臨床眼科 60巻10号 (2006年10月)

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要約 目的:網膜静脈分枝閉塞症に続発した黄斑浮腫に対する複数回トリアムシノロン硝子体注入の成績の報告。対象と方法:過去19か月間に網膜静脈分枝閉塞症で受診した症例のうち,光干渉断層計(OCT)で黄斑浮腫があり,トリアムシノロン硝子体注入を行った40例40眼を対象とした。年齢は49~82歳(平均62歳)であり,31眼が有水晶体眼,9眼が偽水晶体眼であった。結果:その後40眼中11眼に光凝固または硝子体手術が行われた。これを除く29眼では,トリアムシノロン硝子体注入の最終施行時から6か月以上経過した時点で,13眼で中心窩厚と黄斑体積が有意に改善した(p<0.01)。これら13眼では硝子体注入が平均2.4回行われ,平均視力は有意に改善した(p<0.01)。結論:網膜静脈分枝閉塞症に続発した黄斑浮腫に対する複数回トリアムシノロン硝子体注入で病状が改善し安定することがある。

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要約 目的:強膜バックリングを初回手術として受け,復位が得られず再手術を必要とした症例の検討。対象と方法:裂孔原性網膜剝離に対し,過去5年間に強膜バックリング手術が335例344眼に行われた。うち初回手術で復位が得られなかった59例60眼を検討の対象とした。内訳は男性41眼,女性19眼で,年齢は13~84歳(平均43歳)である。結果:円孔例よりも裂隙例で再手術が多かった(p<0.01)。網膜下液の排液を行わなかった例よりも行った例で再手術が多かった(p<0.05)。最終的に344眼中340眼(99%)で復位が得られた。復位しなかった4眼中1眼では裂孔が上方にあり,3眼では下方にあった。結論:網膜下液の排液が必要な裂孔原性網膜剝離に対する強膜バックリングでは,手技の改善と,下方裂孔または円孔に対する適切な処理が望ましい。

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要約 目的:脈絡膜悪性黒色腫に対して放射線照射を行い,その後に生じた硝子体出血に対し硝子体手術を行った症例の報告。症例と経過:症例は69歳女性で,22歳のとき原因不明の疾患で右眼が失明した。5か月前に霧視を契機として左眼に脈絡膜悪性黒色腫が発見された。大きさは18×12×12mmであった。立体多方向放射線照射(SMART法)により外部照射を48Gy受けた。その4か月後に硝子体出血が生じ,視力が0.4から光覚弁に低下した。その5か月後に硝子体手術が行われた。眼底が透見可能になり,視力が0.01になった。手術から5年後の現在,視力は手動弁であり,腫瘍の大きさに変化はなく,眼外転移もない。結論:脈絡膜悪性黒色腫に対して眼球保存療法を行い,その後に発症した硝子体出血に硝子体手術を行ったことで,患者の生活と視力の質が向上した。

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要約 目的:病院に導入した完全電子カルテと眼科機器統合システムの報告。方法:病床700床の癌専門病院に,新築移転を機に電子カルテシステムを導入した。眼科には眼科機器統合システムが導入された。結果:電子カルテシステムの導入により,病院各部門の収支状況と各科の稼働状況が瞬時に把握できるようになった。診療面では他科と合同で行うカンファレンスで威力を発揮した。眼科では画像の整理と検索が容易になった。その一方,本システムの導入と運用の経費が増大し,医師の診察以外の仕事量が増加して診療面では医師にかかる負担が大きくなった。結論:電子カルテシステムでは,眼科独自の部門システムを導入する必要があるが,そのためには事前の綿密な準備,特に予算確保が大切である。

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要約 目的:乱視がある強度近視に対して行った乱視矯正が可能な有水晶体眼内レンズを使用した屈折矯正手術の報告。対象と方法:過去1年間にCanon-Staar社製Toric-ICLTMを使い,屈折矯正を行った6例7眼を対象とした。年齢は30~37歳,平均33歳,術前等価球面度数は平均-10.05±2.34D,乱視度数は平均-2.00±0.88Dであり,術後3~16か月,平均6か月の経過を観察した。結果:術後6か月の裸眼視力は平均1.15,矯正視力は平均1.70,等価球面度数は平均-0.50±0.56D,乱視度数は平均-1.07±0.51であり,角膜惹起乱視を引いた矯正効果が73%であった。術後合併症はなかった。全例で良好な満足度が得られた。結論:本法は乱視がある強度近視に対し有効であった。若干の低矯正であったことが問題であり,角膜惹起乱視を考慮したノモグラムの作成,適切なレンズの選択,長期観察が必要である。

