総合リハビリテーション 30巻9号 (2002年9月発行)

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特集　慢性期脳卒中のリハビリテーション―現状と問題点

今月のハイライト 30巻9号 , 2002年9月 , pp.779

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　慢性期脳卒中では，生活習慣病，機能低下などへの予防が重要となる．予防を効果的に進めるためには，さまざまな医療サービスやケアサービスの協力が不可欠である．現時点でこれらの体制がどこまで進んでいるかについて，現在，実践活動を行っている方々に執筆いただいた．実際に日常診療に有用な内容となっていると思われる．

治療・ケアシステム山永　裕明 , 野尻　晋一 , 中西　亮二 , 渡邊　進 , 米満　弘之 30巻9号 , 2002年9月 , pp.783-791

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はじめに

　現在，脳卒中は日本人の死亡原因の第3位である．また寝たきりを含む要介護者124万人のうち4割は脳卒中が原因とされている．当院の回復期リハビリテーション病棟を退院する時点で，脳卒中患者の6割が直接自宅へ，2割が介護老人保健施設等を経由して自宅へ，残りの2割は自宅へ帰ることができずに，終生，病院か施設で暮らすことになる．もし何の準備もなしに（急性期・回復期のリハビリテーションも受けることなく，維持期に介護保険制度も利用しないで）退院することになれば，恐らく5割も家庭復帰できないであろう．

　脳卒中では，発症予防から，そして発症後は急性期，回復期の治療を終えてからの退院後の慢性期（維持期と同じ）における在宅や施設での生活，さらに再発予防まで配慮しなければならない．この点で，脳卒中は保健・医療・福祉の連携が必要な疾患と言える．

　本稿では，慢性期脳卒中の再発予防，疾病治療，障害悪化予防などに関する治療・ケアシステムが制度的にどのような状況にあるか，どのように活用すれば良いのか，問題点は何かについて述べることにする．

生活習慣病への対策荻原　忠 , 林　雅人 30巻9号 , 2002年9月 , pp.793-798

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はじめに

　生活習慣病の範囲は広いが，ここでは脳血管障害との関連で高血圧症，糖尿病，高脂血症，肥満とマルチプルリスクファクター，喫煙と飲酒について述べる．地域保健的脳卒中対策および再発予防の目的で行われる抗血小板療法，抗凝固療法についても触れたい．

通所ケアの効果水尻　強志 30巻9号 , 2002年9月 , pp.799-804

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はじめに

　通所ケアには，日常生活動作（ADL）と活動性の向上，痴呆による異常行動の静穏化，介護負担の軽減，家族関係の改善，社会交流，などの意義がある．特に，高齢者や障害者の「閉じこもり」を防ぎ心身の活動性をあげることは，通所ケアの長所である¹⁾．

　デイケアはデイサービスと比し機能訓練に重点を置いていると言われているが，その違いを明確に述べることは困難である²⁾．両者の相違を実証的に検討した報告はない．また，慢性期脳卒中患者の「閉じこもり」予防に対する通所ケアの効果を検証した報告もほとんどない．

　今回，われわれは，在宅サービスを利用している高齢脳卒中後遺症者を対象に，デイケア，デイサービス利用者の特徴と「閉じこもり」予防に対する効果について検討した．

再入院リハビリテーションの効果須藤　恵理子 , 千田　富義 30巻9号 , 2002年9月 , pp.805-809

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はじめに

　これまでの慢性期脳卒中リハビリテーションに関する研究では，発症後6か月以降になると，機能的状態の向上はほとんどなくなるという報告が主流であった^1-3)．しかし，最近，発症から1年以上経過した慢性期脳卒中患者でもリハビリテーション治療の効果が得られるという研究も次第に増えてきている^4-6)．それらの文献によれば，慢性期脳卒中患者におけるリハビリテーション効果の発現機序は，（1）リハビリテーション治療終了後に生じた廃用症候群の改善，（2）生活によって加わった新しい関心事を実現するために未体験の技術を獲得，（3）脳浮腫など急性期の悪条件下で遂行できなかったことを学習してしまう「学習による不使用（learned disuse）」の改善，などによると推測されている^4，7)．しかし，慢性期脳卒中患者に対するリハビリテーション効果がどのような症例に認められるのか，どのような改善内容なのかについてはまだ十分検討されていない^8-11)．

