公衆衛生 80巻8号 (2016年8月)

特集 地域包括ケアの進化

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 社会保障と税の一体改革の一環として,医療・介護の制度改革が本格化してきました.このたびの改革では「地域医療構想」と「地域包括ケアシステム」が重要なキーワードとされており,これらに対する適切な対応が地域の公衆衛生行政の喫緊の課題となっています.

 このうち地域包括ケアについては,1970〜80年代の広島県御調町(現在の尾道市)における町行政と医療福祉施設の連携による取り組み(地域包括医療ケア)が原点と言われておりますが,その概念が全国的に認識されたのは介護保険制度の創設後でした.特に2008年以降は,地域包括ケアの概念が膨らみを増しながら進化を続けており,来るべき超高齢多死社会を迎えても,生きがいを持って安心して住み続けることができる「地域づくり」に発展しつつあります.

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はじめに:人類が初めて直面した要介護者増大

 20世紀後半の経済的先進諸国では,高齢期への到達が,一部の富裕かつ体力に恵まれた人だけに起きる珍しい事象ではなくなった.多くの住民にとっても65歳超えが当たり前となった事態は,人類史上初の現象である.経済的先進国において長寿が一般化した理由は,(国により時期の違いはあるが)19世紀後半から20世紀後半に起きた下記①〜④の条件の重なりで説明できる.

①特権層や富裕層のみならず,大部分の住民の平均的な栄養水準が著しく向上した.

②上下水道や予防注射に代表される公衆衛生体制が整備された.

③近代医学の開花と,それを用いる医療提供体制が発達・普及した.

④③がもたらした「治す」医療を,医療保険制度など社会保障制度の適用拡大によって,多くの人が利用可能になった.

 日本の数値を見てみよう.平均寿命の長寿化だけでなく,高齢者の死亡率も1950年と比べて著しく低下した.2014年には,95歳未満のすべての高齢者年齢区分で死亡率は半世紀前の半分以下となっている(図1).その結果,同じく1950年を比較の基準年にとると,2015年には,65歳以上人口は8.3倍,75歳以上は15.5倍,80歳以上は実に27.4倍と,驚くべき増加を示してきた(図2).

 長寿は昔から人類の夢だったはずである.ところが,長寿を実現した国々は共通の課題に直面した.それは,元気高齢者だけではなく,虚弱高齢者数も増加し続けるという問題に他ならない.つまり,健康寿命の伸びが寿命の伸びに追いついていないのである.

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 日本の社会保障制度を維持していくためには,労働人口,高齢者人口および年少人口のバランスが重要であることは,周知のところであるが,わが国の人口動態は,1970年代半ばから続く出生数・出生率の長期的な減少により,15歳以上64歳未満の生産年齢人口が減少傾向にあり,また平均寿命の延伸により65歳以上の高齢者は右肩上がりの増加の一途をたどる少子高齢社会である.団塊の世代が後期高齢期にさしかかり社会保障費の爆発的な増加が起こる,いわゆる2025年問題が目前に迫る中,今後ますます高齢者の生活課題等の顕著な増大が想定されている.高齢者の尊厳の保持と自立生活の支援の目的のもとで,可能な限り住み慣れた地域で生活を継続することができるような包括的なサービス提供体制,つまり地域包括ケアシステムの構築が急務であり,その中で,特に生活の基盤となる住まいは「まちづくり」の最も重要な課題と考える.

 それはひとえに,住み慣れた自宅や地域で介護サービスを受けられることで,高齢者と市民の幸せにつながるだけでなく,社会保障費の持続可能性という観点から効果が期待される.事実,2014(平成26)年3月末の要介護認定率は,全国が18.2%,埼玉県が14.3%に対して,和光市は9.4%である(図1).第6期介護保険料も,全国平均に対して,和光市は,1,000円程度下回る4,228円の実績を築いている.2003(平成15)年から全国に先駆けて介護予防と在宅介護の限界点を高めてきた和光市の政策に基づく取り組みは,現在「和光モデル」と言われ,厚生労働省も先進自治体例として発信している.

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 地域包括ケアシステムは,2003年に初めて提唱されたとき,「介護サービスを中核」とする介護保険制度改革と位置づけられ,医療は診療所・在宅医療に限定されました(高齢者介護研究会「2015年の高齢者介護」).そのため,当時は,医療関係者の間では,それは医療とは無関係との理解が一般的でした.私は,かつて,ある医師会の講演会で,「地域包括ケアシステムが拡大すると介護費用が増え,医療費財源がその分抑制されるのではないか?」との質問を受けたことがあります.

 しかし,その後地域包括ケアシステムの概念・範囲は徐々に拡大され,2012年以降は病院医療を含むことが明確になりました.その結果,最近では,地域包括ケアシステムが今後の医療・福祉改革の「中核」・「上位概念」であり,「地域医療構想」や急性期医療は下位概念,「脇役」との,以前とは逆の主張がなされるようにもなりました.

