診断と治療 109巻3号 (2021年3月発行)

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特集　輸液療法の基礎と実践

水･電解質･酸塩基平衡異常とその補正　水･電解質異常、酸塩基平衡の異常小松　純 , 瀧　康洋 , 河原崎　宏雄 109巻3号 , 2021年3月 , pp.284-289

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＜Headline＞1 高いストレス下にある入院患者において、水･電解質異常の頻度は高い。2 電解質異常の鑑別を進める上で、腎臓からの排泄を評価することが重要である。3 酸塩基平衡異常は、病態を4つに分けて考えることが重要である。

水･電解質･酸塩基平衡異常とその補正　輸液製剤とその選び方和田　健彦 109巻3号 , 2021年3月 , pp.291-296

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＜Headline＞1 輸液を行うときには、｢何がどこにどれだけ足りないのか?｣を意識し、輸液製剤の組成と投与量を考える必要がある。2 輸液組成を考えるときには、体液を補充したいコンパートメントに応じて、生理食塩液(細胞外液に類似)と5%ブドウ糖液(自由水)を混合する割合を考えるのが基本である。3 わが国では様々な既成の輸液製剤を使用可能であるが、生理食塩液と5%ブドウ糖液の混合割合とカリウム含有量で分類して覚えておくとよい。

水･電解質･酸塩基平衡異常とその補正　ナトリウム異常症とその補正伊藤　雄伍 109巻3号 , 2021年3月 , pp.297-301

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＜Headline＞1 ナトリウム異常症は水バランス調節機構の異常であり、低ナトリウム血症は相対的自由水過剰、高ナトリウム血症は相対的自由水欠乏状態である。2 低ナトリウム血症は、神経症状の程度によって重症度判定を行い治療の緊急性を判定する。浸透圧性脱髄症候群の発生を防ぐために補正速度に注意する。3 高ナトリウム血症の治療の基本は、欠乏している自由水の補充だが、脳浮腫による神経障害の発生を防ぐために補正速度に注意する。

水･電解質･酸塩基平衡異常とその補正　血清カリウム濃度異常とその補正浅川　信一郎 , 柴田　茂 109巻3号 , 2021年3月 , pp.303-308

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＜Headline＞1 血清カリウム濃度は、摂取量･排泄量･体内分布によって規定される。2 細胞内外のカリウム濃度差により静止膜電位が形成される。3 低カリウム血症の補正は、経口投与を基本とする。輸液により補正する場合には、過補正に注意する。4 高カリウム血症補正の方法には、カリウム吸着薬、グルコース･インスリン療法、利尿薬、血液透析などがあり、患者の状態や緊急性により選択される。

水･電解質･酸塩基平衡異常とその補正　酸塩基平衡障害とその補正安田　隆 109巻3号 , 2021年3月 , pp.309-315

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＜Headline＞1 酸塩基平衡異常に早期に対応するには生じやすい状況を念頭におき、血液ガス検査を積極的に行うことが重要である。循環障害がみられない状態では、静脈血を用いても動脈血血液ガス分析結果を類推できる。2 乳酸アシドーシスでは循環動態と呼吸状態の改善を目指し、十分な心拍出量、PO2、Hb濃度の維持に努める。重篤な酸血症では炭酸水素Naの使用が検討される。3 糖尿病性ケトアシドーシスの治療では、低カリウム血症の発症に注意するとともに、脳浮腫の発生を予防するため、インスリンの大量投与、生理食塩液の過剰投与、そして治療初期の血漿張度の低下を避けなければならない。4 呼吸性アルカローシスは、重篤な患者で最も多くみられる酸塩基平衡異常であり、早急な対応が必要な疾患を示唆することがしばしばある。5 酸塩基平衡異常時の体液やその成分の補正では、正確な過不足量の推算は難しいため、頻回な検査で経過をフォローし、投与量を修正していくことが重要である。

各疾患･病態における輸液療法　重症感染症･敗血症に対する輸液療法下野　謙慎 , 垣花　泰之 109巻3号 , 2021年3月 , pp.317-320

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＜Headline＞1 敗血症では早期認知および初期蘇生が重要であり、Surviving Sepsis Campaign Guidelineでは1時間バンドルの遵守が推奨されている。2 乳酸値測定を行いショックかどうか判断する。ショック時には組織の灌流を保つために晶質液であるリンゲル液を急速に投与する。3 初期蘇生における輸液負荷の推奨に伴い、過剰輸液の弊害も指摘されている。過剰輸液は組織の浮腫などを引き起こし腎障害などの臓器障害につながる。フェーズを意識して適正な血管内ボリュームを保つことを心懸ける。

各疾患･病態における輸液療法　脳血管疾患に対する輸液療法土井　研人 109巻3号 , 2021年3月 , pp.321-324

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＜Headline＞1 脳血管疾患に対する輸液療法において、脳灌流圧を考慮する必要がある。2 くも膜下出血における脳血管攣縮予防を企図した輸液療法を行う。3 脳血管疾患においては血中ナトリウム濃度異常を合併することが多い。

