産科と婦人科 90巻10号 (2023年10月発行)

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特集　血栓に強くなる―産婦人科診療に活かす最新知識―

ねらい石本　人士 90巻10号 , 2023年10月 , pp.1065-1065

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　血栓形成は，本来，血管の破綻箇所を覆い血管系を閉鎖系に戻す重要な生理機能である．しかし血栓形成が病的となると，形成部位で，あるいは血栓が遊離して遠隔部位で動脈血流の途絶を生じ，虚血性組織傷害や梗塞の原因となる．また静脈内血栓は，血流うっ滞を生じる．

Ⅰ．総論

1．凝固因子の働きと抗凝固薬の作用機序後藤　信哉 90巻10号 , 2023年10月 , pp.1069-1072

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要旨

　血液凝固は蛋白質相互作用のカスケード反応である．可溶性のフィブリノゲンのフィブリンへの転換をトロンビンが担う．ヘパリンは内因性の抗凝固物質であるアンチトロンビンの抗トロンビン，抗Xa作用を増強させる．ワルファリンはビタミンK依存性の凝固因子の機能的完成を阻害する．経口接種可能なトロンビン，Xa阻害薬も開発されたが，産科領域での適応は狭い．

2．血小板の機能と抗血小板薬の作用機序安部　涼平 90巻10号 , 2023年10月 , pp.1073-1078

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要旨

　血小板は径2～4μmの円盤状，無核の細胞（厳密には巨核球の細胞質がちぎれてできた細胞断片）である．骨髄において巨核球から産生され，末梢血中で7～10日間生存した後，脾臓で網内系のマクロファージによって破壊される．出血時には凝固因子と協同して止血を担う一方，血栓症においても中心的な役割を果たす．現代では，血栓症予防を目的として様々な抗血小板薬が用いられている．本稿では血小板の機能と抗血小板薬の作用機序について概説する．

3．凝固線溶系の見方と妊娠による変動森下　英理子 90巻10号 , 2023年10月 , pp.1079-1085

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要旨

　妊娠時は，プロテインS活性低下を含む血液凝固能亢進や線溶能の抑制，増大した子宮による腸骨静脈・下大静脈の圧迫，女性ホルモンの静脈平滑筋弛緩作用などの様々な要因により易血栓傾向を呈する．このような妊娠時の過凝固・線溶抑制状態は，妊娠の維持や分娩時出血の止血に合目的であるが，静脈血栓塞栓症など血栓症の危険因子ともなり得る．

Ⅱ．診断・治療

4．静脈血栓塞栓症の画像診断上野　裕貴 , 池田　聡司 , 前村　浩二 90巻10号 , 2023年10月 , pp.1086-1090

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要旨

　静脈血栓症は，肺血栓塞栓症（PTE）と深部静脈血栓症（DVT）の総称で，本症の発症は，臨床経過に影響を与え，時に致命的となる．そのため，早期に診断し，治療を行うことが重要である．その診断には画像検査が必要であり，下肢DVTの診断には，検者の技術や人数にもよるが，下肢静脈エコーが低侵襲であることから広く用いられてきている．PTEの診断には，造影CTが簡便で緊急対応が可能なため，現在，最も汎用されている画像診断である．

5．遺伝性・後天性血栓性素因と産科診療根木　玲子 , 宮田　敏行 90巻10号 , 2023年10月 , pp.1091-1097

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要旨

　妊娠関連の静脈血栓塞栓症（VTE）は，今なお妊産婦死亡に占める割合は高い．VTEの遺伝要因として3種類の凝固制御因子の欠乏症が遺伝性血栓性素因として知られている．これらのまれな病的バリアントに加え，日本人には中等度のリスク因子で低頻度バリアントのPS p.Lys196Gluが同定されており，本バリアントは妊娠関連VTEのリスク因子になる．後天性血栓性素因として抗リン脂質抗体症候群などがあげられる．

6．不育症と血液凝固異常杉　俊洸 , 杉　俊隆 90巻10号 , 2023年10月 , pp.1099-1104

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要旨

　不育症の原因は多岐にわたるが，その一部として血液凝固異常があることは広く知られている．抗リン脂質抗体症候群のほか，近年，不育症との関連性が注目を集めている血液凝固異常である第XII因子欠乏症，プロテインS欠乏症などの項目を中心に不育症における血液凝固異常とその治療法について解説する．

