臨床外科 72巻10号 (2017年10月)

特集 Conversion Surgery—進行消化器がんのトータル治療戦略

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 近年の診断機器の進歩と検診システムの充実により,がんの早期発見・治療が可能となる一方,進行した状態で発見されるがんは依然として多数を占める.これら進行・再発がんに対し,化学療法,分子標的治療,放射線治療,さらには免疫治療などによる集学的治療が展開され,手術療法においてもneoadjuvant therapyや術後補助療法などを組み込んだ集学的治療により,その予後は改善してきている.最近では,当初切除不能と診断された症例に対し化学療法,分子標的治療,放射線治療を施行した結果,外科的切除が可能となるケースもみられるようになり,実際に多くの施設でこのようなconversion surgeryが施行され,治癒が得られる症例も存在する.

 本特集では,conversion surgeryが施行可能であるような症例に対して,多診療科で連携をとりつつ,外科医としてどのような戦略で臨むのか,具体的に述べていただいた.本特集が,高度進行がん症例における治療成績とQOLの向上に貢献することを切望する.

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【ポイント】

◆高度進行消化器癌では,診断時点で根治切除不能と判断されることが多く,初回治療として非手術的治療法が選択されることも多い.

◆治療戦略立案においては,多職種の医療スタッフが高い専門性を活かして情報を共有して互いに連携・補完し合い,最善の医療を提供することが目的となる.

◆多職種連携のチーム医療では,外科医,内科医,放射線科医,病理医,看護師,薬剤師,栄養士などが議論を尽くす必要がある.治療前の正確な画像診断,集学的治療における化学療法のレジメンや放射線療法の併用の判断が必要となる.

◆外科医は,集学的治療の全経過を通じて外科的介入の機会を逃さず,積極的に患者の利益を最大化することに努める必要がある.本稿では,非治癒切除・姑息手術(バイパスなど),減量手術などについて外科医の役割を述べる.

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【ポイント】

◆抗癌剤治療は,癌細胞の耐性獲得や患者の有害事象のため永続的な投与は困難であり,外科的切除を行うことが予後の延長につながる可能性がある.

◆conversion therapyとは,技術的にも腫瘍学的にも根治切除ができなかったものが,抗癌剤治療が奏効したことにより根治切除をめざして行う治療戦略であり,診断時から切除が可能であるが予後の延長をめざして行うneoadjyuvant chemotherapy(NAC)とは異なる概念である.

◆conversion therapyを行うタイミングは,抗癌剤治療が奏効しているうちに行うことが望ましいと推察される.

◆conversion therapyの意義を検証するには,そのまま化学療法を続けるか切除するかの比較試験が必要である.

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【ポイント】

◆conversion surgeryは,根治不能な病態に根治可能性を見出す大変魅力的な治療方法である.しかし,症例が「根治不能に近い病態」であることを念頭において,慎重に判断し説明をする必要がある.

◆conversion surgeryへと導いてくれるinduction therapyを行ううえで,治療強度を落とさないために,有害事象のマネージメントは重要であり,同時に,周術期合併症を増加させないために,治療の終了時期や休薬のタイミングを適切に判断する必要がある.

◆患者の治療方針を決定する際には,内科,外科,病理医,放射線診断医など,領域横断的なディスカッションを行う必要がある.

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【ポイント】

◆食道癌cT4症例におけるCRTから切除へのconversion therapyにおいては,組織学的効果判定およびR0切除の可否予測が不可欠である.今回,高精度の形態学的・質的効果判定法として,造影MD-CT画像再構築による組織評価を開発,応用した.

◆上記方法でのdown staging判定率は,37.9%であり,切除全例にR0判定を得た.

◆CRTからのconversion therapy(切除)において長期の良好な予後を得るためには,40 Gy時点でのdown staging判定と切除が必要と考えられた.

食道胃接合部癌 山下 裕玄 , 瀬戸 泰之
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【ポイント】

◆食道胃接合部癌の再発形式として最も多いのが,組織型にかかわらず血行性再発,特に肝再発であり,胃癌とは異なり腹膜再発が少ない.

◆再発形式の違いから,胃癌と異なる治療戦略を今後構築していってもよいのではないか.

◆肝に限局した再発であれば,肝切除を含めた集学的治療を検討する価値があると考える.

胃癌 小寺 泰弘
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【ポイント】

◆conversion surgeryとは,化学療法前には切除不能と判断されたStage Ⅳ胃癌に対し,化学療法によりR0切除が可能になったと判断された場合に行う胃切除術である.

