臨床外科 43巻10号 (1988年9月)

特集 高位胃潰瘍治療の問題点—外科から,内科から

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 高位胃潰瘍の定義について,諸家の問でなお統一的な見解は得られていないが,この潰瘍病変が小彎およびその後壁を中心に発生することからみると,種々の定義が対象としている病変のなかには,それほど異質なものは含まれないように思われる.高齢化社会の到来は,高齢者に好発するこの潰瘍病変の増加傾向を促しているが,最近のH2ブロッカー時代においても,これからの急性大量出血の発生は決して減少していないことが指摘されている.したがって,病態生理学的に特異な背景をもち,また外科治療の実施に際しても,種々の特別の配慮を必要とする高位胃潰瘍については,ひき続き十分な関心を払うべきであることを述べた.

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 高位胃潰瘍に対する基本的術式としては,1)Schoemakerに準ずる術式,2)噴門側胃切除術,3)分節胃切除術の3方式が挙げられる.しかし,これらが単独の場合は50%以上の胃切除を必要とするとされているため,切除範囲の狭少化ならびに十分な減酸効果を図る目的で各種の迷切術が併用されている.また,発癌母地としてリスクの高い幽門腺領域が温存される術式では十二指腸内容の逆流を防止するような方式に留意するとともに,今後"胃手術後逆流症"について一層の検討が必要と思われる.

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 著者らの施設で1961年以来27年間に外科治療を行った高位胃潰瘍は183例で,全胃潰瘍手術例の26.1%であった.高位胃潰瘍に対する術式としては分節胃切(92例),胃亜全摘(53例),噴切(27例),胃全摘(10例)の順に施行されていた.著者らは原則として分節胃切を第一選択としているが,その切除範囲は潰瘍を含めた約30%であり,また術前の胃液検査で最高酸濃度が50mEq/lを超える場合迷切を併施している.迷切は選近迷切を主として行い幽門形成術は付加していない.術後成績は胃亜全摘に比べ良好で,患者も多くが満足しているが,潰瘍再発が5例(5.4%)にみられ2例に再手術が行われ,また大きな問題として癌の発生が5例(5.4%)にみられ,すべて進行癌で予後は不良であった.分節胃切はすぐれた術式で症例の条件に応じて選択されるべき術式であるが,術後の潰瘍再発,癌の発生に十分注意し,長期定期的な内視鏡検査が必要である.

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 高位胃潰瘍に対する外科治療上の問題点について,教室で過去26年間に経験した48例の手術成績について述べ,とくに手術術式の選択について検討を加えた.教室では従来より噴門に近接して存在する潰瘍の場合は近側胃切除術を,噴門より2cm以上であれば主として分節的胃切除術を行ってきている.しかし,本症は高齢者でかつ他の疾患の合併症を有する例や,大量出血・穿孔例なども少なからずあることから,かかるpoor risk例に対しては潰瘍部の楔状切除術と迷走神経切離術を行っているが,その遠隔成績は再発もなく比較的良好なことから待期例においても今後は積極的に行ってよい術式と考えられた.

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 消化器外科領域では高位胃潰瘍を他の部位に発生する,いわゆる通常の胃潰瘍と区別することが多い.その理由は病態生理の特殊性と外科治療後の障害ならびに後遺症の発生頻度や程度が通常の胃潰瘍の術後と違いがあるからである.したがって,これまで術後潰瘍の再発を避け,できる限り術後愁訴や後遺症が少なくなるよう切除範囲,切除後の再建法などの点に工夫がなされて来た.これらの観点から著者らは,高位胃潰瘍に対し潰瘍部切除兼選近迷切術を好んで行っている.本手術法の特長は術後再発がなく減酸効果も良好で,広範胃切除術に比べ手術侵襲が少なく,回復が早く,遠隔時における代謝障害が少ない点である.

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 高位胃潰瘍の特徴と内科的治療の現状,問題点は以下のとおりである.①高位胃潰瘍は一部の十二指腸潰瘍合併例を除いて低酸であり,心窩部痛など典型的潰瘍症状を伴わず,突然出血する症例も少なくない.②合併疾患を有する症例も多く,増悪因子となる薬剤が必要なことも少なくないという点,手術適応など問題が多い.③従来の抗潰瘍剤も有効であったが,H2受容体拮抗剤はさらに有用であり,大部分の潰瘍は薬物療法でコントロール可能である.④一部無効例が存在すること,ならびに再発の予防が困難なことなど手術が必要な症例もあり,より良い手術法の開発が望まれる.