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CCRCとは何か

 内閣官房「まち・ひと・しごと創生本部」は,2015年2月に「日本版CCRC構想有識者会議(座長:増田寛也・東京大学客員教授)」を発足させ,10回の協議を経て,同年12月11日に「生涯活躍のまち」構想(最終報告)と「『生涯活躍のまち』構想に関する手引き(第2版)」1)をまとめた.筆者は同会議の委員を務めていたので,構想の概要を紹介するとともに,地域包括ケアとの関連性について議論したい.

 CCRCの正式名称は“Continuing Care Retirement Community”である.この言葉は,2つの意味で構成される.“Continuing Care”とは,自立・虚弱・要介護(認知症)・終末期といったさまざまな健康・機能レベルに応じて,医療・ケアなどを切れ目なく提供していくことを意味する.“Retirement Community”とは,高齢者の健康長寿を目指して社会参加や生きがいづくりを支援するコミュニティを意味する.

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 2013年8月6日,安倍内閣総理大臣あてに提出された社会保障制度改革国民会議報告書には,以下の一文がある1).「医療の在り方については,医療提供者の側だけでなく,医療を受ける国民の側がどう考え,何を求めるかが大きな要素となっている.超高齢社会に見合った『地域全体で,治し・支える医療』の射程には,そのときが来たらより納得し満足のできる最期を迎えることのできるように支援すること—すなわち,死すべき運命にある人間の尊厳ある死を視野に入れた『QOD(クォリティ・オブ・デス)を高める医療』—も入ってこよう」

 この報告書を受けて同年12月5日に成立した「持続可能な社会保障制度の確立を図るための改革の推進に関する法律」の第4条第5項に,「政府は,前項の医療提供体制及び地域包括ケアシステムの構築に当たっては,個人の尊厳が重んぜられ,患者の意思がより尊重され,人生の最終段階を穏やかに過ごすことができる環境の整備を行うよう努めるものとする」という条文が入った2)

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介護予防の変遷

 国は,2006年の第3期介護保険事業計画から「介護予防」という概念を導入し,できるだけ多くの高齢者が自立的生活を送り,要介護状態になることを防ぐことを目指した.この考えを進めるために,国は市町村に対して,高齢者をチェックリストでスクリーニングし,要介護状態になりそうな高齢者に,短期間(3カ月)介入をするというハイリスクアプローチの方法論での介護予防を指示した.この施策は,特定高齢者施策と命名され,その後二次予防事業と名前を変えたが,目標としていた高齢者の5%にはほど遠い少数の参加者しか得られず,把握に膨大な費用と人的資源を投入していたことから費用対効果が極端に悪く,導入から9年たった第6期から方向転換をした.当初からこの方法論の課題を指摘する意見は私を含めた関係者から出されていたが,修正に9年かかり,全国の自治体がロスした時間とコストは大きいが,国施策が修正されたことを高く評価している.

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介護保険制度と地方分権

 介護保険法が施行された2000年4月には地方分権の推進を図るための関係法律の整備等に関する法律,いわゆる「地方分権一括法」が同時に施行されています.このことから当時介護保険は地方分権の試金石(シンボル)とも言われ,介護保険を適正に運営できるかどうか,市町村が地方分権を担うことができるかどうかの力量が試されたと言われています.

 ところが,当時の市町村を取り巻く状況を振り返ると,地方分権一括法の施行と同時に平成の大合併へと邁進していくこととなり,新たな社会保障制度であるにもかかわらず,介護保険は市町村行政の中心に位置付けされることはなかったのではないでしょうか.

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 厚生労働省は,認知症施策推進5か年計画としてオレンジプランを2012年に定めたが,2014年11月に日本で認知症サミットが開催され,安倍首相が「認知症施策を省庁横断的に連携して取り組む国家戦略として格上げする」と宣言したのを受けて,2015年1月に国家戦略としての認知症施策推進総合戦略(新オレンジプラン)が発表された1).本戦略の対象期間は2025年までであるが,2017年度末を当面の目標設定年度として具体的な数値目標を示している.

 新オレンジプランの基本的な考え方は,認知症の人が認知症とともによりよく生きていくことができるよう,「認知症の人の意思が尊重され,できる限り住み慣れた地域のよい環境で自分らしく暮らし続けることができる社会の実現を目指す」であり,本人の意思が尊重されて自分らしく〈尊厳保持〉と,地域の中で暮らし続ける〈地域包括ケア〉がキーワードになっている.また,医療機関や施設に入り続けるのではなく,適切な医療やリハビリで退院・退所して,その後も適切なサービスが提供される〈循環型の仕組み〉を推奨している.筆者は,循環型という言葉に,「精神科病院を認知症の人の終の棲家にしない」という思いが込められていると考えている.新オレンジプランには7つの柱(表1)がある.本稿ではその①〜⑦の柱について解説・コメントするとともに,認知症の予防施策についての見解を述べる.

