆回腸末端部は胆汁酸やビタミンB12の吸収を行うため,その切除により下痢や巨赤芽球性貧血を生じる可能性がある.

◆回腸末端部は,未熟な免疫担当細胞を腸内細菌等により感作・成熟させ,全身に循環させる起点となる免疫臓器である.

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【ポイント】

◆右下腹部痛の診断では緊急を要する状態か否かを常に念頭において診断を進める.

◆女性においては産婦人科疾患に留意して問診,診察,検査を進める.

◆小児においては典型的な症状がでないことがあることに注意する.

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【ポイント】

◆正確な画像診断に至るためには入念な病歴聴取と正確な身体所見をとることが重要である.

◆右下腹部痛をきたす疾患は多岐にわたるため,先入観をもたず画像診断を行うべきである.

◆術前の画像診断と手術所見との比較を常に行い,フィードバックを積み重ねていくことが大切である.

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【ポイント】

◆回盲部に病変をきたす疾患は感染性疾患,炎症性疾患,腫瘍性疾患に大別される.

◆典型的な内視鏡所見を理解したうえで,病歴や身体所見,その他の検査所見なども含め総合的に診断することが必要である.

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【ポイント】

◆急性虫垂炎に対する治療法は,従来緊急手術が一般的であったが,近年は保存治療も主流となってきている.

◆保存治療後に手術をするinterval surgeryも注目されてきている.

◆interval surgeryは正常に近い状態で手術を行えるため,合併症が少ない利点がある.

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【ポイント】

◆術前検査から腹腔内の炎症の程度を把握し,適切な皮膚切開を選択する.

◆虫垂炎に対する手術は,虫垂切除術から回盲部切除術まで多岐にわたる.

◆腹腔鏡下虫垂切除術から開腹移行する際には,広い術野を確保できる皮膚切開を選択する.

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【ポイント】

◆虫垂炎に対する腹腔鏡下手術は広い視野下での正確な診断,処置が可能である.

◆ループ式結紮器による虫垂根部結紮では術者が必ず両手で行う.

◆腹腔鏡,開腹の利点,欠点を十分に患者に説明できること,腹腔鏡下手技・器具への精通は必須である.

*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2022年1月末まで)。

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【ポイント】

◆大腸憩室炎に対しては,ガイドラインを参考に,症例ごとに最適な治療方針を決定していくことが大切である.

◆成人でもMeckel憩室炎により腹痛,出血,穿孔などが起こる可能性があり,右下腹部痛を引き起こす鑑別疾患として念頭に置く必要がある.

◆虫垂憩室炎は比較的稀な疾患であるが,ほとんどが仮性憩室であり,穿孔率が高いので注意が必要である.

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【ポイント】

◆非特異的に右下腹部痛を訴えることも稀ではなく,中毒性巨大結腸症の合併に特に注意すべきである.

◆炎症性腸疾患の手術では,腸管のびまん性炎症,著明な浮腫があり腸管が脆弱であることが特徴である.

◆クローン病では,処理をする腸間膜の著明な肥厚を伴っている場合が多く腸間膜処理に難渋する場合がある.

*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2022年1月末まで)。

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【ポイント】

◆虫垂炎を疑って手術して虫垂腫瘍が偶然発見されることもあるので,切除標本の病理学的検索は重要である.

◆虫垂癌と診断されたら,TNM分類に従ってステージングを行い,定期的なフォローアップを行う必要がある.

◆粘液囊腫の場合,術中に穿孔させないよう手術することに注意を払う.

*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2022年1月末まで)。

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【ポイント】

◆腹痛を伴う右側結腸癌は進行癌であることが多く,早急な診断と適切な治療が必要である.

◆進行結腸癌に対する腹腔鏡手術は,施設のレベルに合わせて適応基準を明確にしておく必要がある.

*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2022年1月末まで)。

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【ポイント】

◆小腸悪性リンパ腫は化学療法中の穿孔例が多く,その場合の致死率は高い.

◆治癒切除を望めない進行例でも化学療法導入前の原発巣切除による予後上乗せ効果がある.

◆治療にあたっては組織型や全身状態などを考慮し,血液内科と密に連携する.

一般外科領域外の鑑別すべき疾患と当直対応

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【ポイント】

◆痛みの性状のみでなく随伴症状に注目して診察を行う.

◆何らかの緊急処置が望ましい疾患の可能性を念頭におく.