　慢性期脳卒中患者に対するリハビリテーション治療には，機能維持と機能向上の二つの側面がある．機能維持を目指すリハビリテーション治療は生活を重視しながら，長期的に適用していく．機能向上を目指す治療は病院などでの短期集中的な訓練である．機能維持の具体的な方法には，家庭でのホームプログラムの遂行，訪問・通所・外来リハビリテーションなどがあり，機能向上には間欠的入院リハビリテーションなどがあげられる．両者は患者の機能的状態の変化に合わせて補完的になされなければならない．在宅生活で機能低下が見られるようであれば，間欠的に入院リハビリテーション治療が必要となる．

　本稿では，このなかから慢性期脳卒中患者に対する再入院リハビリテーションの機能向上効果について述べることとする．

就労の現状と問題点渡邊　崇子 30巻9号 , 2002年9月 , pp.811-816

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はじめに

　横浜市総合リハビリテーションセンター職能開発係は，同センターの職業リハビリテーション部門として位置付けられており，中途障害者だけでなく，その他の身体障害者，知的障害者の就労援助も行っている．組織的には，「身体障害者福祉法」に規定された法定施設の「身体障害者通所授産施設」と，法規定をもたない法外施設の「職能訓練コース」の2施設で構成されている．職能訓練コースは法外施設のため，身体障害者手帳制度に該当しない高次脳機能障害者などの受け入れも可能となっている．

　主な援助内容は，福祉的就労を含む何らかの就労に向けた相談・評価，訓練である．ただし，雇用へ向けた一方向への援助だけではなく，企業を退職し福祉的就労へ移行するための援助も行っている．つまり，双方向の職業リハビリテーション^1，2)である．このため，利用者は必ずしも軽度の障害者ばかりでなく，職業上かなり重度の障害者も混在している．訓練内容は，特定の職業に就くことを目指した専門技能の習得ではなく，広く職業に就くために必要な，より基本的で一般的な準備をするための訓練，すなわち“職業前訓練”である．

　本稿では，当係で援助した脳卒中者に関する後方視的調査の結果を基に，脳卒中者の就労の現状と問題点について報告する．

巻頭言

医療・福祉の品質管理システム中角　祐治 30巻9号 , 2002年9月 , pp.781

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　今，医療・福祉機関が地域から求められていることは，「質の高いサービスを提供する施設」，「事故の起きない病院」と考えます．24時間体制で利用者の求めに応じることが基本であり，病院においては，一次，二次，三次救急をそれぞれの機関が役割分担し，得意分野で特色を出していくべきだと思います．

　良質で安全なサービスを提供していくためには，自己評価だけでなく，組織的に外部からの監査を受け，改善への道筋を見つけていくことが望まれます．国際標準化機構（ISO）は，そのための一つの手法であり，今年度4月の診療報酬改定でも，日本医療機能評価機構とともにISOの認証が，施設基準の判断材料に盛り込まれました．また，医業広告にも表示できるようになっています．

講座　中枢神経の可塑性

4．聴覚土井　勝美 30巻9号 , 2002年9月 , pp.817-821

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はじめに

　ヒト大脳皮質を構成する神経回路網は，経験に応じて常に自身を再構築することが知られている．大脳生理学およびPET，MEG，fMRIといった脳機能画像検査の進歩により，特に，外界からの感覚入力を表現する感覚野では，その末梢からの入力変化に応じてダイナミックな可塑性を示すことが明らかになってきた．聴覚，視覚，体性感覚（触覚・振動覚）等の感覚情報は相互に影響を与えながら，いずれかの感覚入力に減弱・脱落等の大きな変化が生じた場合には，それを代償する方向に神経回路網全体をきわめて合理的に再構築，再編成することが確認されている¹⁾．

