臨床眼科 63巻1号 (2009年1月)

連載 今月の話題

一酸化窒素と網膜疾患 米今 敬一
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 一酸化窒素(NO)には実に多様な生理活性作用があり,その不足や過剰産生は全身のさまざまな疾患に関与している。本稿においては,代表的な網膜硝子体疾患である糖尿病網膜症,加齢黄斑変性,未熟児網膜症および網膜色素変性症におけるNOの果たしている役割に焦点を絞り,臨床医がその病態生理を考察する際の手助けとなるように最新の知見を疾患別に紹介する。

連載 日常みる角膜疾患・70

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症例

 患者:29歳,男性

 現病歴:前日からの右眼の眼痛を主訴に近医を受診し,右眼の角膜潰瘍の診断を受け,精査・加療目的で同日に当院へ紹介され受診した。2週間頻回交換レンズを装用していた。

 初診時所見:視力は右0.05(0.1),左0.09(1.5)であった。右眼角膜は中央部に輪状膿瘍を伴った融解傾向の高い角膜潰瘍を認め,周囲の角膜はスリガラス様であり,前房蓄膿を伴っていた(図1)。病巣搔爬を行い,塗抹鏡検および微生物培養検査を行った。また,コンタクトレンズケースとコンタクトレンズ保存液も塗抹鏡検と微生物培養検査を行った。

 経過:当日緊急入院のうえ,局所投与としてジベカシン(パニマイシン®)点眼1日6回,レボフロキサシン(クラビット®)点眼1日6回,セフメノキシム(ベストロン®)点眼1日6回,エリスロマイシン・コリスチン(エコリシン®)眼軟膏1日2回,全身投与としてスルバクタム・アンピシリン(ユナシン-S®)1日3g点滴で加療を始めた。

 治療開始から右眼角膜の融解は停止し,徐々に上皮欠損が縮小した。角膜擦過物およびコンタクトレンズ保存液から,培養で緑膿菌(Pseudomonas aeruginosa)が検出された。その後,潰瘍は徐々に縮小していき,治療開始から18日目に感染徴候もみられないことから退院とした。治療開始後2か月には円形の角膜瘢痕はあるものの,視力は右0.08(1.0)まで回復した(図2)。

連載 網膜硝子体手術手技・25

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はじめに

 前号では黄斑円孔網膜剝離の病態と,白内障手術から網膜表面の硝子体皮質の剝離方法まで解説した。本号では内境界膜の染色,剝離の手技を中心に述べる。

連載 もっと医療コミュニケーション・13

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 よく私たちは,「あの人は私の話をまばたきもせずに聞いていた。真剣だったに違いない」などという言い方をします。誰かの話を聞くときに,体の向きをそちらに正対させ,まばたきもせず大きく目を見開いて聞くのは,「真剣に聞いていますよ」という表現です。

 実際に,人の話を一言も聞き漏らすまいと真剣に思えば,私たちは随意筋である上眼瞼挙筋を収縮させて上まぶたを上に引っ張り上げて,めいっぱい自分の目を大きくして聞きます。その結果,普通は黒目の両サイドに白目(強膜)が見えて,上下には見えないのですが,時によって上下にも目の白い部分が現れる場合もあります。

今月の表紙

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 症例は81歳,女性。Zinn小帯断裂により近医から紹介され受診した。視力は右40cm指数弁,左(1.2×IOL×-0.50D()cyl-0.50D 85°)であった。右眼は術前検査で眼軸長が28.5mmと長眼軸であり,強度近視によるZinn小帯の劣化が疑われ,また術前の網膜電図の減弱を認めた。

 撮影にはトプコン社製のデジタルフォトスリットSL-D7を使用し,総合倍率3.31倍(変倍表示25),背景照明off,スリットを比較的太くし,Zinn小帯断裂部を浮かび上がらせるように角度を調節して撮影した。