7．静脈血栓塞栓症合併妊娠の周産期管理川村　裕士 , 吉田　好雄 90巻10号 , 2023年10月 , pp.1105-1110

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要旨

　妊婦の静脈血栓塞栓症（VTE）治療の基本戦略は，未分画ヘパリンを用いた抗凝固療法である．下大静脈フィルターによるVTEの予後改善効果は不明であり，リスク・ベネフィットを十分に吟味してフィルター留置の適否を判断するべきである．VTE合併妊娠を適切に管理するためには，産婦人科と関連診療科との有機的な連携が不可欠である．

8．胎盤病理と血栓の意義佐藤　勇一郎 90巻10号 , 2023年10月 , pp.1111-1115

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要旨

　胎盤は母体と胎児をつなぐ重要な臓器である．母体や児に異常が生じた場合に，胎盤を肉眼的，顕微鏡学的に検索することは妊娠中の病態や児の予後を推定するうえで重要であり，これを胎盤病理とよぶ．胎盤病理で重要な疾患に，子宮内感染症と胎盤循環障害がある．循環障害では，母体血管（らせん動脈）に起こる血栓症，胎児血管に生じる胎児血管血栓も観察され，流産・死産，子宮内胎児発育遅延と関連する．本稿では胎盤病理における血栓について概説する．

9．がん関連静脈血栓症の診療関　義信 90巻10号 , 2023年10月 , pp.1117-1121

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要旨

　がん関連血栓症では静脈血栓塞栓症（VTE）が最も多い．がん患者をみたら血栓症の高リスクであることを認識するべきである．さらにがんに対する各種治療（化学療法，手術・放射線療法），患者の要因・状態などでも血栓傾向は増幅される．様々な診断ツールが発表されている．治療に際し，より長期の抗凝固療法が必要になる．薬物療法による予防では，再発性VTEの発症に関し，DOACsはLMWHsに比し，VTE再発率が低～同等，出血率が同等～高，全体では非劣勢であったという報告が主流である．

Ⅲ．薬物療法と留意点

10．直接経口抗凝固薬（DOAC）の使い方と注意点吉澤　尚志 , 赤尾　昌治 90巻10号 , 2023年10月 , pp.1122-1128

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要旨

　2011年に上市された直接トロンビン阻害薬のダビガトラン（プラザキサ^®）に続き，3種類のXa阻害薬リバーロキサバン（イグザレルト^®），アピキサバン（エリキュース^®），エドキサバン（リクシアナ^®）が発売され，現在4種類の直接経口抗凝固薬（DOAC）がわが国では使用可能である．ワルファリンと比較し，頻繁なモニタリングが不要というメリットがある一方で腎機能・体重・年齢などに応じて各薬剤の至適用量基準が異なっており注意を要する．本稿ではおもに心房細動，静脈血栓症についてのDOACの使い方と注意点について述べる．

11．産婦人科領域でのヘパリン治療と副作用対策安本　篤史 90巻10号 , 2023年10月 , pp.1129-1134

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要旨

　長い間，抗凝固薬はヘパリンとワルファリンを組み合わせて行われてきたが，皮下注製剤のフォンダパリヌクス，経口薬の直接経口抗凝固薬の開発により治療選択肢が広がってきた．産婦人科領域では様々な理由で静脈血栓塞栓症が起こりやすく，また産科の特殊性から新規薬剤ではなくヘパリンが選択されることが多い．ヘパリンの使用頻度が多くなればそれだけ副作用であるヘパリン起因性血小板減少症の頻度が高まるため，最新の診断，治療について熟知しておく必要がある．

12．ホルモン療法と静脈血栓塞栓症若槻　明彦 90巻10号 , 2023年10月 , pp.1135-1140

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要旨

　経口エストロゲン製剤には静脈血栓塞栓症（VTE）リスクがあるが，ホルモン補充療法（HRT）の場合には経皮エストロゲンを使用することでそのリスクは回避できる．したがって，ホルモン治療を行う際には，経口避妊薬と低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬（OC・LEP）のVTEリスク対策が重要である．VTEリスクは内服するOC・LEPのエチニルエストラジオール（EE）量に依存することがわかっている．また，VTEの発症は内服開始後3カ月間が最も高く，VTEの症状を認めればDダイマーの測定やさらなる精査が必要となる．