　これら感覚入力の遮断によって生じる脳の可塑性は，時に幻肢痛，耳鳴といった陰性の生理現象と結びついているが，その多くは，失われた感覚入力を補正，補完する方向に作用する合目的な陽性変化と考えられる．神経生理学の分野では，大脳機能の発達段階において，それぞれの感覚入力に依存する神経回路網の形成には臨界期が存在し，その時期を過ぎると脳の可塑性はきわめて限られたものとなることが知られていた．したがって，感覚入力の変化によって惹起されるヒト脳における可塑性もかなり限定された条件下においてのみ観察されるものと推察されてきた．しかしながら，近年の脳機能画像検査の進歩により，これは必ずしも正しくないことが明らかになってきた．すなわち，成人の完成した脳（感覚野）においても，感覚入力の変化によってダイナミックな神経回路網の再編成が生じることが確認されたのである．

　今回は，脳機能画像解析，神経生理学的および聴覚心理学的研究により明らかにされてきた聴覚野における可塑性を中心に紹介する．

実践講座　職業リハビリテーションのトピックス

2．高次脳機能障害長谷川　真也 30巻9号 , 2002年9月 , pp.823-828

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　高次脳機能障害について

　高次脳機能障害の定義については統一見解はないようだが，平成13年度から厚生労働省が実施している高次脳機能障害支援モデル事業では，「外傷性脳損傷などにより，記憶障害，判断・遂行障害，認知障害などの後遺症を呈するいわゆる高次脳機能障害」としており，これに障害原因として脳血管障害等の疾患，後遺症として従来から知られている失語・失行・失認を加えたものを，大枠の見解とすることができよう．

研究と報告

アテンション・キットを用いた健常者の注意機能の評価鈴木　孝治 , 高橋　正雄 , 佐々木　日出男 30巻9号 , 2002年9月 , pp.829-835

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はじめに

　脳血管障害や頭部外傷などの脳損傷患者の認知的なリハビリテーションを開始する時期には，軽度の意識障害がみられることが多い．この障害を日常の臨床で簡単に評価する方法は，現在のところ連続7減算や数唱課題などの検査や日常生活上の観察に基づく臨床評定尺度が中心である．しかし，これらの評価方法では，患者の計算能力や日常生活における数字へのなじみの程度が個人によって異なることや，失語症などの言語障害の患者に適応しづらいこと，評価者の主観を拭い去れないことなどの事情により，客観的な評価は困難である．したがって，言語反応や計算能力などを必要とせずに，軽度意識障害を客観的に判定できる指標があれば，効率的なリハビリテーションを展開できると考えられる．

　そこでわれわれは，被験者が気楽に取り組め，言語反応や計算能力などを必要としないアテンション・キット¹⁾という仲間外れ探し図版を用いて，軽度意識障害のスクリーニング・テストを試作した．今回は，このアテンション・キットを用いて測定した健常者の注意機能に関して，年代別の得点分布傾向，検査一再検査信頼性および練習効果について検討した．

調査

頸椎牽引・温熱療法の実態調査小山　照幸 , 冨田　祐司 , 三戸部　聖子 , 安保　雅博 , 宮野　佐年 30巻9号 , 2002年9月 , pp.837-841

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　目的

　頸推牽引療法は古くから行われている治療法で，主な生理作用は，1）筋肉と靱帯のストレッチ効果，2）脊柱のストレッチ効果，3）椎間腔の拡大効果，4）ルシュカ関節のストレッチと開大とされている¹⁾が，その治療効果についての報告は少ない．そこで頸椎症などによる上肢，頸部の疼痛やしびれなどの自覚症状に対する牽引・温熱療法の効果について，患者の自覚症状をもとに検討し若干の知見を得たので報告する．

脳外傷モデルシステムデータベース試用報告―（第1報）データベースの概要と予備的調査結果を中心に本田　哲三 , 木村　彰男 , 河瀬　斌 , 鹿島　晴雄 , 大橋　正洋 , 都丸　哲也 , 千野　直一 30巻9号 , 2002年9月 , pp.843-849

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はじめに

　近年，わが国では，脳外傷のリハビリテーションが注目されている．しかし，受傷初期のデータバンクの試み¹⁾はあるものの，初期からリハビリテーションに繋がる一貫した評価システムは確立されていなかった．

　一方，米国では1987年，Department of Educa-tion，National Institute of Disability and Rehabilita-tion Research（NIDRR）により，脳外傷ケアモデルシステムを設立するための基金が提供された．さらに1995年，脳外傷データベース（Model Sys-tem Data Base；MSDB）シラバス（第1版）³⁾が出版され，わが国でも使用可能となった．