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要約 目的:高齢者に発症し,抗サイトメガロウイルス(CMV)薬が奏効した進行性網膜外層壊死様の眼底病変を伴う汎ぶどう膜炎と角膜内皮炎の報告。症例:79歳男性の両眼に虹彩毛様体炎が発症し,その2週間後に急性網膜壊死が疑われて受診した。帯状疱疹の既往はなかった。所見と経過:矯正視力は右0.4,左指数弁で,左眼に強い硝子体混濁と隆起性の網膜深層滲出斑があった。硝子体からはヘルペス群ウイルス核酸は証明されなかった。網膜血管に沿う滲出斑が増加し,CMV感染を疑った。抗CMV薬とプレドニゾロンを全身投与し,眼内炎は緩慢に鎮静化した。抗CMV薬の減量または中止に伴い,眼底病変と角膜内皮炎が再発した。増量または再投与で寛解し,発症から1年後に右0.9,左0.1の視力を得た。全経過中,網膜血管の閉塞はなかった。結論:治療経過から本症にはCMVが関与している可能性がある。

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要約 目的:加齢黄斑変性による網膜下血腫と線維性組織の除去に意図的巨大裂孔と硝子体手術が奏効した症例の報告。症例:68歳男性の両眼が加齢黄斑変性と33か月前に診断され,左眼には光線力学療法が2回行われた。矯正視力は右0.1,左0.06で,左眼には胞状網膜剝離と網膜下血腫があった。これに対し硝子体手術を行い,耳側に巨大裂孔を意図的に作製し,網膜を翻転して網膜下の血腫と線維組織を除去した。黄斑下に光線力学療法によると思われる巨大な瘢痕組織があり,網膜色素上皮と癒着していた。網膜を復位させ,シリコーンオイルを硝子体腔に注入した。以後6か月間の経過は良好で,0.04の視力を得ている。結論:加齢黄斑変性に対する光線力学療法では,線維組織が網膜色素上皮と強固に癒着していることがある。これに対し,巨大裂孔の作製と網膜下手術が有用である。

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要約 目的:ブリンゾラミドまたはドルゾラミド1日3回点眼の効果の比較。対象と方法:ラタノプロストと1%ブリンゾラミドを1日2回点眼している原発開放隅角緑内障28例28眼を対象とした。ラタノプロストはそのまま継続し,15例ではブリンゾラミド点眼を1日2回から3回に増やし,13例ではブリンゾラミドを1%ドルゾラミド3回点眼に切り替え,3か月間の眼圧を測定した。結果:変更3か月後に,ブリンゾラミド点眼群では眼圧が平均1.2mmHg(p<0.0001),ドルゾラミド点眼群では1.2mmHg(p<0.01)下降した。結論:ラタノプロストとブリンゾラミドを1日2回点眼中の緑内障患者に対し,ブリンゾラミド点眼を1日3回に増量,またはドルゾラミド3回点眼に変更すると,より大きな眼圧下降が期待できる。

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要約 目的:真菌性眼内炎の症例の報告。症例:51歳女性が1か月前からの右眼視力低下で受診した。糖尿病,鉄欠乏性貧血,肝硬変があり,1年前に外傷後の膝窩部膿瘍の既往があった。所見と経過:矯正視力は右0.01,左1.2で,右眼には前房の混濁,索状の硝子体混濁,黄斑部に白色滲出があった。真菌性眼内炎を疑い,抗真菌薬を全身投与したが硝子体混濁がさらに悪化し,1週間後に硝子体手術を行った。採取した硝子体の鏡検と培養で真菌は検出されなかったが,β-D-グルカンが高値であり,真菌PCR法でCandida albicansが同定され,真菌性眼内炎と診断した。抗真菌薬を続けて投与し,8週間後に黄斑部の滲出は瘢痕化し,0.08の視力を得た。結論:真菌性眼内炎の補助診断法として,硝子体内のβ-D-グルカンの定量と真菌PCR法が本症例では有用であった。