各疾患･病態における輸液療法　熱中症･脱水に対する輸液療法三宅　康史 109巻3号 , 2021年3月 , pp.325-330

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＜Headline＞1 熱中症は、暑熱環境における身体適応の障害によって起こる病態のことである。2 重要臓器の高体温と、脱水と心機能低下による臓器虚血がその本質である。3 診断には、症状と深部体温を基準とした欧米の分類と、わが国独自の搬送基準を重視した日本救急医学会分類がある。4 暑熱環境下での体調不良者は熱中症を疑い、意識障害の有無、応急処置への反応から現場対応か、医療機関搬送を判断する。5 医療機関では、バイタルサインと臓器障害の有無から入院適応を判断する。

各疾患･病態における輸液療法　肝疾患における輸液療法持田　智 109巻3号 , 2021年3月 , pp.331-337

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＜Headline＞1 急性肝不全ではon-line HDFによる人工肝補助が標準治療であるが、腎不全用の透析液を用いるため低カリウム血症、低リン血症、低マグネシウム血症、高重炭酸血症の補正が必要である。2 分岐鎖アミノ酸を含む肝不全用アミノ酸製剤の点滴静注は、非代償性肝硬変における肝性脳症に対して有用であるが、急性肝不全では用いるべきでない。3 腹水の大量排液時、肝腎症候群、特発性細菌性腹膜炎では、アルブミン製剤の大量投与を併用した輸液療法が推奨される。

各疾患･病態における輸液療法　糖尿病患者に対する輸液療法吉村　將 , 佐藤　直市 , 小川　佳宏 109巻3号 , 2021年3月 , pp.339-344

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＜Headline＞1 わが国における糖尿病患者およびその予備軍は非常に多く、耐糖能異常を持つ患者に接する機会は多い。2 急性期糖代謝失調症においては血糖･電解質(特にカリウム)を注視しながら糖･インスリン･カリウムの投与量を適宜調整していく必要がある。3 糖尿病は様々な電解質異常をきたすため、急性期･慢性期のいずれにおいても血糖のみならず電解質についても管理が重要である。

各疾患･病態における輸液療法　心疾患患者に対する輸液療法波多野　将 109巻3号 , 2021年3月 , pp.345-349

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＜Headline＞1 急性心不全の分類にはForrester分類、Nohria-Stevenson分類、クリニカルシナリオなどがあり、これらの分類は治療方針の決定とともに、輸液処方を組み立てる際にも有用である。2 Forrester分類は左心不全を念頭においた分類であり、右心不全の輸液については別途考える必要がある。3 慢性心不全の患者は通常体液量過剰の状態にある。このため、輸液を行う際には塩分を制限し、輸液量も1日1,500mL程度までに留める。4 大量カテコラミン投与中の患者では経口･経腸栄養は避けるべきであり、経静脈栄養も併せて行う。5 心不全患者に輸液を行う際にはビタミンや微量元素にも注意を払うことが必要である。

各疾患･病態における輸液療法　腎疾患･腎不全患者に対する輸液療法細井　達矢 109巻3号 , 2021年3月 , pp.351-355

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＜Headline＞1 慢性腎臓病は今や、国民病である。腎不全患者においては輸液の許容範囲が狭く、その量と質には細心の注意を払わなければならない。輸液の目的を正確に捉え、in-outバランスと電解質の経時変化に対応した輸液療法が求められる。2 病歴･腎超音波所見･随時尿所見を参考に、腎不全の病態と体液量の評価を行い、適切な輸液を選択する。輸液療法でなお管理が難しい場合、透析療法も検討する。3 長期の経口栄養摂取が難しい場合、中心静脈による栄養輸液を行う。全身の十分な栄養維持を主眼におき、必要に応じて透析療法も検討する。

栄養輸液･輸液管理とその実際　中心静脈栄養法と末梢静脈栄養法井上　善文 109巻3号 , 2021年3月 , pp.357-366

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＜Headline＞1 腸が機能している場合は経腸栄養が第一選択であるが、経腸栄養では必要な栄養量を投与できない場合には静脈栄養も適応となる、と柔軟に考えて実施する。2 カテーテル関連血流感染症に留意すること、脂肪乳剤を適正に使用することが、有効なPPNを実施するためのコツである。3 TPNキット製剤は有用であるが、処方が画一的になること、投与量が少なければ、電解質、ビタミン、微量元素が不足する可能性があることを理解して使用する。

