総合リハビリテーション 22巻2号 (1994年2月)

特集 高次脳機能障害とADL

今月のハイライト
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■ADL中心の訓練が高次脳機能の機能障害の改善にも有効

 ADL(能力障害)の向上を直接目的として訓練を行うことは機能障害の改善をあきらめて代替的な手段の利用だけを考えることのように受け取られやすいが,逆にADL訓練は高次機能障害においても機能障害の改善の有効な手段となりうる.(上田敏氏,97頁)

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はじめに

 日常生活動作(activities of daily living:ADL)は,従来「生命」の視点が支配的だった医学の世界に初めて「生活」の視点をもち込んだという点で医学の視野を一挙に拡大するものであった.これが1945年にDeaverら1)によって概念として確立され,それが戦後のリハビリテーション医学の独立の時期と符合したのは決して偶然ではない.ADLこそがリハビリテーション医学をしてリハビリテーション医学たらしめたと言っても過言ではない.

 このようにリハビリテーション医学の中核部分をなすものとして出発したADLは障害の重度化に対応して技法の一層の発展をみせる.その好例は高位頸髄損傷患者のADLを追究したFordら2)の業績である.

 しかし1970年代半ばに入って,思わぬ方向からADLに根源的な批判が加えられた.それは自立生活(independent living;IL)運動からの思想的な批判であり,障害者自身にとって,ADLの自立が必ずしも常にそのまま善なのではなく,ADL上は介助を受けていても高度な職業的・社会的役割を果たすこともありうるという主張を含んでいた3).これを受けてリハビリテーション医学の専門家たちが到達したのがQOL(quality of life;人生の質)重視の思想に他ならない.そのような転換の軌跡はアメリカリハビリテーション医学会第56回大会(1979)をはさんでの同学会機関誌Archives of Physical Medicine and Rehabilitation(APMR)のIL特集(60巻10号,1979)とQOL特集(63巻2号,1982)の2つの特集にあざやかに見てとることができる.このQOL重視の思想によって,医学の世界に「人生」の視点が導入され,その視野は一層拡大したのだということができる.

 しかしQOLを重視するということはADLを軽視してよいということではない.むしろQOL向上に直結するADL向上のプログラムが要請されるようになったということであり,「QOL向上のためのADL」という視点に立ったADLの見方・働きかけ方の一層の深まりが要求されているのである.その内容は,①ADLの概念の拡大,すなわち従来の身辺処理に限られたADLでなく,いわゆる拡大ADL(extended ADL;EADL)および社会生活技能(social skills;SS)まで含むものに範囲を拡大すること,②目標指向的アプローチ4)に立った,「するADL」に向けて「できるADL」と「しているADL」の両者を高めていくADL(広義)訓練プログラムの確立5)の2つに集約することができよう.

 前置きが長くなったが,本論文の主題である高次脳機能障害とADLを考える場合にも,以上のようなADLに対する新しい見方に立つことが不可欠である.まずADLの側から見れば,従来ADLといえば一連の身体動作といった面だけが注目されやすく,目的をもった行為として「企図→プランニング→プログラミング→遂行→フィードバック」という高次脳機能と不可分のものとして捉える点で不十分だったように思われる.高次脳機能障害がある場合にADL自立が困難なこと自体は以前からよく知られていたが,それであきらめるのでなく,もっと掘り下げて,そのような例にも有効なADLプログラムを開発していくことが要請されているのである.

 一方,高次脳機能障害の側から見れば,これまで障害学・評価法・治療技術のどの面をとっても機能障害(impairment)レベルに関心が集中しており,能力障害(disability)レベルの問題であるADLに対しても,社会的不利(handicap)レベルの問題である「社会レベルのQOL」6)に対しても,一部の例外を除いて取り組みはきわめて不十分であった.これはリハビリテーション医学における高次脳機能障害研究・治療の姿勢としては著しく遅れており偏っているという他はない.高次脳機能障害の障害学としての(能力障害レベルの)ADL障害,(社会的不利レベルの)QOL障害の実証的研究がまず必要であり,それを踏まえてそれらの評価と治療の技法が探求されなければならないのである.幸いそのような研究の萌芽は既にあちこちで見られるので,以下それを紹介していきたい.なお高次脳機能障害には当然失語症・発語失行症などの言語・発語の問題が含まれ,それと対応してADL,EADLには実用的コミュニケーション能力が含まれるが,それについては綿森ら7~10)にゆずり,失行・失認を中心に述べることとしたい.