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要約 目的:外眼筋炎により眼球後退症を呈した2症例の報告。症例:1例は55歳女性で,1か月前から複視と頭痛があった。右眼に強い内転障害があり,内転時に眼球が後退し,瞼裂が縮小した。CTで右眼の外直筋に強い肥厚があり,外直筋炎と診断した。ステロイド薬内服で1か月後に内転障害が改善し,眼位が正常化した。他の1例は77歳女性で,3か月前からの霧視と側方視の際に圧迫感があった。右眼に外転と内転制限があり,外転時に眼球が後退し,瞼裂が縮小した。CTで右眼の内直筋に肥厚があり,内直筋炎と診断した。筋炎が強く,ステロイド薬の内服で2年後に外転障害,眼球後退と瞼裂縮小が改善した。結論:眼球後退症が後天性の外筋炎で発症することがある。

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要約 目的:インフルエンザ感染後に視神経炎が発症した症例の報告。症例:23歳男性に右眼視力低下が突発して受診した。2日前に発熱し,迅速検出キットでインフルエンザウイルスAが検出され,リン酸オセルタミビル(タミフル®)を服用していた。8年前に抗好中球細胞質抗体(ANCA)関連腎炎と診断され,プレドニゾロンを内服中であった。所見:矯正視力は右0,左1.0で,両眼に視神経乳頭の発赤・腫脹があった。磁気共鳴画像検査(MRI)で右視神経に腫脹があった。ステロイド薬の内服とパルス療法は奏効しなかった。発症から4か月後に右眼視力は0.3に回復し,強い視野狭窄があった。以後3年間,経過は安定している。結論:インフルエンザ感染が急性視神経炎の原因になった可能性がある。

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要約 目的:隅角閉塞による急性緑内障発作に対して行った白内障手術と隅角癒着解離術の成績の報告。対象:急性緑内障発作に対し,水晶体乳化吸引術,眼内レンズ移植,隅角癒着解離術を同時に行った9例10眼を検索した。男性4眼,女性6眼で,年齢は62~90歳(平均76歳)であった。手術直前の眼圧は23~61mmHg(平均37mmHg)であった。術中の隅角検査で50%以上,平均89%の範囲に隅角前癒着があった。結果:術3日後の眼圧は全例で21mmHg以下,1か月後の眼圧は5~14mmHg(平均9.3mmHg),6か月以上経過観察できた5眼の眼圧は平均7.4mmHgであった。角膜内皮は平均4.1%減少した。術後の前房出血が2眼,フィブリン析出が1眼,角膜上皮再生遅延が1眼にあった。追加手術を必要とする症例はなかった。

結論:隅角閉塞による急性緑内障発作に対する水晶体摘出,眼内レンズ挿入,隅角癒着解離の同時手術で,重篤な合併症がなく,1回の手術で良好な眼圧コントロールが得られた。

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要約 目的:高齢者の鈍的外傷による眼障害の報告。対象と方法:過去5年間に経験した鈍的外傷による60歳以上の眼障害28例28眼を検索した。男性13例,女性15例で,男性1例と女性13例の計14例には白内障手術の既往があり,男性12例と女性2例の計14例は有水晶体眼であった。結果:19例(68%)で転倒が受傷の原因であり,うち白内障術後眼が11眼,有水晶体眼が8眼を占めていた。眼球破裂が白内障術後眼では14眼中12眼(86%),有水晶体眼では14眼中4眼(29%)であった。最終視力は,白内障術後眼の9眼と有水晶体眼の3眼で0.1未満であった。眼球破裂の開放創は,白内障術後眼では全例で白内障手術の強角膜創に一致するか,術創が拡大する形をとった。結論:白内障手術の既往がある高齢者では,鈍的外傷で手術創が破裂または開放しやすく,視力予後が不良である。

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要約 背景:年長児の網膜芽細胞腫は,発見時には進行していることが多く,生存率が低いとされている。目的:8歳で発見された網膜芽細胞腫症例の報告。症例:8歳女児が3か月前からの白色瞳孔で受診した。視力は右1.5,左手動弁で,眼圧は右17mmHg,左33mmHgであった。右眼には異常がなく,左眼の水晶体後方に血管を伴う白色腫瘤と虹彩ルベオーシスがあった。CTで硝子体腔が石灰化のある腫瘤で満たされ,視神経が右眼の3倍に肥大していた。眼球を摘出し,網膜芽細胞腫の診断が確定した。視神経断端に腫瘍が陽性であった。化学療法と放射線照射を行い,初診から39か月後の現在まで,再発,全身転移,二次癌はない。結論:8歳で発見され,視神経転移がある網膜芽細胞腫でも,3年以上良好な経過をとることがある。

