産科と婦人科 88巻12号 (2021年12月発行)

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特集　少子化時代における就労女性の不妊治療

就労女性のための不妊治療と保険適用浦田　陽子 , 大須賀　穣 88巻12号 , 2021年12月 , pp.1397-1400

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近年、不妊治療を受ける女性の増加が考えられる。不妊を心配したことのある夫婦は3組に1組を超え、実際に不妊検査や治療を受けたことがある(または現在受けている)夫婦は、5.5組に1組と報告されている。不妊治療は正確な受診スケジュールを事前に組みにくく、就労女性の場合は、特有の問題があると考えられる。おもに就労女性特有の不妊治療の問題点、行政の取り組み、不妊治療の保険適用の予定についてまとめた。

当事者団体からみた不妊治療と仕事の両立松本　亜樹子 88巻12号 , 2021年12月 , pp.1401-1406

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加速化する少子化と反比例して、不妊治療を受けるカップルは増え続け、それにより生まれる子どもの割合も年々増え続けている。近年では女性も働くケースが多いが、不妊治療の特殊性により、仕事と不妊治療の両立は困難を極める。日本における不妊当事者団体のパイオニア的NPO法人のFineが実施したアンケート結果等からみえてきた不妊治療と仕事の両立を当事者視点で紐解いた。

就労女性の一般不妊検査･治療スケジュール荻野　弓希子 , 岩端　俊輔 , 吉野　修 88巻12号 , 2021年12月 , pp.1407-1414

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少ない来院回数で不妊症の初期検査･治療を行うコツは、自院における検査･治療スケジュールを月経周期、パートナー来院の必要性、保険か自費かに配慮して組み、自院ホームページ等に明示することである。また近年、基礎体温表を用いない施設も増えているが初診患者の多くは測定しており、声をかけるとみせてくれる。就労女性は職場で健康診断を受けているので、結果を持参いただき検査･治療･妊娠時のリスクを確認する。

ホルモン基礎値とAMHと不妊治療方針岩瀬　明 , 小林　未央 , 北原　慈和 88巻12号 , 2021年12月 , pp.1415-1420

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不妊診療におけるホルモン検査は、おもに排卵障害の鑑別と卵巣機能の評価のために行われる。基礎値とよばれるものは、月経周期初期の卵胞刺激ホルモン(FSH)、黄体形成ホルモン(LH)、エストラジオールの値を指す。FSH上昇は卵巣機能低下の指標となるが、近年では卵巣予備能の概念のもと、より相関の高い抗ミュラー管ホルモンの測定が広まっている。排卵障害の有無や身体所見等によりアンドロゲン、プロラクチン等を追加する。検査結果により不妊治療のステップアップとスピード感を含めた不妊治療方針を決定する。

甲状腺機能検査と不妊症荒田　尚子 88巻12号 , 2021年12月 , pp.1421-1426

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甲状腺疾患は性成熟期女性に好発し、性成熟期女性での甲状腺関連検査の異常値の頻度は非常に高い。不妊女性においては、さらに甲状腺機能異常の頻度は高く、潜在性甲状腺機能低下症や甲状腺自己抗体陽性と不妊や流早産などの関連性がいわれ、生殖補助医療で行われる卵巣刺激による甲状腺機能低下が誘発される可能性があることから、甲状腺機能と甲状腺自己抗体のスクリーニングを行い、異常の場合には細やかに管理する必要がある。

排卵誘発薬の特徴と投与法の工夫生水　真紀夫 , 石川　博士 88巻12号 , 2021年12月 , pp.1427-1432

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一般に生殖補助医療では過排卵を、一般不妊治療では単一または少数排卵を目指した排卵誘発が行われる。ゴナドトロピンが正常値で内因性エストロゲン分泌のある症例にはクロミフェンを投与する。クロミフェンが無効な症例では、クロミフェン増量･2段階投与、薬の変更などを考慮する。ゴナドトロピンが低値で内因性エストロゲン分泌のない症例には、hMGまたはFSH製剤を投与する。想定外の過剰刺激が予測される場合には、hMG/FSHの減量または中止、hCG投与の延期または中止、全胚凍結などを考慮する。患者毎に過去の周期の卵胞発育パターンを参考にして薬の種類･投与量や投与期間を調節し、最少必要量での排卵を目指す。