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はじめに

 失語症の言語治療の分野でも疾患や障害にかかわりなく,患者が日常生活を営んで行く能力についての評価や訓練への関心が高まっている1).人口の高齢化を反映した失語症の病像の変化は,リハビリテーションの目標としてのQOLの追究,治療効果に関する社会的妥当性の要請などと相俟って従来とは異なる視点に立つ評価法,訓練法を生み出しつつある.そうした変化の1つが訓練法の多様化2,3)である.言語機能障害に対する訓練法が認知心理学的モデルを取り入れ精緻化する3)一方,能力障害に対する訓練は社会的不利レベルに対するアプローチを組み込む方向へと広がりを見せている.さらに欧米では費用―効果の観点から,訓練が日常生活能力の改善に及ぼす効果を問い直す機運が高まっており4),こうした傾向を反映して訓練効果の測定法にも変化5,6)が見られ始めている.すなわち,訓練前後の総合評価により変化を見る従来の方法では,失語症,高次脳機能障害患者など個人差の大きい対象患者を扱う場合は訓練効果に影響する変数を明確にすることが難かしい.そこで被験者自身が自らのコントロールとなり,独立変数すなわち「特定の訓練」が,従属変数すなわち「失語による行動上の問題(例えば呼称障害)」に及ぼす効果を計測する被験者内の実験というべき単一被験者実験デザイン5-7)が積極的に利用されはじめている.この方法では訓練の中で操作される変数が特定されるので,どのような訓練が,どのような状況で,どのような患者に有効なのかを個別に明らかにすることができるからである註1)

 一方,病院での基本的な言語訓練を終了し,地域に居住する失語症者や特養に在籍する患者など慢性期の失語症者を対象としたリハビリテーションの必要性が高まっており9),こうしたニーズに対応するためには,病院に入院中の急性期の患者に対する場合とは異なる視点での訓練の検討が必要となる.

 本稿ではこれらの動向に留意しつつ,慢性期における実用コミュニケーション能力改善のための訓練について紹介したい.

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 観念失行をめぐる問題点

 左大脳半球損傷患者が,健側であるはずの左手を用いて食事をとる時,フォークやストローの使用が困難である場合に,その症状をどのように説明し,何に起因しているとするのであろうか?失語症を合併する右片麻痺患者のADLを注意深く観察すると,左手での物品使用の誤動作を示す患者に遭遇し強い印象を受けることがある.私どもの疑問はそのような患者のリハビリテーションに関わったことから生じ,観念失行のADLについて論じる機会へとつながった1-4)

 従来観念失行の定義には,単数複数を問わず「日常慣用物品の使用障害」とする立場5-7)と,「複数物品の系列操作障害」とする立場8)とがある.しかし後者の場合でも単一物品の誤動作が既に存在しているとする指摘があるため前者の定義が臨床的にはより理解しやすく説得力があると考えられることを強調しておきたい.

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はじめに

 半側視空間無視をはじめとする半側無視症候は,リハビリテーションを実施していくうえで,もっとも厄介なリハビリテーション阻害因子であり,ADLに及ぼす影響も大である.したがってリハビリテーションに携わるものは,この症候を看過しないよう日頃から研鑽を積むことが大切である.本稿ではまず,1)半側無視症候群について解説,次で簡単に,2)その検出方法,発見の糸口について,以下,3)責任病巣,4)半側無視症候群の自然経過,5)合併神経症状について述べ,最後に,6)半側無視とADLについて解説する.