◆便秘による腹痛と安易に診断しない.

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【ポイント】

◆右下腹部痛をきたす泌尿器科疾患のなかでも救急対応を要する疾患を挙げて,その対応をまとめた.

◆比較的頻度の高い尿管結石においては,まず画像診断と鎮痛がなされるべき対応である.

◆精巣捻転症においては,疑った際にはためらうことなく手術を選択すべきである.

◆尿路感染症については感染臓器の診断と抗菌薬加療が必要な対応である.

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【ポイント】

◆女性の下腹部痛・腫瘤感に対する診断・治療は,外科・産婦人科・泌尿器科など複数の診療科に関係することから,鑑別診断に苦慮することが多い.

◆救急診療(ER)においては,①出血性か,②炎症性か,③妊娠との関係は,④腫瘍性か,などを最初に判断し,さらに小児・思春期の女子生徒の場合は,⑤先天性Müller管形成障害・OHVIRA症候群も念頭に置くことが大切である.

◆上記③・⑤の鑑別をすることなく,安易に腹部X線撮影やCT検査を先行することは避けたい.

◆緊急性のある場合は,同時に産婦人科診療コンサルトを考慮していただけると有難い.

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【ポイント】

◆診断する際には,本稿8項目(急性虫垂炎,急性腸炎,腸閉塞,腸重積,鼠径ヘルニア嵌頓,胆道拡張症,腫瘍,外傷)を参考にしつつ,小児科医,産婦人科医,泌尿器科医と検討してほしい.

◆画像診断では,造影CTだけではなく,超音波検査を積極的に併用するとよい.

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はじめに

 新専門医制度は,地域医療への影響が懸念され,当初の予定より開始が1年延期となり,2018年4月よりスタートした.この新専門医制度は,2013年4月に厚生労働省内「専門医の在り方に関する検討会」の答申が公表された後,2014年5月に新たな第三者機関である「一般社団法人日本専門医機構」が発足し,制度改革が急速に進められた.日本外科学会は,機構認定専門医が①公的な資格となる,②診療報酬上の加算・インセンティブの獲得に必要となる可能性などから,外科専門医が不利益を被ることがないよう配慮しつつ,新専門医制度に参画してきた.本稿では,外科新専門医制度の意義と今後の展望について述べる.

急性腹症・腹部外傷に強くなる・10

十二指腸損傷,膵損傷 桂 守弘
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十二指腸損傷

 私が医師になって初めて入った手術は外傷手術でした.当時のチーフレジデントが指導医とともに外傷性膵十二指腸損傷の手術を行っており,その治療戦略や周術期管理などを見て,外傷診療の奥深さに驚いたのを鮮明に覚えています.気づけば自分も指導医として当直していますが,研修医を含めたチーム力が重症患者の救命には不可欠なことを痛感しています.「先生,救急室にレベル1外傷が来ます!」と早速研修医から電話です.

病院めぐり

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 当院は神奈川県南東部の三浦半島に位置する横須賀市にあり,病床数417床,24診療科,3次救急の救命救急センター,地域周産期母子医療センター,消化器病センター,心臓脳血管センター,高精度放射線治療センター,血液浄化室などを併設する地域中核病院です.2002年に国立横須賀病院から市に移転され,横須賀市立うわまち病院として現在に至っています.

 当院のある横須賀市は人口40万人の地域中核都市であり,東は東京湾,西は相模湾に面し,横浜やマグロで有名な三崎港を有する三浦市,御用邸のある葉山町,マリンスポーツの盛んな逗子市と隣接し,歴史と観光の鎌倉も非常に近い所にあります.江戸時代から国防の拠点とされ,1853年に黒船に乗ったペリーが来航した浦賀も市内にあり,幕末から明治維新,第2次世界大戦を通して国内の軍事情勢とともにあゆみ,戦後は現在に至るまでアメリカ海軍の駐留や自衛隊の重要施設が置かれています.

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大腸癌治療におけるRPS

 大腸癌に対する腹腔鏡手術数は現在も年々増加しており,National Clinical databaseの解析によると2016年は低位前方切除術の58.3%が腹腔鏡手術により実施されていた1).興味深いことに同年の右半結腸切除術における腹腔鏡手術割合42.1%を上回っていた.この事実は,深くて狭い骨盤深部においてこそ,腹腔鏡の拡大視効果が発揮され,細い鉗子の到達性の恩恵が生かされることを,多くの外科医が実感していることが大きな要因だと考えられる.