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 高位胃潰瘍の特徴は一般的には1)老人に多い,2)胃酸分泌能は胃角部潰瘍などに比較して低い,3)背景の胃粘膜には萎縮性過形成性胃炎が多い,4)6ヵ月以上にわたる薬剤抵抗性の潰瘍の頻度は少ない,5)潰瘍の再発は少ないが,再発時の出血が多い点などがあげられる.これらを考慮しての潰瘍治療には1)防御因子強化剤を主体とした潰瘍剤を選択したほうが良い,2)再発時の出血を考慮して潰瘍の維持療法を十分行うとともに,再発のリスクファクター軽減につとめる必要がある.

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 胃の高位潰瘍は,特殊な潰瘍とみられがちであるが,病態生理学的には,他部位,とくに体中部・下部潰瘍とほとんど差異はない.強いていえば,背景粘膜に萎縮の高度の例が多いこと,逆に,胃底腺領域の潰瘍があること,出血の比率の高い傾向があること,である.したがって,高位潰瘍への対処は通常潰瘍と基本的には同じである.

 背景胃粘膜の萎縮が高度な潰瘍に対し,H2—blockerをファーストチョイスとすることに疑問の向きもあるが,臨床の記録はH2—blockerがこの部位の潰瘍にもすぐれた治癒率を示している.現実には,他のすべての治療法に抜きんでて,H2—blockerが潰瘍治療に貢献している.ただし,潰瘍治療には,再発予防と難治性潰瘍の問題が残っている.H2—blocker登場後の現在でも,これが,われわれの直面する最大の問題である.

カラーグラフ Practice of Endoscopy

胆道内視鏡シリーズ・Ⅻ【最終回】

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1.はじめに

 経皮経肝的胆嚢鏡は,超音波誘導下に胆嚢を穿刺し,カテーテルの留置がなされた症例において,そこにできた瘻孔を拡張し行う診断ならびに治療内視鏡である.

表紙の心・9

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 前回紹介したヒポクラテスの像があるパリのボナパルト通りの「医学アカデミー」は8つの分野にわけて会員を選出しているが,医学の全体にわたる学術団体であるから「外科アカデミー」とは規模がちがう.現在も130人の正会員と10人の外国人会員で構成され,フランスにおける学術としての医学の殿堂を守りつづけている.

 ここで会長になることは優れた業績がありその道の権威であるということの他に医学界を代表する人物であって時の実力者であったということにもなる.その多くは後世から歴史的な人物として記憶にとどめられる人物である.

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 島津(司会) それでは,これから消化性潰瘍の治療をめぐりまして,薬物療法vs手術療法ということでお話し合いをお願いしたいと思います.

 ご承知のように,シメチジンを初めとするH2-blockerや,その他の新しい強力な薬剤の登場によりまして,最近,薬物療法に寄せられる期待が非常に大きなものになっています.そして,これらの薬物療法に関する経験もだいぶ積み重ねられてきましたので,そうした新しい視点を踏まえて,現状における消化性潰瘍に対する薬物療法,そしてその一部のものに対する手術療法の適応の問題について,お2人の先生より忌憚のないところをお話し願いたいと思います.

イラストレイテッドセミナー 一般外科手術手技のポイント

Lesson16 ドレナージ 小越 章平
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 「ドレーンを1本入れておけば、こんなことにならなかった」とか1本のドレーン挿入が、起死回生の9回裏逆転満塁ホームランの効果を生むことは、今後も頻々経験するであろう。効果的ドレナージの原則は「水は低くにつき、逆に流れず(Water seeks a lower leveland Cannot run backward)」である。

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 脾摘は重篤な障害をもたらさないという従来の考えに最近は疑問がもたれているので本研究を行った.

Caseに学ぶ 一般外科医のための血管外科応用手技・16

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はじめに

 肝損傷はしばしば致命的であり,多発損傷の中でも優先されるべき緊急処置である.術前診断が重要であることはもちろんであり,特に障害の程度の判定は手術適応の判定,緊急度の指針として正確にとらえられる必要がある.

 その点でUSおよびCT装置の普及は多くの貴重な情報を提供してくれることから,今後救命率の向上に重要な役割を果すものと思われる.CTは肝損傷部位の同定,程度を示すばかりでなく,胆道損傷および他臓器損傷をも示唆するところから,肝外傷時の必須の検索手段ともいえる.またUSは,血腫形成例に対するドレナージの適応の判断および実施に有益であり,非侵襲的救命手段につながる.

 一方,一刻を争う重篤な損傷すなわち下大静脈損傷などが疑われる場合には,理学的所見を確実にチェックして緊急開腹のタイミングを失わないことが重要になってくる.