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要約 背景:アトピー白内障と加齢白内障の脂肪酸組成,ガングリオシド,ミオイノシトールを比較し,報告した。目的:アトピー白内障でのシアリルルイスXとルイスXの報告。対象と方法:囊内摘出を行った55歳と58歳男性のアトピー白内障2眼を対象とし,薄層クロマトグラフィで検索し,ほぼ同年齢の加齢白内障2眼と比較した。結果:アトピー白内障では水晶体蛋白量あたりのシアル酸が増加し,シアリルルイスXとルイスXのバンドが認められた。結論:アトピー白内障では,シアリルルイスXとルイスXの量的質的変化により上皮細胞と線維細胞の接着性に変化が起こり,その発症に関与している可能性がある。

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要約 目的:胞状網膜剝離と脈絡膜剝離を契機として白血病の再発が発見された1例の報告。症例:48歳女性が右眼視力低下で受診した。2年前に急性骨髄性白血病と診断され,同種造血幹細胞移植を受け寛解中であった。所見と経過:矯正視力は右0.5,左1.5であり,他に異常所見はなかった。1週間後,右眼視力が手動弁に低下し,非裂孔原性網膜剝離と全脈絡膜剝離が生じた。血液と骨髄検査で白血病の再発と診断し,全身的に化学療法,網膜剝離には放射線照射を行った。2か月後に網膜剝離は消失したが,視力は光覚弁のままであった。結論:白血病の再発時に網膜剝離や脈絡膜剝離が発症することがあり,診断と治療に留意する必要がある。

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要約 目的:内境界膜剝離の有無が,黄斑円孔に対する硝子体手術の成績に及ぼす影響の報告。対象と方法:硝子体手術を行ったstage 2黄斑円孔60例60眼を対象にした。1施設による31眼ではインドシアニングリーン染色による内境界膜剝離を行い,他の1施設による29眼では行わなかった。視力はlogMARで評価した。結果:初回手術による円孔閉鎖は,内境界膜剝離群31眼,非剝離群26眼で得られ,両群間に有意差はなかった。初回閉鎖後の視力は,0.2以上の改善が内境界膜剝離群の77%,非剝離群の96%で得られ,後者で有意に改善した(p=0.046)。初回閉鎖が得られた症例の最終平均視力は,内境界膜剝離群よりも非剝離群が有意に良好であった(p=0.002)。結論:Stage 2黄斑円孔に対する硝子体手術では,視力の経過に関しては,インドシアニングリーン染色による内境界膜剝離を併用しないほうがよい可能性がある。

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要約 目的:淋菌による眼瞼蜂巣炎2症例の報告。症例:2例とも男性で,年齢は28歳と32歳である。膿性の眼脂を伴う片眼の眼瞼腫脹が急性に発症し,CT検査で眼瞼蜂巣炎と診断された。通常の抗生物質による治療が奏効せず,その後に眼脂塗抹培養で淋菌が検出された。感受性試験でニューキノロン系に対し中間または耐性を示した。セフェム系薬剤に変更し,それぞれ8日と11日で寛解した。両症例とも尿路感染症状はなかった。結論:尿路感染症状がなくても淋菌による眼瞼蜂巣炎が発症することがあり,注意が肝要である。

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要約 目的:加齢黄斑変性に対する光線力学療法の成績の報告。対象と方法:過去1年間に光線力学療法を行った加齢黄斑変性22例22眼を対象とした。男性15眼,女性7眼で,年齢は平均69.6±9.0歳である。加齢黄斑変性のうち矯正視力が0.5以下で,1例を除き脈絡膜新生血管が中心窩下にある症例を光線力学療法の適応とした。少なくとも術後3か月以上,平均8.6±1.5か月の経過を観察した。術前平均視力は0.175,病変の最大径平均は3,660±927μmであった。結果:術後6か月の平均視力は0.20であり,術前視力と有意差がなかった(p=0.36)。術前と術後のlogMAR視力の0.2以上の改善が9眼(41%),不変が7眼(32%),0.2以上の悪化が6眼(27%)にあった。1例に脈絡膜新生血管からの出血が術後にあり,1例に皮膚炎が生じた。結論:加齢黄斑変性に対する光線力学療法は比較的安全で,有用である。

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要約 目的:色覚異常対応とされるチョークで黒板に書いた文字の先天色覚異常者による視認性と色名認知性の報告。対象と方法:1型2色覚4名,2型2色覚5名,正常色覚5名を対象とした。年齢は19~52歳であり,矯正視力は良好であった。通常の白文字のなかに色文字を混在させ,濃緑の黒板に書いた5×5cmのローマ字列から指定する色の位置を抽出させ,色名を答えさせた。色文字には,色覚異常対応,蛍光,通常の色チョークを用いた。結果:正常色覚者はすべて正答した。2色覚者は白文字と色文字との判別が困難であった。色名呼称では,色覚異常対応と蛍光チョークは黄以外では従来型のチョークよりも誤答率が高かった。色覚異常対応チョークの赤は色覚異常者すべてが色名を誤答した。結論:先天色覚異常者にとって,色覚異常対応チョークと蛍光チョークの有用性はない。色チョークは白と黄に限定すべきである。