 腹腔鏡手術が普及する過程で,さらなる低侵襲性を追求してreduced port surgery(RPS)も発展してきた.RPSには,単孔式腹腔鏡手術(single-site laparoscopic surgery:SLS)や,needlescopic surgeryが含まれ,SLSはポートの数を少なくすることで,needlescopic surgeryは各ポート創を小さくすることで,創部を縮小する目的を達成する.

*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2022年1月末まで)。

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要旨

症例は50歳,男性.47歳時に胃癌に対して胃全摘,膵脾合併切除,左副腎切除,下部食道切除を施行した.病理検査結果はadenocarcinoma, tub2, T3N1M0, stage ⅡBであった.術後補助化学療法としてS-1の内服を開始したが交通外傷のため4コースで中断した.術後2年経過時の血液検査でCEA 6.0 ng/mLと上昇を認めた.CT検査では左肺尖部に8 mm大の結節影を認め,PET-CT検査では同部位に集積を認め,胃癌肺転移と診断した.化学療法としてS-1+CDDPを8コース施行した.RECISTによる効果判定でstable disease(SD)であった.ほかに遠隔転移を認めず,左肺上区域切除術を施行した.切除標本は病理組織学的に胃癌の組織像と類似し,胃癌肺転移と診断した.肺切除術後5年3か月経過した現在も無再発生存中である.

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要旨

症例は68歳,男性.腹部膨満が主訴.既往歴として,10歳時に虫垂炎に対して虫垂切除術を受けていた.腹部エコーにて囊胞内にガーゼを疑わせる構造物を認め,MRIにて内部に折り畳み構造を示す囊胞性病変を指摘された.術前の画像診断よりガーゼオーマと診断し,腹腔鏡を用いて手術を行った.腫瘤は回盲部と一塊になっていたが後腹膜とは剝離可能であり,合併切除を行った.被膜で覆われた腫瘤の内部には黄濁した液体の中に折りたたまれたガーゼが存在していた.

 本症例は前回の手術より58年間ほぼ無症状で経過して発見されたガーゼオーマで,術前診断には画像診断が有用であり,腹腔鏡を用いて低侵襲に摘出することが可能であった.

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要旨

症例は79歳,男性.貧血の精査で施行した腹部CTで下腹腔内に47×38×33 mmの腫瘤,その上方に接して径26 mmの腫瘤を指摘された.腹部MRIも施行し,小腸間膜腫瘍の診断で手術を施行した.腫瘍は回腸末端から約30 cm口側の小腸間膜に存在し,47×38×33 mm大の腫瘤と,その中枢側に接して径26 mm大の腫瘤をダルマ状に認めた.摘出標本の病理診断は回腸原発神経内分泌腫瘍のリンパ節転移であった.回腸に神経内分泌腫瘍を6個認めた.小腸神経内分泌腫瘍は術前診断率がきわめて低く,リンパ節転移の頻度が高く,稀に巨大なリンパ節転移を認める場合もある.小腸間膜腫瘍を鑑別する際には,小腸神経内分泌腫瘍のリンパ節転移も念頭に置く必要があると思われた.

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要旨

症例は86歳,男性.誤嚥性肺炎を繰り返すため,経皮内視鏡的胃瘻造設(PEG)目的に当科へ紹介された.造設後は問題なく経腸栄養を開始した.しかし,術後5日目に顔色不良となり,血液検査にて炎症反応の上昇を認め,CT検査では胃壁内気腫および門脈ガス像を認めた.PEG関連の胃気腫症・門脈ガス血症と診断したが,腹膜炎所見はなく,広域抗菌薬による保存的加療を行った.炎症反応は改善し,術後13日目に胃壁内気腫および門脈ガスは消失,術後21日目より経腸栄養を再開し,再燃なく経過している.PEGを契機に胃気腫症・門脈ガス血症を発症することがあることを念頭に置き,造設後も慎重に経過をみる必要があると考えられた.

昨日の患者

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 病室では患者家族が,さまざまな人間模様を繰り広げる.そして外来において,その後の人間模様の顛末を患者家族からうかがうことがある.