13．手術や処置に伴う抗凝固薬や抗血小板薬のマネジメント松浦　元 , 深谷　英平 90巻10号 , 2023年10月 , pp.1141-1146

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要旨

　抗血栓薬内服下での手術や処置は出血性合併症が最大の問題となるが，その一方で抗血栓薬の休薬を行うことは塞栓性合併症のリスクを増やす可能性がある．そのため，非心臓手術周術期の抗血栓療法においては，出血リスクと血栓リスクについてそれぞれ層別化を行い，患者個々に応じた適切な抗血栓薬の管理を決定することが重要である．また，抗血栓薬の種類により術前の休薬期間が異なるため，各薬剤の特徴や拮抗薬の有無などを事前に把握しておく必要がある．

14．婦人科手術における静脈血栓塞栓症予防に関する最新知識北見　和久 , 加藤　一喜 90巻10号 , 2023年10月 , pp.1147-1151

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要旨

　婦人科手術における静脈血栓塞栓症（VTE）予防は必須の管理といえる．婦人科疾患は骨盤内を占拠し，血流うっ滞をきたすため血栓リスクは高い．術前にリスクを評価し，適切な予防法を実施することが重要である．予防法には，理学的予防法と抗凝固療法があるが，それぞれに注意点や副作用があり，理解して実施したい．近年，米国のガイドラインは，婦人科がん術後4週までの抗凝固療法継続を推奨している．現時点でわが国における適用は困難であり，退院後のVTE発症にも留意する必要がある．

15．産後出血に対するトラネキサム酸の適切な投与法竹田　純 90巻10号 , 2023年10月 , pp.1153-1157

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要旨

　2017年にWoman studyが発表されて以降，産科領域でのトラネキサム酸の使用について再注目されるようになった．特に産科DICや産科危機的出血への対応としてトラネキサム酸を投与することは重要である．トラネキサム酸はフィブリンを分解するプラスミンを阻害する薬剤であり，線溶系の亢進を止めることにより止血に至る．実臨床では1gのボーラス静注投与後に追加の1gを持続静注する方法がよいとされている．しかし，出血の開始から3時間以内の投与でないと効果はないため注意が必要である．

症例

帝王切開瘢痕症候群による続発性不妊に対し，子宮鏡併用腹腔鏡下瘢痕部修復術施行後に生児を得た1例武田　茉莉亜 , 武内　享介 , 白國　あかり , 浅見　里紗 , 吉田　愛 , 杉本　誠 90巻10号 , 2023年10月 , pp.1159-1163

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要旨

　帝王切開後の続発性不妊症例で帝王切開瘢痕部が2mmと著明に菲薄化している帝王切開瘢痕症候群に対して子宮鏡併用腹腔鏡下帝王切開瘢痕部修復術を施行し，術後半年で自然妊娠が成立した．妊娠経過中，帝王切開創部の菲薄化を認めず，37週0日に帝王切開術を施行した．瘢痕部の菲薄化が存在する症例では，子宮鏡併用腹腔鏡下瘢痕部修復術が瘢痕部の切除範囲の同定に有用であり，妊娠率の改善に寄与する可能性が示唆された．

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目次 90巻10号 , 2023年10月 , pp.1066-1067

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お知らせ 90巻10号 , 2023年10月 , pp.1116-1116

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お知らせ 90巻10号 , 2023年10月 , pp.1164-1164

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お知らせ 90巻10号 , 2023年10月 , pp.1165-1165

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お知らせ 90巻10号 , 2023年10月 , pp.1166-1166

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お知らせ 90巻10号 , 2023年10月 , pp.1167-1167

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投稿規定 90巻10号 , 2023年10月 , pp.1168-1169

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投稿論文チェックリスト 90巻10号 , 2023年10月 , pp.1170-1170

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投稿同意書 90巻10号 , 2023年10月 , pp.1171-1171

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バックナンバー 90巻10号 , 2023年10月 , pp.1174-1174

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本号掲載広告一覧 90巻10号 , 2023年10月 , pp.1175-1175

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次号予告 90巻10号 , 2023年10月 , pp.1176-1176

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基本情報

産科と婦人科
90巻10号
(2023年10月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0386-9792 診断と治療社

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