タイミング療法とhCGまたはGnRH投与齊藤　英和 , 内田　崇史 , 辰巳　賢一 88巻12号 , 2021年12月 , pp.1433-1438

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タイミング療法は仕事をされている人にとっても、比較的受けやすい治療法であるので、不妊初期検査結果で治療の適応があれば、第一に選択する方法である。また、排卵推定日1日だけを指導するのではなく、精子の卵管膨大部での生存日数も考慮して、排卵推定日の2～3日前より、複数回試みることができるように指導し、精神的なストレスを軽減することも大切である。若い症例では回数を多く治療されてもよいが、高齢な症例または抗ミュラー管ホルモン(AMH)が低い症例では、早めのステップアップを考慮することが重要である。

精液検査･フーナーテスト･人工授精の実際兼子　智 , 高松　潔 88巻12号 , 2021年12月 , pp.1439-1443

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本稿では、まず精液検査の実際を紹介するとともに、人工授精(IUI)実施における精子側の留意点について述べた。体外受精(IVF)では発生した胚のみを子宮に移植するのに対し、IUIは調製した精子を直接子宮腔内に注入するため、細菌に対してより細かい配慮が求められることから、精子調製における除菌、殺菌について紹介した。最後に、最近の精子機能形態検査の進歩を紹介し、精子側情報を考慮した治療を展望した。

妊活開始時の不妊症男性への指導と治療辻村　晃 , 平松　一平 88巻12号 , 2021年12月 , pp.1445-1449

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ブライダルチェックでは約1/4の男性で、精液が不良であった。晩婚化による加齢の影響はもとより、肥満、メタボリック因子、喫煙、サウナ、下着、ノート型パソコン、社会的ストレスなど、様々な因子が精液所見に関与している。生活習慣の指導は極めて重要となる。最も多い特発性造精機能障害に対する治療はエビデンスを有する特効薬は存在しないが、抗酸化作用を有するビタミン剤やサプリメント、漢方製剤などの服用を提案する。

器質性疾患　子宮筋腫･子宮内膜ポリープ･子宮内膜症･子宮腺筋症の取り扱い石沢　千尋 , 廣田　泰 88巻12号 , 2021年12月 , pp.1451-1456

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子宮筋腫、子宮内膜症、子宮腺筋症、子宮内膜ポリープは、過多月経、月経困難症などの原因となる器質的疾患の代表となる。年齢や挙児希望状況によって管理方針が大きく異なるため、患者のライフステージに応じた治療が必要になる。症状を参考に超音波検査でスクリーニングのうえ、MRI、子宮鏡検査などの検査を追加し、挙児希望や不妊症などの状況とあわせて手術療法が検討される。プレコンセプションケアとしての手術を行った場合には妊娠に最適な状態維持のためのホルモン療法を考慮する。

PCOSの診断基準、生活指導、治療方針福井　淳史 , 竹山　龍 , 柴原　浩章 88巻12号 , 2021年12月 , pp.1457-1463

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多嚢胞性卵巣症候群(PCOS)は生殖年齢女性の約10%にみられ、日常診療でも数多く遭遇する。PCOSは、排卵障害、月経異常とそれに伴う合併症のリスクを有するため、挙児希望の有無にかかわらず、その状況に応じた適切な管理が重要である。挙児希望を有する就労女性に対しても、漫然と治療を行うことなく、治療のアルゴリズムに則って、治療薬による副作用発現にも注意しながら、診療を進めていくことが重要である。

不妊症患者の食事、生活指導とサプリメント田村　博史 88巻12号 , 2021年12月 , pp.1465-1470

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不妊症女性の妊娠率を短期間で向上させる食事、生活習慣、サプリメントはない。しかし、生活習慣や食事･栄養は、妊娠後の胎児の発育、分娩、児の心身発育、自身の将来の健康に影響を与えるため、妊娠を考える場合には、適切な生活習慣や食事･栄養指導は重要な課題である。妊娠に向けた様々なサプリメントがあるが、比較的エビデンスのあるものとしてはビタミンDやメラトニンがある。