 Bさんは70歳代後半の胃癌術後患者で,多発性肝転移をきたして再入院した.娘さんとその孫娘はしばしば病室を訪ね,Bさんの世話をかいがいしくこなした.そして孫娘は,「家業が果物屋のため,仕事で忙しい両親に代わりおばあちゃんが育ててくれました.私はおばあちゃん子だから,恩返しをしなくちゃ」と,祖母の手を握りながら感謝の言葉を語った.

1200字通信・126

温故知新—伝えること 板野 聡
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 「教えることは学ぶこと」と言われますが,講演会や職員さんたちへの勉強会は勿論,個々の先生方への指導ということにもなれば,その内容に間違があってはならず,よく知っていることや慣れたことでも確認をし,資料を改めて揃えることになります.

 併せて,そうした行程の中で,己がここまで辿り着いた経過を見直す良い機会にもなっています.

ひとやすみ・172

仕事始めの儀式 中川 国利
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 人は何か事を始める際,各自の流儀で気持ちを切り替えて臨む.私が病院勤務医時代は,医局での白衣,また手術室での術衣に着替えながら,気持ちを切り替えた.そして気合を入れ直して次の仕事に向かったものである.

 病院に着いたら,まずは医局更衣室でカジュアルの服装から白色の上下服に着替え,さらに白衣を羽織り,白い靴を履いた.そして白衣に汚れがないことを確認し,胸に名札を着けた.なお衣服を着替える際には今日一日の予定を頭の中で再度確認し,「今日も頑張るぞ」と自分に気合を入れた.そしてハイテンションの状態で,病棟や外来に向かった.

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 手術にかかわる外科系若手医師にとっての最大の関心事は,毎日訪れる手術を安全に乗り越え,執刀件数を増やすことではないかと思います.私自身ももちろん同様の思いで20年近く手術技量を磨くべく邁進してきたつもりです.ところが最近になって「自分の行っている手術が本当に患者さんの恩恵につながっているのだろうか?」とふと考えることがあります.このような“壁”にぶつかる外科医は少なくなく,その場合,カルテ記載を調べ自分の行ってきた手術成績を検討する,いわゆる“後ろ向き研究”を行い,満足(安堵)しているのではないでしょうか.私を含め手術技量の向上に注力し,臨床研究について系統的に学ぶ機会がなかった外科系医師にとっては,それしか方法がないといっても過言ではないと思います.

 本書『外科系医師のための手術に役立つ臨床研究』は,臨床研究とは何か,Research Question(RQ)の整理の仕方,研究デザインの構築などといった臨床研究の基本的な考え方から,バイアス,交絡因子のコントロールの方法,またわれわれが絶対的な指標と信じているp値,多変量解析に潜むわななどについて非常にわかりやすく,系統的に解説されています.特に本書第4章に記載されている論文作成の方法は秀逸で,初めて原著論文を書く若手医師のみならず,いままで何本も論文作成を行ってきた医師にとっても目からうろこの内容であり,臨床研究に興味がない方にとっても必見の価値があると確信します.また最後には昨今話題になることが多い研究不正についても言及されており,著者である本多通孝先生の臨床試験に対する熱い思いを感じられる内容です.

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目次

原稿募集 「臨床外科」交見室

バックナンバーのご案内

次号予告

あとがき 橋口 陽二郎
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 炎症性腸疾患の増加が叫ばれて久しいですが,いまだにその勢いは衰えず,もはやあまり稀な疾患ではなくなってきたような気がします.私が研修医の頃は,炎症性腸疾患はまだ稀な疾患であり,とくにCrohn病は希少性の高い,治療法の確立していない疾患でした.

 大学での初期研修を終えて地方の病院で研鑽を積み始めた頃(30年前),1人の30代前半のCrohn病患者に出会いました.その頃は,腸管切除量を最小限にするという現在では常識のことがようやく確立しつつある頃でした.13歳で発症し,複雑な経過を経てすでに胃切除,結腸亜全摘術を受け,回腸S状結腸吻合部と腹壁の間に瘻孔が形成され低栄養状態となっていました.治療に難渋したあげく,東京のT先生にお願いすることになり,転院となりました.まもなくT先生から初発時からの詳細なデータをできるだけ集めて送ってほしいとの連絡があり,前医にもお願いして苦労して集めて送ったのを覚えています.

基本情報

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臨床外科
74巻1号 (2019年1月)
電子版ISSN:1882-1278 印刷版ISSN:0386-9857 医学書院

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