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はじめに

 片麻痺患者が自動車の運転を希望する場合,道路交通法施行令に定められている精神,身体障害の「欠格事由」を上回る状態であれば,運転の実施は基本的に可能であり,今日では発病後も継続して運転しているケースが増える傾向にあるといわれている1).この背景には障害者自身の運転に対する高いニーズがあることや,ノーマライゼイションにみる社会的理解の向上,数次にわたる法の改正,さらには自動車そのものの性能が障害者にとって便利になったこと,そして障害を補うための運転用補助装置が開発,普及したことなどが考えられよう2-4).車の運転によって社会参加の意欲が高まり,自立を促進できるきっかけになることから,自動車運転能力の再獲得は重要なプログラムとして位置づけられるものと思われる.

 しかし,車の運転は「頭でするもの」といわれているように,単なる操作能力よりも認知や判断など,知的機能が重要とされることから,高次脳機能障害の合併が推測される場合,治療者側に立てば患者の安全性や交通加害者になることの危惧を持つことになり,他方,患者側に立てばそのもたらす利益から肯定的な考えになるなど,乗っていいのか,悪いのか,許されるのか,許されるべきでないのかなど,葛藤を生ずる場合が少なくない5)

 高次脳機能障害患者の自動車運転については,神経心理学的立場からの検討はむしろこれから,という段階にあるように思われる.

 本稿では今日までの研究動向や医学的,法律的問題などについて述べ,さらに問題の具体化を図るため,われわれの経験した症例を紹介したい.

巻頭言

気になった言葉から 水島 繁美
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 外来には,長いこと,片麻痺のAさんという方が来られている.みるからに昔気質で,頑固そうな方である.奥さんがいつもご一緒である.診察室では,「この手がね~と」とか,「歩くと足指が痛くなる」とかを訴えられる時もあるが,これはむしろ稀である.ある時,話の具合で発症当時の体験についてお話しを願ったことがあった.「そりゃー,あなた,大変なもんでしたよ.初めの頃のことはよく知りませんけどね,看護婦を怒鳴るやら,寝なかったり,なにか騒がしたり,困らせたりしたもんらしいですよ.少しおはずかしいですがね.それに,家に帰ってからがまた大変でしたよ」.そして家で起こった出来事のあれこれを話されてから,淡々と,「でも,まあ~,こんなものなんでしょうね」と言い残して帰られた.その後,この最後の言葉だけが妙に耳に残った.この言葉からあれこれまとまりのないことを考えてしまった.

 人,病になれば,誰しも早く回復して元の生活に戻りたいと願わないものはいない.例え,それが決して治らない,と言われた時でさえも…….人は,危機に瀕した時,今までの生活を失いたくないという願いは一層強くなるものであろう.しかしこの心情は,障害の受容という観点から見ると少しばかり矛盾するものではないか.というのは,障害の受容には,それまでの生活のなにがしかを失ったり,諸々の変更(時には根本的な)が求められることになるからである.

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はじめに

 高齢者の姿勢は,脊柱変形の終局的な一面を反映しているものと考えられる.

 今回は高齢者の立位姿勢を力学的見地から検討する目的で高齢者の脊柱変形を重心線の位置的関係から観察し,健康成人と比較検討したので報告する.

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はじめに

 近年,高次脳機能障害のリハビリテーションにおいて,機能障害の改善のみでなく能力障害やハンディキャップに対する働きかけの重要性が叫ばれ1),失語症の言語治療においても,能力障害に対するアプローチが試みられるようになってきた1-4).しかし,ハンディキャップへのアプローチについては,患者や家族に対するカウンセリングの重要性を指摘した論文はあるが5-8),患者周囲の社会に直接働きかけることによって患者のハンディキャップを軽減していこうとする試みはいまだ少ない.

 筆者らは,ハンディキャップに対するアプローチのひとつの試みとして,失語症者自身に働きかけるのではなく,失語症者とコミュニケーションをとろうとする周囲の者に直接働きかけることによって彼らのコミュニケーションを改善する方策を具体的に検討した.