就労女性のためのARTスケジュール(低卵巣刺激) 福田　淳一郎 88巻12号 , 2021年12月 , pp.1471-1476

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不妊に悩む就労女性にとっては、通院回数が少なく、副反応も少ない低卵巣刺激ARTは有益である。成熟卵胞数が少ないため、治療周期の選定、卵胞成熟の判定、最適な採卵時刻の設定など精密な診療が重要である。また、調節性に欠けるため、いつでも患者を受け入れられる診療体制が望ましい。低卵巣刺激ARTは調節刺激ARTと比較し、身体面、就労上の精神面や費用面、さらに時間効率の面や妊娠･生産率でも期待できる。

就労女性のためのARTスケジュール(調節卵巣刺激、ICSI) 土信田　雅一 , 松林　秀彦 , 竹内　巧 88巻12号 , 2021年12月 , pp.1477-1482

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就労女性が不妊治療を受ける機会は多くなってきたが、1周期5回の通院をすべて公休日でまかなうことは困難である。おもには、(1)採卵日を決めてからランダムスタート法で卵巣刺激を開始する方法、(2)前周期にピルを内服して卵巣刺激開始日を決めてから採卵計画を立てる方法、(3)月経がきた時点で遅延スタート法で卵巣刺激開始日を調整して採卵計画を立てる方法の3通りが有用である。いずれも特に卵巣過剰刺激症候群の回避に留意する必要がある。

一般不妊治療におけるステップアップと体外受精への切り替えのタイミング北島　道夫 88巻12号 , 2021年12月 , pp.1483-1488

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女性の社会進出が顕著な昨今では、就労を継続しつつ不妊治療を行う女性は少なくない。挙児を望むカップルには、時間的あるいは経済的な負担を少なくしつつ、可能な限り早く妊娠につながる治療を提供することが肝要である。そのためには、適切な検査とそれに基づくエビデンスに根ざした治療方針を決定する必要があるが、就労中の女性では制約も多く、クライアントカップルの個々の状況を鑑みて、過剰な治療を回避し適切な時期に生殖補助医療へ切り替える方針(ステップアップ)を提案する。

就労女性が妊娠できる環境づくり五十嵐　敏雄 , 倉澤　健太郎 , 宮崎　亮一郎 , 木下　勝之 88巻12号 , 2021年12月 , pp.1489-1496

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現行の少子化対策は出産された人や不妊治療中の人には有用で、妊娠しやすい環境は整いつつある。しかしながら、日本の少子化は深刻で、出産率は年々減少している。原因として結婚しない人の増加や晩婚化もあるが、今や大多数である就労女性を少子化対策の対象として捉えていない問題が大きい。就労女性は子どもを望んでも立場的に妊娠しづらく、時間的に不妊治療に通えない状況にある。｢就労女性が妊娠できる環境づくり｣に社会全体で取り組むことこそ、女性活躍や少子化対策につながる大切なカギになると考える。

症例

高齢者の陰唇癒着症に対して異なるアプローチで再癒着防止を図った2例田村　祐子 , 清水　美代 , 渡邊　愛 , 加藤　淑子 , 福岡　正晃 88巻12号 , 2021年12月 , pp.1501-1505

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成人女性の陰唇癒着症はほとんどの症例で外科的治療を必要とするが、術後の再癒着も多く報告されている。今回、ストーマケアに使用される粉状皮膚保護剤およびZ形成術という異なる方法を用いて陰唇癒着症術後の再癒着を防ぐことができた2症例について報告する。

サルコイドーシスによる多発リンパ節腫大や肝腫瘤のために子宮頸がんの正確な進行期判断に苦慮した1例遠矢　雅人 , 藤田　拓司 , 東島　弘明 , 椎名　隆次 , 中村　洋亮 , 島尻　正平 88巻12号 , 2021年12月 , pp.1506-1512

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サルコイドーシスは、肺門リンパ節、肺、眼、心臓などの病変が多いが、肝臓や腹腔リンパ節に病変を認めることもある。今回、子宮頸がんに肝臓や腹腔リンパ節に多発するサルコイドーシスを合併し、子宮頸がんの進行期の判断に苦慮した1例を経験した。画像上肝腫瘤や多発リンパ節腫大を認める際には、サルコイドーシスの可能性も考慮し、全身状態、術前の評価、臨床経過を加味したうえで診断、治療を行うことが重要となる。