やさしい目で きびしい目で・109

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 わが国の65歳以上の人口はいまや総人口の5人に1人,3人に1人になる日も遠くないそうである。80歳を過ぎてオートバイで元気に病院に通う人や,デイケア施設で麻雀を楽しむ人,パソコンや携帯電話を駆使する人も増える一方で,要介護者も増加の一途をたどっている。

 東京都の郊外の山中にある,いわゆる老人病院で週半日診療している。介護保険療養型病床が大半であり,そこに長期入院されているのは寝たきりか,車椅子への移動も抱きかかえての要介護度4以上の後期高齢者がほとんどである。都心から遠く離れて緑がたっぷり残るその市内には老人ホームや介護老人保健施設が点在し,在宅での介護が困難なお年寄りが東京中から集まってきているが,これらの施設でもケアが難しくなり入院に至る頃には意思を伝えることさえ難しくなっている人も多い。

ことば・ことば・ことば

牛眼
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 1980年に天然痘が地上から絶滅しました。Jennerが牛痘を使う予防法を考案した1796年からずっと,人類は牛のお世話になってきたことになります。天然痘では眼瞼に発疹ができ,眼瞼内反になったり,角膜潰瘍や急性栄養障害の結果として角膜白斑で失明することがありますが,これらの合併症や後遺症とも縁が切れました。

 中学1年生になって英語を習いはじめたとき,馬はhorseなのに,牛にはcowとoxの2つの名前があることに当惑しました。また,複数形が馬だとhorsesと簡単なのに,牛の場合にはcows,oxenのほかにcattleがあることも,「なんだか変」と思っていました。

べらどんな

新生児眼炎
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 抗生物質がなかった時代に,もっとも恐れられていた伝染性の眼疾患は淋菌性結膜炎であった。風眼または膿漏眼がその別名である。この患者専用の病室が昔の大学の眼科にはあり,患者はこの部屋に隔離されることになっていた。

 伝染性が強いので,片眼だけの発症でも,他眼に伝染する危険が大きい。このため,患者には潜水眼鏡を装用させた。これは他眼を保護するよりも,罹患している眼から分泌物を外に出さないことが主な目的であった。

文庫の窓から

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はじめに

 『中国醫書本草考』(参考文献1)は岡西為人が長年にわたり雑誌などに寄稿した記事のうち,中国医書および本草に関するものを録出し類聚した本である。その第一章は「主要な中国医籍の解題」として『素問』から始まり,『内経太素』『霊枢』『甲乙経』『難経』『傷寒論』『金匱玉函經』『金匱要略』『脈經』『脈訣』『和剤局方』を解説する。その第一章の最後には「素問の刊本」「霊枢経について」という節が入る。氏の案内に従って中国医書をみてきたわれわれだが,『素問』『霊枢』はすでに取り上げたのでこの2節は省略し,「第二章 漢方医学全書について」に進ませていただくことにする。

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あとがき 鈴木 康之
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 いよいよ2009年を迎えました。本年も「臨床眼科」をどうぞよろしくお願いします。

 さて,これを書いている現在はまだ2008年なのですが,米国のサブプライムローン問題に始まった世界的不況の嵐は,いよいよ日常生活に直接的な影響を与え始めました。米国のビッグスリーは虫の息となり,わが国でも派遣社員の人員削減,内定取り消しが相次ぎ,さらに日本IBMやソニーなどの大手優良企業も巻き込んだ大量リストラが続々と報道されています。

 一方で,勤務医不足による医療崩壊はさらに進み,日本のあちらこちらから救急患者の受け入れが困難というニュースが聞こえてきます。この不景気のなか勤務医は皆どこに行ってしまうのでしょう。今日は当直ですが,幸い雨なので結構寝られそうでホッとしています。

基本情報

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臨床眼科
63巻1号 (2009年1月)
電子版ISSN:1882-1308 印刷版ISSN:0370-5579 医学書院

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