 失語症者の実際の日常生活場面では,彼らが日常物品を指差したり,探し出して持って来るというようなコミュニケーション方略(ストラテジー)をしばしば用いていることはよく知られた事実である3).Davisら4)やLubinski8)は,身のまわりにある小道具(props,例えば時計やカレンダー,絵,掲示板,案内板など)が患者の関心を引き,それによって理解力や発語力が促進すると述べている.これらの小道具は日常どこにでも存在するものでありながら,積極的に失語症者とのコミュニケーションを促進する道具としてはあまり認識されていない.そこで筆者らは小道具のひとつとして,準備の容易なカレンダーと地図を用い,失語症者とのコミュニケーションにおいて,周囲の者がこれらを準備し用いることの有用性について検討した.

 周囲の者が失語症者にカレンダーや地図という小道具を提示して失語症者がそれを指差すというコミュニケーション方略をとることによって,口頭で答えたり,書字で示すよりも正確にかつ迅速に情報を伝えることができるという仮説のもとに2課題よりなる検査を行った.

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はじめに

 脳卒中患者ではさまざまな神経症状の影響により着衣障害を認める場合がある.日常の着衣動作の自動的で自然な能力の障害は,Brainによって独立の症状とみなされ,着衣失行として提唱されてきた1).しかし着衣失行は失認と失行の間に位置するともいわれ,これを独立症状とするか未だに明確ではない2).われわれは,衣服以外の物品操作の障害を伴わず,日常の着衣障害を認める脳卒中患者の臨床的検討を行い,着衣障害に影響する要因について考察した.

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 目的

 筋緊脹の異常は分離運動や協調運動を阻害したり,拘縮や変形を引き起こすなど日常生活の自立を阻害する因子となりやすい.通常,筋緊張の評価は他動運動に対する抵抗を主観的に評価する場合が多い.本研究では,電気角度計を用いて筋緊張の定量化を試み,徒手的評価との関係について検討することを目的とした.

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はじめに

 脳卒中後片麻痺患者の歩行は麻痺の回復程度により大きく影響を受け,特に足関節の自動背屈ができるかどうかは短下肢装具等の処方に関連し重要である1).前脛骨筋は足関節の背屈筋として最も強大な筋であることから,その麻痺の回復は足関節の自動背屈運動の回復程度をよく反映するものと考えられる.そこで,麻痺側の足関節背屈筋トルクおよびその前脛骨筋の表面筋電図の周波数特性を調査し,麻痺の回復に伴い前脛骨筋の活動がいかに変化するのか,健常者の前脛骨筋の表面筋電図と比較しながら検討を試みた.

講座 リハビリテーションにおけるパソコン活用法

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 筆者のパソコン利用法

 現在,筆者のデスク(職場)にはパーソナルコンピュータ(以下,「パソコン」という)と名の付くものがしっかりと腰を据えている(図1).

 電源を入れてシステムを立ち上げてみる.

実践講座 フィジカル・フィットネス

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はじめに

 フィットネスという言葉を日本語で正確に表現することは難しい.医科学の分野では体力と訳されており,その体力を行動体力と防衛体力に分類している.体力という言葉には発揮しうる最大の能力といった概念がどうしても付きまとう.よってフィットネスと体力とでは概念が一致しないことを誰もが感じている.fitnessの和訳としては英和辞典に記されている適合性,合目的性,健康は概念的に近いが,それらの言葉は具体性に乏しい.

 現代社会で生活していくうえで個体がいかに合目的であるかがフィットネスである.とくに成人病患者の急増の時代に超高齢化社会を迎えて真の健康が強調されるようになるとフィットネスという言葉に“日常生活を行ったうえに余暇を有意義に使い,特別な環境に遭遇した際に身の安全を守りうる予備のある状態”をいう欧米における予防医学的な意義の占める割合が大きくなってきている.戦後,リハビリテーションという言葉を自然に日本語として取り入れたのと同様に,今日ではフィットネスも日本語として使える時代になったとも言える.