連載 今月の話題

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 網膜色素変性に対する遮光眼鏡は,羞明防止ないしコントラストを高めるなどの効果に加えて,網膜変性を抑制する効果が期待され現在一般的に行われている治療である。しかし,その網膜変性進行に与える影響に関しては臨床報告や動物実験から効果を疑問視する見方もある。はたして「網膜色素変性に光照射は悪影響があるのか」,分子病態を実験的に解明しながら筆者なりにこの問題の答えを考えてみた。

連載 日常みる角膜疾患43

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症例

 患者:63歳,女性

 主訴:眼乾燥感,口腔乾燥感

 既往歴・家族歴:慢性関節リウマチ

 現病歴:10年来眼乾燥感を自覚していた。次第に口腔内乾燥感も自覚するようになったために近医内科を受診した。血清学的検査で抗Ro/SS-A抗体陽性であったため,シェーグレン症候群を疑われ2004年5月当科を紹介され受診した。当科受診時の視力は右0.15(0.9×S-2.00D()cyl-1.00D 150°),左0.05(0.9×S-4.00D()cyl-1.50D 50°),眼圧は右18mmHg,左20mmHgであった。眼瞼には異常所見はみられなかったが,両眼の角膜にはフルオレセインで明瞭に染色される点状表層角膜症がみられた(A2D2)(図1)。中間透光体,眼底には異常所見はみられなかった。Schirmer試験第1法では右2mm,左2mmと涙液分泌機能低下がみられた。当科における血清学的検査でも抗Ro/SS-A抗体陽性であった。

 治療経過:初診時の所見,眼科的検査と血清学的検査の結果からシェーグレン症候群と診断し,人工涙液の点眼を開始した。現在も人工涙液の点眼を継続しながら定期的に当科で経過観察をしている。点状表層角膜症は現在も寛解と増悪を繰り返しているが,角膜感染症や角膜実質の融解の既往はない。

連載 眼形成手術手技20

眼球内容除去術 野田 実香
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はじめに

 眼球内容除去術は眼球破裂,交感性眼炎,眼内炎,有痛性眼球癆などに対して行う。頻繁に行われる手術ではなく,また緊急手術になることが多いため,多方面への対応に追われ,十分な準備が整わないまま手術を開始してしまうことがあると思われる。この手術が必要な患者を受け入れる可能性があるなら,前もって器具を確認しておき,よい条件下で手術を行えるようにしておきたい。今回は,眼球内容を除去した後,強膜フラップを作製して視神経を切離し,義眼台を挿入する術式について説明する。

 なお,ここで紹介する術式は,一般眼科医が緊急手術として行うことを想定して書いたもので,義眼床形成手術として最新のものではないことをお断りしておく。

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要約 目的:病院に導入した電子カルテシステムによる眼科運営の報告。方法:病床300床の病院に,1年前の新築移転を機に電子カルテシステムを導入し,すべての部署で紙とフィルムを使わないことにした。眼科にはこれと接続する眼科用サブシテムを開発して機能を分担させ,円滑な入力と閲覧環境を構築した。結果:眼科でも紙とフィルムを使わずに運用が実現された。導入前に比べ,予約がある再診患者では診察に要する時間は短縮し,予約がない再診患者と新患については診察に要する時間が延長した。結論:電子カルテシステムを導入することで,事務手続きが軽減し,診療録が読みやすくなり,院内の他部署での閲覧が容易になった。これにより情報が共有できチーム医療が推進された。

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要約 目的:黄斑円孔と内境界膜下血腫が併発した網膜細動脈瘤2症例の報告。症例:70歳と85歳の女性の片眼に網膜前血腫が発見された。いずれも過去に白内障手術と眼内レンズ挿入術が行われ,1例には統合失調症,他の1例には慢性腎不全があった。2例に対し硝子体手術を行い,内境界膜後方にある血腫を除去し,術中に黄斑円孔が発見された。黄斑円孔は術後数日で閉鎖した。2症例とも患眼の矯正視力は術前0.02,術後0.1になった。病歴と眼底所見とから,網膜前出血は網膜細動脈瘤の破裂の結果であると推定された。結論:網膜細動脈瘤が破裂すると網膜前または網膜下に出血が生じる。本症例では内境界膜下に血腫があったことに加え,黄斑円孔が手術中に発見された。網膜下出血が黄斑円孔をつくり内境界膜下に移動した可能性がある。