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はじめに

 近年,早期乳癌の定義がトピックスとなり,その骨子も定まったようであるが,早期乳癌の中に含まれる非浸潤性乳癌は,乳管内または小葉内に限局性発育形態を呈することから,診断が困難な場合が多い1).Car-cinoma in situというべき状態で診断し治療するのは乳癌治療の1つの目標ともいえよう.そこで今回われわれは,当院において経験した非浸潤性乳癌を日本超音波医学会乳腺小委員会による診断基準2)(表1)をもとに検討を加えたので報告する.

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はじめに

 ヨーロッパ諸国における下肢静脈瘤の治療法では,手術療法および弾性ストッキングによる保存的療法に加えて,注射による硬化療法が重要な位置を占めている.本邦では硬化療法はあまり行われておらず,軽度の静脈瘤は放置されるか,手術による過大な侵襲が加えられ,患者にとって満足度の低い治療が行われている.静脈瘤治療に硬化療法を加えることにより,より適切な治療が可能となる.名古屋大学分院および名古屋大学第1外科で行っている方法を紹介し,過去5年間に硬化療法を施行した患者の追跡調査の結果を報告する.

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はじめに

 気管支内に発育する良性腫瘍は稀で,胸部X線像では肺門型の肺癌との鑑別が困難なことが多く,気管支鏡検査によっても術前の確定診断が得られにくい.また,良性腫瘍とはいえ,気道の閉塞により末梢肺実質の非可逆性の変化をひき起こすため,適切な治療法を選択することが重要である.今回われわれは,右B5 ab分岐部より発生し中間幹を閉塞,中葉の無気肺,下葉の硬化像を伴う気管支内脂肪腫を経験したので報告する.

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はじめに

 気道熱傷は致命率の高い重篤な病態であるが,熱損傷が直接的に深部気道まで及ぶことは少なく,inhala-tion injuryという表現の示すように,吸入煙による化学的気道炎症とそれに伴う全身症状の悪化が主たる病態で,これに対する処置が治療の中心となる.今回われわれは,閉所で発生した重症の気道熱傷患者に発生した壊死粘膜による気道閉塞に対し,気管支ファイバースコープ下に生検鉗子を用いて気道内の積極的débridement(以下endoscopic forceps débridement:EFDと呼ぶ)を施行し救命し得たので,若干の文献的考察を加えて報告する.

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はじめに

 表層型胃悪性胃リンパ腫の臨床像は近年明らかにされつつあり,比較的早期に発見され予後は良好とされている.最近著者らは,IIC型早期胃癌に類似し比較的小さな病変にもかかわらず,すでに固有筋層にまで浸潤しリンパ節転移を認めた表層型胃悪性リンパ腫の1例を経験したので報告する.

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はじめに

 α-feto-protein(以下AFP)産生胃癌の中で組織学的および機能的に肝細胞類似の形質を有するものを胃の肝様腺癌hepatoid adenocarcinoma of the stom-achと呼ぶことが提唱されている1).胃と肝はともに前腸に由来し,胃の多分化能を有する腫瘍細胞が肝細胞の方向へ分化したものと考えられ,形態的類似性のみならず,肝細胞癌が産生するAFPのほかα-1-antitrypsin(以下AAT),α-1-antichymotrypsin(以下ACT)など種々の肝細胞マーカーを腫瘍細胞内に証明することが必要である.このような肝細胞への分化を伴った胃癌の報告例は,石倉らの集計した9例のみであり,また肝転移が高率に認められているが本症例は術後1年を経過した現在まで肝転移を認めない稀な1例と思われたので文献的考察を加えて報告する.

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はじめに

 Recklinghausen病は皮膚の神経線維腫とcafé-au-lait斑を特徴とする遣伝性疾患であるが,また,その多彩な合併疾患からも注目されている.今回われわれは,術前その原発部位同定に苦慮した,Reckling-hausen病患者にみられた肝冠状間膜原発と思われる巨大平滑筋肉腫の1例を経験したので報告する.

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はじめに

 20歳未満の直腸癌症例は稀である.若年者直腸癌の予後は不良であるとするものが多いが,癌腫の病理学的悪性度が高いのか,若年者宿主での癌腫の進行が速いのか,また診断の遅れによるのかまだ不明な点が多い.今回17歳の男子高校生にみられた進行直腸癌を経験したので,若干の文献的考察を加えて報告する.

基本情報

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臨床外科
43巻10号 (1988年9月)
電子版ISSN:1882-1278 印刷版ISSN:0386-9857 医学書院

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