一頁講座 リハビリテーション関係法規

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 診断の意義と目的

 身体障害者手帳(手帳と略す)の所持は身体障害者福祉法(身障法と略す)によるすべての措置の前提となっている.それ故,手帳診断は福祉的措置の一環であり,身体障害者を担当する医師としての責務であるといっても過言ではない.ちなみに,身障法は身体障害による日常生活レベルの障害に適用されるもので,福祉の措置によってADL障害の克服を援助しようとするものである.

Sweet Spot 文学に見るリハビリテーション

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 『母よ嘆くなかれ』(伊藤隆二訳,法政大学出版局)は,パール・バックが「知能の面で,幼児の水準以上には発育が困難」な娘を自ら養育した体験を綴った真に感動的な本である.その素晴らしさは直接読んで頂くほかないが,比較文化的な観点から興味深いのは,この中で紹介されている中国人の障害者観である.

 パール・バックは,辛亥革命直後の中国滞在中に娘の精神遅滞を知るのだが,彼女はその事実を知った時にも「恥ずかしいと思う気持ち」はなかったと言う.そして彼女はその理由を,「人のどんな欠点でも,ありのままに受けいれる中国人の中で成長してきたから」だと語るのである.「中国で暮らしている間に,目の見えない人も,足の不自由な人も,耳が聞こえないために話せない人も,また身体の形がととのっていない人も見たのですが,どの人も,みんなと同じようにふつうに生活していたし,またなんのこだわりもなく,だれからも受けいれられていました」.

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 テーマ:障害者の自動車運転

  (司会)中部労災病院リハビリテーション診療科 中島昭夫

 1.整形外科疾患に対する自動車運転の適性

  藤田保健衛生大学病院 長谷川龍一

  藤田保健衛生大学リハビリテーション専門学校 清水宏行

  藤田保健衛生大学医学部 梶原敏夫・土肥信之

  名古屋市身体障害者総合リハビリテーションセンター 土嶋政宏

  株式会社日本メディクス 馬場信和

 現代社会において,身体障害者にとって自動車は,移動手段として,また積極的社会参加のために必要不可欠なものである.しかし,身体障害者の自動車運転にはいくつかの問題点がある.

 制度上の問題点について:公安委員会による運転適性試験においては,各都道府県の判定基準に差があることからわかるように,障害者の自動車運転に伴う運転技術や操作能力が適切に判断されているとは言い難い.

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 1.慢性関節リウマチ患者のスポーツ活動度(第2報)―THR施行RA患者について

  日本医科大学リハビリテーションセンター 飯盛仁志・竹内孝仁・田島圭輔・安岡利一・斉藤亜野・藤林優香

 RA患者の身体的・精神的状態を表現しかつ日常生活指導の方法としてわれわれはスポーツ活動度を取り上げ調査を行い,THR施行RA患者の活動度を報告する.

 対象と方法:classical RA 11人(男性1人,女性10人;平均年齢61.6歳)に対して,アンケート調査を行った.その結果から,日本体育協会の生活活動強度より対象を大きく3群に分類した.すなわち,自発的な運動をまったく行わず日常生活活動のみ行っている患者群を非活動群,ラジオ体操・散歩・屋内での手芸や絵画などを行っている患者群を低活動群とし,一般にいわゆるスポーツとして取り扱われている種目を行っている患者群を高活動群とした.

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文献抄録

編集後記
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・高次脳機能障害のリハビリテーションを考える場合,機能障害に対する治療だけではなく,能力低下,社会的不利の次元での対応が重要になってくる.それらの個々の場面でのきめ細かい対応の集積,実証的な研究が,特集を執筆された各先生方の論文で披瀝されている.他の臨床医学とは異なって,患者のADLやQOLまで配慮したこれらの治療こそリハビリテーション医学の独壇場,いかにもリハビリテーション医学的な領域ではなかろうか,と思った.

基本情報

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総合リハビリテーション
22巻2号 (1994年2月)
電子版ISSN:1882-1340 印刷版ISSN:0386-9822 医学書院

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