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要約 背景:片眼性急性特発性黄斑症(unilateral acute idiopathic maculopathy:UAIM)は,1991年に報告された疾患で,若年者に好発し,感冒様症状に続き,片眼の急速な視力低下と中心暗点が生じ,黄斑部に滲出性網膜剝離が生じる。数週間で寛解し,視力予後は良好とされている。目的:UAIMの1症例の報告。症例:33歳男性に熱発があり,扁桃腺炎と診断された。その2日後に右眼中心暗点が生じ,黄斑部に滲出性網膜剝離があったという。17日後に紹介され受診した。視力は0.2で標的黄斑の所見があった。網膜剝離は軽快し,蛍光眼底造影で色素漏出はなかった。UAIMの寛解期と診断し,前医からのステロイド投与を続行した。発症4か月後に視力は1.0に回復した。結論:感冒様症状に続く片眼の急速な視力低下があるときの鑑別診断ではUAIMの可能性がある。

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要約 目的:原因不明の網膜動脈分枝閉塞症が両眼に繰り返し発症した症例の報告。症例と経過:17歳女性が右眼の霧視と視野欠損で受診した。右眼の下耳側,上耳側,上鼻側の網膜動脈に塞栓様白点(white plaque)があり網膜動脈分枝閉塞症と診断した。7年前からの片頭痛以外に全身の異常所見はなかった。その3か月後に右眼下耳側動脈に白点が生じ,左眼上鼻側動脈が白線化していた。頸動脈の造影で,右眼動脈は内頸動脈からではなく外頸動脈から造影された。その10か月後に左眼の霧視が生じ,上耳側動脈の閉塞があった。さらに21か月後に右眼上耳側動脈,その11か月後に右眼下鼻側動脈に塞栓様白点が生じ,霧視と視野欠損が頻回に発症した。初診から16年後の現在,矯正視力は左右眼とも1.5であり,右眼眼底には動動脈間の側副血行路が形成されている。結論:網膜動脈分枝閉塞症様の発作が両眼に繰り返し発症した原因として,網膜動脈枝の塞栓,網膜動脈炎,網膜動脈の攣縮などの可能性があるが,本症例では原因は単独ではなく,これ以外の要因の関与が推定される。

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要約 目的:塩酸レボブノロール長期点眼のヒト眼底末梢循環に及ぼす影響の検討。対象と方法:健常者6名を実験の対象とした。年齢は28~56歳(平均33歳)であり,全例が男性であった。乳頭と脈絡膜-網膜の組織血流量の計測にはレーザースペックル法を用い,normalized blur(NB)をその指標とした。対照実験として,生理食塩水を点眼し,その前後のNB値,眼圧,血圧を測定し,これを各被検者の基準値とした。一眼に0.5%塩酸レボブノロールを,他眼に生理食塩水を1日2回点眼し,点眼開始前と21日後にNB値を測定した。結果は二重盲検で処理した。結果:基準値と比べ,21日目の点眼前の測定で,乳頭と網膜-脈絡膜のNB値が有意に増加した。眼圧は両眼とも基準値よりも下降した。血圧と眼灌流圧には変化がなかった。結論:塩酸レボブノロールの1日2回点眼を3週間続けると眼底の末梢循環が増加する。α1遮断による血管抵抗の減少がこれに関与すると推定される。

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 先に本誌(臨眼60:363-365,2006)に掲載された新谷崇氏らの論文「網膜静脈分枝閉塞症の網膜厚と網膜感度の相関」を拝読し,BRVOにおいては浮腫による網膜厚増加と感度低下が相関するとの結論に賛成いたします。私たちがすでに主張している内容を確認していただいた結果です。

 しかし,この論文で新谷氏らが引用した私たちの論文(臨眼53:307-310,1999)の内容は誤って紹介されており,遺憾です。新谷氏らは「今澤らは,(中略)静脈閉塞側と非閉塞側の網膜厚および網膜感度の差について(中略),両者には相関性がなかったと報告している」と記載しています。引用された私たちの論文の主要な結論は,中心窩における網膜厚と感度が相関するというものです。中心窩外の感度についてはpreliminaryな少数データ(3例)を参考資料として示し,「中心窩から1度離れた部位では網膜厚の増加により閾値が低下する傾向がみられた。(考按において)3,5度では特別な関係はみられなかったが,対象が3例と非常に少ないので,今後症例数を増やして検討する予定である」と述べています。実際に,われわれがこの2年後に発表したImasawa M, Iijima H, Morimoto T:Perimetric sensitivity and retinal thickness in eyes with macular edema resulting from branch retinal vein occlusion.(Am J Ophthalmol 131:55-60, 2001)において,症例数を17眼に増やして,中心窩外であっても網膜厚と網膜感度は相関(負の)を示すことを発表しています。

基本情報

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臨床眼科
60巻10号 (2006年10月)
電子版ISSN:1882-1308 印刷版ISSN:0370-5579 医学書院

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