　以上の状況を踏まえて，われわれは1997年より継続的かつ包括的な脳外傷モデルシステム確立をめざして脳外傷分析のための標準的なデータベース作成研究班を組織してきた^4，5)．

　本システムの導入・開発により，わが国ではじめて急性期の脳外科からリハビリテーション病院，さらに退院後のフォローアップに至る多施設共通データ調査が可能となる．また，症例の蓄積により，適切な予後（見通し）の判定やリハビリテーション医療や医療費について，施設間の比較・検討も可能となる．

　本稿は第1報としてデータベースの概要と予備的調査結果を報告する．

座談会

「アジア太平洋障害者の十年」最終年にあたって伊藤　利之 , 松井　亮輔 , 丸山　一郎 , 上田　敏 , 佐々木　恭造 , 関　宏之 30巻9号 , 2002年9月 , pp.851-858

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　伊藤（司会）　今年は，「アジア太平洋障害者の十年」の最終年あたるということで，この10月に最終年記念フォーラムが札幌，大阪，滋賀などで行われます．そこで，今日は「大阪フォーラム」を中心に紹介していただきながら，この10年間の総括と今後の展望についておうかがいしたいと思います．

　最初に「アジア太平洋障害者の十年」の主旨と経緯についてお話いただけますか．

一頁講座　最近の車いす

人工呼吸器が搭載可能なティルト・リクライニング式介助用車いす宮本　晃 , 田中　理 30巻9号 , 2002年9月 , pp.861

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　特徴

　ニッシン「NHR-6」〔日進医療器(株)製〕は，独特な姿勢保持機構とティルト・リクライニング機構を持つ，人工呼吸器搭載可能な介助用車いすである．固定式フレームのシート下に人工呼吸器や吸引器を載せるスライド式搭載台が備えられている．

Sweet Spot　文学に見るリハビリテーション

宮沢賢治の『グスコーブドリの伝記』―火山噴火と環境問題高橋　正雄 30巻9号 , 2002年9月 , pp.862

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　昭和7年に発表された宮沢賢治の『グスコーブドリの伝記』は，主人公のグスコーブドリが，凶作を未然に防ぐために自らを犠牲にして火山を爆発させるという物語であるが，そこには，農民のために自己犠牲的な人生を生きた賢治自身の人生が投影されている．この作品は，火山局に勤める27歳の青年ブドリがさまざまな技術で農民の収穫を増やし，最後には自らの命を投げ出して冷害を防ぐという設定になっており，特に，両親を早く亡くして3歳年下の妹と二人だけが生き残る形にしていることには，農民を救う自らの晴れ姿を妹に見せたいという賢治の思いをうかがうことができる．賢治は，24歳で亡くなった2歳年下の妹トシのことを誰よりも愛していたのであり，グスコー・ブドリとネリという兄妹は，ミヤザワ・ケンジとトシという兄妹の相似形になっているのである．（ブドリとネリが10数年の別離の後に再会するという設定も，当時既に死の床にあった賢治の，10年前に亡くなったトシと来世で再会したいという願望の現れと見ることができる．）

Sweet Spot　映画に見るリハビリテーション

「アイ・アム・サム」―知的障害者とビートルズの幸福な出会い二通　諭 30巻9号 , 2002年9月 , pp.863

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　前号でも述べたとおりアカデミー賞といえば障害者もの．今年も主要部門受賞の「ビューティフル・マインド」だけでなく，「メメント」や「アイ・アム・サム」などが賞レースに絡み，改めて「レインマン」（89年）以降の障害者映画の強さを印象づけた．

　「アイ・アム・サム」（監督/ジェシー・ネルソン）は実話をもとにしているとのことだが，パパ（ショーン・ペン）は知的障害者，という設定はかってなかったものであり新鮮である・7歳程度の知能水準なので愛する娘が7歳になったら親としての資質に欠けるということで引き離されることになるのだが，そんなことは許されるかということで裁判に持ち込む．しかし，知的障害というハンディをもってどうやって闘う？