◆術前補助化学療法後の手術とはコンセプトが異なり,CRとなった転移巣の切除は必ずしも必須とされない.

◆現時点でレベルの高いエビデンスはないため,その適応は多職種のカンファレンスで慎重に決めるべきである.

大腸癌 永田 洋士 , 野澤 宏彰 , 渡邉 聡明
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【ポイント】

◆conversion chemotherapyには殺細胞薬と分子標的薬が併用されるが,至適レジメンは定まっていない.

◆conversion chemotherapyによる周術期の肝機能障害に注意を要する.

◆conversion therapyの効果判定や切除のタイミングについては,複数科での合同カンファレンスが望ましい.

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【ポイント】

◆切除不能肝細胞癌の治療としてHAIC,TACE,ソラフェニブなどが挙げられる.これら治療が奏効しコンバージョン手術が可能となれば,より高い治療効果が期待される.

◆現状では,多発病変に対してはTACE,高度脈管腫瘍栓に対してはHAIC,肝外病変症例に対してはソラフェニブが試みられることが多い.これらを統合して用いる集学的治療も試みられている.

◆今後,新規分子標的治療薬の開発や術後補助化学療法が確立することで,より治療効果の高い集学的治療ストラテジーが可能となるかもしれない.

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【ポイント】

◆推奨レジメンと至適期間:FOLFOXIRI療法を用いて,できるだけ早期(6コース以内)に効果判定し,conversionの可能性を探る.

◆切除可能とする判断根拠:ESMO consensus guideline 2016では,腫瘍学・手術手技の両面から切除可能な基準を設けるべきとされているが,確固たるコンセンスはない.

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【ポイント】

◆初診時に切除不能と判断された症例を切除可能に変換(conversion)できれば,胆道癌全体の治療成績の向上につながる可能性がある.

◆切除不能胆道癌に対するファーストラインの化学療法はゲムシタビン+シスプラチン併用療法(GC療法)であるが,化学療法のみでの長期生存は望めない.

◆conversion surgery後の長期生存例が存在することから,化学療法を施行しながら切除の可能性を常に検討する姿勢が必要である.

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【ポイント】

◆膵癌は切除可能,切除可能境界,切除不能の3つのカテゴリーに分類されるが,診断時に切除不能と診断される症例も多い.

◆近年の化学療法の進歩により,当初切除不能と診断された膵癌でも化学療法後に切除可能となる(conversion surgery)症例があり,良好な成績が示されている.

◆膵癌に対するconversion surgeryのevidenceは今後蓄積していく必要がある.

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【ポイント】

◆進行GIST(gastrointestinal stromal tumor)においてconversion surgeryの報告は少ない.転移性GISTにおける治癒切除不能因子がイマチニブで消失することが少ないこと,腫瘍のサイズダウンが得にくいことなどがその理由として挙げられる.

◆局所進行GISTに対するイマチニブの術前補助療法に関する有効性に関してはいくつかのエビデンスがあるが,いまだ臨床試験レベルの治療である.イマチニブが治療効果を発揮すれば,血流低下,腫瘍縮小,切除率の向上,さらに縮小手術や臓器(機能)温存が期待されるが,その有効性と安全性に関しては,さらなるエビデンスを積み重ねる必要がある.

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【ポイント】

◆消化器NETに対するconversion surgeryの長期成績について,高いレベルのエビデンスはない.

◆現在のところ本邦ではNETに対する縮小効果の高い治療法がないことから,conversionに至る症例は多くないが,conversion surgeryに至った症例は根治切除例と同等の成績が報告されている.

◆非切除因子に着目して治療を進め,非切除因子が消失した段階に至ったタイミングで切除を考慮する必要がある.

病院めぐり

岡波総合病院外科 大澤 亨
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 当院のある伊賀市は三重県の北西部に位置し,奈良県・京都府・滋賀県と接しています.寒暖差の激しい気候からは美味しい日本酒が作られ,また「伊賀牛」は松阪牛ほどの知名度はないものの赤身の味が素晴らしく,他県には滅多に出回らない隠れた逸品であります.地域の歴史は古く,「伊賀忍者の里」や「松尾芭蕉生誕の地」,「徳川家康の伊賀越え」「鍵屋の辻の決闘」としても有名です.