栄養輸液･輸液管理とその実際　リフィーディング症候群とその対策飯島　正平 109巻3号 , 2021年3月 , pp.367-371

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＜Headline＞1 リフィーディング症候群とは、飢餓状態にあった低栄養患者に対して積極的な栄養補給を急激に行うことで発生する代謝異常であり、死亡例も存在している。2 初療時から、原疾患だけでなく、併存疾患と栄養状態のリスク評価を適切に行い、適切なモニタリング計画のもと確実な投与と容量調整が可能な中心静脈栄養を選択し、段階的に栄養補給を行うことで発症予防が可能である。3 カリウム、リン、マグネシウムなどの電解質異常については、特に注意を要する。

栄養輸液･輸液管理とその実際　高齢者に対する輸液とその管理中神　太志 109巻3号 , 2021年3月 , pp.373-377

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＜Headline＞1 高齢者は体液バランス調節能が低下しており、容易に脱水、溢水をきたしやすく、安全域が狭い。また、体液調節能は個人差が非常に大きいため、画一的な輸液療法は避け、個々の症例において検討する。2 身体所見による高齢者の体液量の評価は困難である。3 高齢者の輸液は心機能･腎機能を鑑み、少な目で開始するほうが無難である。4 持続輸液は、その必要性につき常に検討し、代替手段も検討する。持続点滴による転倒･せん妄のリスク上昇を意識する。静脈投与が困難な場合は皮下投与も選択肢の1つとして考える。5 人工的な栄養摂取･水分補給の手段については、アドバンス･ケア･プランニング(ACP)に基づいた選択を行う。

栄養輸液･輸液管理とその実際　終末期(人生の最終段階)における輸液療法大屋　清文 109巻3号 , 2021年3月 , pp.379-382

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＜Headline＞1 不可逆的ながん悪液質の段階に入った場合は、栄養面の充足を目指した輸液療法は無益性が高い。2 静脈ルートを確保できないときは、皮下点滴を活用したい。3 患者や家族の輸液に対する思いや価値観を探りながら、納得感構築を目指したい。

栄養輸液･輸液管理とその実際　在宅医療における輸液とその管理長野　宏昭 109巻3号 , 2021年3月 , pp.383-387

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＜Headline＞1 在宅医療における輸液において、臨床研究からわかっていることは少ないが、その適応に関しては、患者･家族との対話が重要になる。2 輸液しないことで生じる利益(口腔や咽頭の分泌液減少･浮腫や腹水の減少など)を考慮に入れ、慎重に輸液の適応を考える。3 輸液の継続･中止など重要な患者･家族との話し合いは、訪問看護師をはじめとする多職種にて行う。4 患者･家族の不安、苦しみをできる限り表出してもらい、それを医療者や家族同士で共有する。

座談会

本邦における低栄養の実態とこれからの栄養管理のあるべき姿太田　秀樹 , 小川　純人 , 武田　俊彦 , 東口　高志 109巻3号 , 2021年3月 , pp.389-399

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連載

症例を俯瞰する総合診療医の眼　関節リウマチが疑われた44歳女性原田　愛子 , 清田　雅智 109巻3号 , 2021年3月 , pp.401-405

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注目の新薬　キャブピリン^🄬配合錠(アスピリン/ボノプラザンフマル酸塩配合剤) 河合　隆 109巻3号 , 2021年3月 , pp.407-411

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医療裁判の現場から(第16回)　認知症患者の胃瘻造設に際しPEG施術中に家族の同意を得て開腹に切替えたが、術後約5時間後に死亡した事例笠間　哲史 109巻3号 , 2021年3月 , pp.413-417

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総説

LEADER試験におけるリラグルチドの安全性および有効性　主解析および追加解析のレビューと日本人患者における臨床的意義室原　豊明 109巻3号 , 2021年3月 , pp.419-427

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LEADER試験は、大規模な国際共同、無作為化、プラセボ対照、二重盲検の心血管アウトカム試験であり、心血管リスクの高い2型糖尿病患者を対象に、リラグルチドの安全性･有効性をプラセボと比較した試験である。本稿では、LEADER試験の主解析および追加解析結果から得られたリラグルチドの安全性および有効性の最新データをまとめた。LEADER試験では9340例(男性64.3%、平均64.3歳)の2型糖尿病患者が無作為化された。3ポイント主要心血管事象(3P-MACE)のリスクはリラグルチド群の方がプラセボ群と比べ有意に少なく、リラグルチドの非劣性および優越性が示された。ベースライン時のインスリン使用の有無で層別化したサブグループを対象としてリラグルチドの長期的な有効性を調査した事後解析では、プラセボ群と比較してリラグルチド群での有意な体重減少、LDL-C値および収縮期血圧の改善傾向が報告された。また、サブ解析によりリラグルチド群ではプラセボ群と比較して血糖コントロール増悪リスクが有意に低いことが示された。日本においても、2型糖尿病患者のうち特に心血管系疾患の既往があるか心血管リスクの高い患者の治療に対し、リラグルチドを注射薬の第一選択として検討することが可能と考えられた。

基本情報

診断と治療
109巻3号
(2021年3月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0370-999X 診断と治療社

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