知っ得リハビリテーション関連Web Site

こころWeb 大橋　正洋 30巻9号 , 2002年9月 , pp.864

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　ホームページタイトル　こころWeb

　アドレス　http://www.kokoroweb.org/

　開設者　社団法人電子情報技術産業協会・財団法人ニューメディア開発協会・財団法人全日本情報学習振興協会

　内容　このsiteは上記3法人が開設者になっている．電子情報技術産業協会は，エレクトロニクスおよびITの業界団体である．ニューメディア開発協会は，ニューメディアに関する調査開発，普及啓発などを行う経済産業省の認可団体である．通商産業省のメロウ・ソサエティ構想にもとづく福祉情報化の推進など，さまざまな事業を行っている．全日本情報学習振興協会は，パソコンなどを用いた文書処理技能に関する講習や研修，検定などを行っていて，子供から中高年，聴覚障害者など幅広い人々を対象とした事業を行っている．

介護保険ここがおかしい

政策研究の立場から―（2）ケアマネジメント近藤　克則 30巻9号 , 2002年9月 , pp.865-866

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　ケアマネジメントには可能性が秘められている．なぜならケアマネジメントを導入すると，従来のやり方に比べ要介護者や介護者のQOLが向上したと海外で実証されているからである．

　しかし，制度や方法が異なるわが国においても，果たして同様な効果をもっているのであろうか．介護者の介護負担感・抑うつなどを介護保険の導入前後に比較した筆者らの研究¹⁾を紹介しながら，ケアマネジメントのあり方を考えたい．

学会印象記

第39回日本リハビリテーション医学会学術集会中馬　孝容 , 土田　隆政 , 生駒　一憲 , 渡部　一郎 , 眞野　行生 30巻9号 , 2002年9月 , pp.867-869

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　第39回日本リハビリテーション医学会学術集会が，2002年5月9～11日に，東京国際フォーラムにて，帝京大学医学部リハビリテーション科主催のもと，三上真弘会長，栢森良二運営委員長を中心として開催された．

　今回の学術集会のテーマは，「21世紀におけるリハビリテーション医学の方向性を考える」であった．リハビリテーション医学の基礎医学研究の充実，リハビリテーション医学のEBMの確立，新しい医学やテクノロジーの導入，リハビリテーション医学の医療としての確立である．

書評

山本康稔・加藤宗規・中村恵子　著―腰痛を防ぐらくらく動作介助マニュアル　動画CD-ROM付森田　定雄 30巻9号 , 2002年9月 , pp.798

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　力仕事を行う職業に腰痛はつきものでやむを得ない，というのが一般的な考えである．しかし，移動能力を失った人の治療・介護を仕事としている者にとって，腰痛はなんとしても解決しなければならない切実な問題である．一方，高齢者の介護は，介護を仕事としている者だけでなく，介護を必要とする家族をかかえる一般の人にとっても大きな負担となっており，腰痛を訴える人も多い．

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文献抄録 30巻9号 , 2002年9月 , pp.871-873

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編集後記 30巻9号 , 2002年9月 , pp.876

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　今年3月から投稿規定に「著作権について」という項目が追加され，本誌に掲載する著作のいくつかの権利は医学書院に譲渡されたものとします，という文言が入りました．その権利というのは，印刷やコピーなどによる複製権，FAXやインターネットなどによる公衆送信権，それに上映権，翻訳権，二次的著作物利用権などです．

基本情報

総合リハビリテーション
30巻9号
(2002年9月発行)

電子版ISSN：1882-1340 印刷版ISSN：0386-9822 医学書院

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投稿規定

総合リハビリテーション 30巻9号 (2002年9月発行)

特集 慢性期脳卒中のリハビリテーション―現状と問題点

巻頭言

講座 中枢神経の可塑性

実践講座 職業リハビリテーションのトピックス

研究と報告

調査

座談会

一頁講座 最近の車いす

Sweet Spot 文学に見るリハビリテーション

Sweet Spot 映画に見るリハビリテーション

知っ得 リハビリテーション関連Web Site

介護保険ここがおかしい

学会印象記

書評

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基本情報

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講座　中枢神経の可塑性

実践講座　職業リハビリテーションのトピックス

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