 当院の歴史もまた古く,明治31年4月に伊賀郡比自岐村岡波地区の猪木医院が病院組織に変更され,その後,大正11年2月に上野市(現・伊賀市)桑町に移転し岡波病院が創業しました.総合病院に名称を変更したのは昭和55年で,伊賀の中核病院として伊賀・名張と京都・奈良の一部を医療圏とし,人口約20万人の地域住民の健康を守っています.また,地域の住民からは「おかなみさん」と呼ばれるほど地域の病院として浸透しています.3つの介護老人保健施設を併設し,平成27年8月には日本医療機能評価機構認定3rdG:Ver 1.1を取得しました.

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超音波内視鏡ガイド下インターベンションとは

 コンベックス型の超音波内視鏡を用いて,超音波内視鏡ガイド下に目的とする管腔・液体貯留腔・臓器にアプローチする手技である.アプローチ後にはドレナージチューブの留置などの治療手技を行う.管腔や液体貯留腔にアプローチする手技では,主にはドレナージであるが,ランデブー手技,結石治療,necrosectomy,狭窄拡張などの治療手技があり,経皮経肝胆道ドレナージ(PTBD)と同様に瘻孔形成後に治療を行う場合もある.実質臓器へのアプローチでは,エタノール,ラジオ波,マイクロ波などによる腫瘍のablationなどが試みられているが,本邦での報告はまだ少ない.injection therapyによる治療では,囊胞性腫瘍ではエタノールやパクリタキセルなどによる腫瘍のablation,神経叢・神経節ブロックでは薬液注入,本邦では悪性腹水に対する樹状細胞の注入療法などが試みられている.侵襲的な検査という意味では,穿刺針を通して種々のミニチュアデバイスを挿入して検査を行う,through the needle examinationが行われるようになっている.針を刺すという行為を通して種々の臓器にアプローチし,様々な検査・治療手技を行うことが可能になり,そのバリエーションは増加しつつある.本稿では,それぞれの手技の現状について解説する.

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はじめに

 わが国における外科系医療の現状を把握するため,日本外科学会,日本消化器外科学会をはじめとして専門医制度をもつ10の外科系諸学会が協力して「一般社団法人National Clinical Database」(以下,NCD)を2010年に立ち上げて早6年が過ぎた.専門医制度と連動した手術症例の入力は2011年に開始され,初年度は1,172,579例が登録された.わが国で一般外科医が行っている手術の95%以上をカバーするとされ,2015年の登録数は1,717,186例であった.2015年までの5年間で700万件を越える手術情報が集積されており,巨大なデータベースが構築されている.登録施設も増え続け,2017年5月時点で4,967施設が参加している.忙しい日常診療の合間に,NCDから認証を受けた外科医やデータマネージャーにより,インターネットを介して中央のデータサーバーにデータ登録が行われる.NCDデータの品質を保ち,精度の高い情報を発信し続けるため,日本消化器外科学会ではデータベース委員会を設置し,フィードバック機能やAnnual Reportの公開などに取り組んでいる.本稿では,NCDデータのQuality Control(品質管理)の重要性を解説し,現在の取り組みを紹介する.

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要旨

症例は27歳,女性.両下肢の浮腫を主訴に行った腹部超音波検査で約5 cmの下大静脈腫瘍を認めた.腫瘍は肝部下大静脈をほぼ完全閉塞しており,体外循環下に腫瘍摘出術を施行した.病理所見では,紡錘形細胞が錯綜しており,desmin,α-SMA染色が陽性であり,下大静脈原発平滑筋肉腫の診断であった.早期で発見された場合は,本症例のように下大静脈を再建せずに腫瘍を摘出することがある.

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要旨

症例は81歳の男性.3枝病変の心筋梗塞に対する冠動脈バイパス術を施行されていた.心機能検査では左室機能は保たれており,下部胆管癌に対して,バイパスとして使用されている右胃大網動脈を温存した亜全胃温存膵頭十二指腸切除術を行った.本邦において,右胃大網動脈を用いた冠動脈バイパス術後の膵頭十二指腸切除の報告は比較的少ない.胃十二指腸動脈から右胃大網動脈根部付近のリンパ節郭清が甘くならないように注意すること,仮性動脈瘤発生時に右胃大網動脈を塞栓せざるを得ない場合を想定して十分な評価を行っておくことが重要であると思われた.

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要旨

症例は47歳,男性.4歳時にPeutz-Jeghers症候群と診断され,18歳までに2回の内視鏡的ポリープ切除術と2回の開腹手術歴がある.腹痛と嘔吐で来院し,CTで過誤腫性ポリープによる十二指腸空腸重積と診断した.炎症所見の上昇と貧血の進行,腹膜刺激症状を認め,出血や穿孔の可能性があると判断して緊急手術を行った.重積腸管の一部は虚血を伴って穿孔しており,ポリープを含む十二指腸空腸部分切除術を施行した.本症例のようなポリープ関連合併症を予防するためには,定期的なサーベイランスを行い,早期治療を行うことが必要と思われた.

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要旨

腸管囊腫様気腫症(PCI)は腸管壁に気腫が生じる疾患である.PCIが原因で腸重積症をきたした症例の報告は散見されるが,保存的治療のみで治癒した症例の報告は少ない.今回,腸重積を契機に診断したPCIで保存的治療のみで治癒した1例を経験したので報告する.症例は17歳,女性.右下腹部痛を主訴に救急外来を受診した.右下腹部に腫瘤を触知した.腹部CT検査で腸重積症と診断し,注腸にて整復した.CTでは腸管壁に沿って多発する気腫性変化を認めた.大腸内視鏡検査では,盲腸から上行結腸に多発する粘膜下腫瘍様隆起を認め,PCIと診断した.高圧酸素療法を含む保存的治療で症状は消失し,第10病日に退院した.発症後18か月で施行したCTで,腸管壁の気腫は消失し,治癒したと考えられた.

昨日の患者

家族に死に様を見せる 中川 国利
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 現代の日本では病院で亡くなるのが普遍的であり,肉親の死を身近に看取る機会がないため,死を非日常的なことに捉えがちである.家族に看取られ,死に往く姿を見せつつ亡くなった患者さんを紹介する.

 Tさんは90歳代前半の大腸癌術後患者であった.術後経過は良好であったが,術後3年目に誤嚥性肺炎を伴う癒着性腸閉塞で再入院した.絶飲食と持続吸引で腸閉塞は治癒したが,肺炎は増悪した.そして全身状態も悪化し,無尿となり,血圧も低下した.

1200字通信・109

悲しくて面白きかな人生 板野 聡
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 「母は88歳で亡くなりましたが,父は,ご存じのようにそのおよそ半分の42歳で先立っております.今頃,あちらで再会して,お互いに戸惑っているのではないかと思います」

 義理の伯母の葬儀の最後に,ご長男の挨拶がありましたが,それまでの暗く重い雰囲気が少しだけ和んだスピーチではありました.

ひとやすみ・155

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 病院などの医療機関においては敷地内禁煙がすでに行われ,喫煙者を目にすることはない.さらに2020年の東京オリンピックに向け,飲食店における受動喫煙対策が注目されている.私の職場である宮城県赤十字血液センターでも,禁煙対策に取り組んでいるので紹介する.

 血液センターの主な業務は血液の採血と供給であり,医療の一端を担っている.そこで当センターでは4年前から敷地内の全面禁煙を行っていたが,タバコ愛好者は敷地外である路上で喫煙していた.しかしながら赤十字マーク入りの制服で,しかも勤務時間内喫煙(喫煙者は本来の休憩時間を振り分けて休んでいると自己解釈)は,道行く外部の人には不快な印象を与える.

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バックナンバーのご案内

あとがき 桑野 博行
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 医学部の教員のみならず,医療に携わる者の使命は,「教育」「研究」「診療」であることは言うまでもありません.また「研究」と「診療」との関係を考えると,「トランスレーショナルリサーチ」に象徴される両者の密な連携が重要であり,その双方向的展開,すなわち,基礎的「研究」の成果を「臨床」へ,また「臨床」における課題を基礎「研究」のテーマとして捉えることが求められております.そしてその「科学性」もしくは「科学的価値」を最終的には臨床の現場へ還元することが大きな命題であります.

 ここで「臨床研究」ということに目を向けますと,国際的に,またわが国においても,はかり知れない夥しい数の研究が施行され,また,現在も遂行,計画されております.ここで,これらの研究の「科学的」価値ということから考えますと,その対象の数の大きさ,およびその対象の「均一性」が高ければ高いほど,そして当然,そこから導かれる仮説もしくは命題の「例外」が少なければ少ないほど,すなわちp値が低いほど,一般にはそのスタディの科学的評価は高くなるでしょう.in vitro, in vivoの実験もそうですが,臨床研究においてもその対象の「均一性」は重要で,臨床研究の対象も一定の条件のもとにeligibility criteriaが設けられています.そのような科学的価値の高い成果がエビデンスとして,ガイドラインなどを通して診療行為にその根拠として反映されています.

基本情報

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臨床外科
72巻10号 (2017年10月)
電子版ISSN:1882-1278 印刷版ISSN:0386-9857 医学書院

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