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 Lancet誌は日本の国民皆保険50周年となる2011年に日本特集号「Japan:Universal Health Care at 50 Years」を発刊した.世界一の長寿を記録しながらも,対GDP比医療費は8.5%とOECD諸国中20位の低さである日本の医療は驚異的とされ,その成果が評価されている1).しかしながら,わが国の医療費は近年,年率2%前後で毎年増加しており,1000兆円を超えた財政赤字を助長している2)

 また,2016年の高齢化率は27.5%と先進国中最も高い上,65歳以上の人口は2042年まで増え続けることが予想されており,超高齢化が医療費の高騰をさらに悪化させている3).一方で2025年は,第一次ベビーブーム時に生まれた団塊の世代が後期高齢者に達する年でもある.このため,以降の10年は最も医療を必要とし,病床は40万床以上不足すると試算されている4)

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 普通の臨床医になるつもりで大学に入ったのだが,病気を治療するよりも病気になる人を減らすほうがいいと思うようになり,卒業後は公衆衛生を専門にしようと決め,卒業した年の7月から国立公衆衛生院で研究職として働き始めた.衛生人口学部(当時,部長は村松稔先生)で出生率の社会経済的決定要因の研究や家族計画の評価等の研究を行っていたが,研究者に向かないことが自分で分かり,行政に移った.行政は思いのほか水が合い,その後は一貫して公衆衛生行政に携わってきた.この間,いろいろな領域の仕事をしてきたが,その中から,健康づくりに関して昔話を交えながら,今後の方向性について気がついた点を少し述べてみたい.

 1998(平成10)年4月に和歌山県庁から厚生省(まだ労働省と一緒になる前)に保健医療局地域保健・健康増進栄養課の補佐として戻ってきた.課内では,高原亮治課長のもと,これまで第1次,第2次と行ってきた国民健康づくり運動について,第3次を策定しようとしていた.次の国民健康作り運動は,米国のHealthy People 2000や英国のthe Health of the Nationを参考にしてよう,ということで,様々な議論が重ねられていた.

連載 衛生行政キーワード・108

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地域包括ケアシステムの背景とその考え方

 現在,日本は諸外国に例をみないスピードで高齢化が進んでおり,介護保険制度が施行された2000年当時,約900万人だった75歳以上高齢者(後期高齢者)は,いわゆる「団塊の世代」が75歳以上となる2025年には,2000万人以上となることが予測されている.高齢化の進展に伴い,単身や夫婦のみの高齢者世帯や認知症高齢者が増加すると見込まれている.一方で,75歳以上の高齢者は,都市部では急速に増加すると見込まれているが,もともと高齢者人口の多い地方では緩やかに増加,さらには減少に転じる地域も出てくる可能性があり,各地域の特性に応じた対応が必要となる.また,支援の担い手である若年層(特に介護保険を支える40歳以上の層)の人口は,2030年以降減少することが見込まれ,地域ごとの効果的・効率的なシステムの構築が急務である(表1,図1,2).

 こうした状況を踏まえ,重度な要介護状態となっても,できる限り住み慣れた地域で,最期まで尊厳を持って自分らしい生活を送ることができる社会の実現に向けて,保険者である市町村や都道府県が,介護のサービス基盤を整備していくと同時に,医療・介護・予防・住まい・生活支援が包括的に確保される「地域包括ケアシステム」の構築を実現する必要がある.そのためには,ステークホルダーが地域ケア会議などを通じて問題意識を共有し,それぞれの役割を果たすことが重要である.本稿では,介護の視点から話を進める.

連載 いま,世界では!? 公衆衛生の新しい流れ

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 世界には,基本的な保健サービスを受けられない人々だけではなく,サービスへのアクセスは保障されているが治療費の支払いに苦しむ人,必要なサービスを受けられない人,質の伴わないサービスを受けざるを得ない人,必要な複数のサービスを包括した形で受けられない人など,保健サービスの恩恵を必要な形で受けられない人々が多数存在している.

 2015年9月,ミレニアム開発目標(Millennium Development Goals;MDGs)の後継として,「持続可能な開発目標」(Sustainable Development Goals;SDGs)を中核とする「持続可能な開発のための2030アジェンダ」が採択された.このアジェンダは17の目標と169のターゲットから構成され,保健の目標として「あらゆる年齢のすべての人々の健康的な生活を確保し,福祉を促進する」が,13ある保健目標のターゲットの1つとして「すべての人々に対する財政リスクからの保護,質の高い基礎的な保健サービスへのアクセス及び安全で効果的かつ質が高く安価な必須医薬品とワクチンへのアクセスを含む,ユニバーサル・ヘルス・カバレッジ(UHC)の達成」が設定されている1)

連載 リレー連載・列島ランナー・89

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大坂夏の陣! 真田丸の激闘

 私は,病理専門医を取得1年後,2014年度より現職で,その中で週1回,大阪府監察医事務所に勤務しています.

 私が監察医として勤務している大阪府監察医事務所(写真1)は,大阪は上町台地の北部に位置し,大阪城のお膝元にあります.中央大通を挟んだ向かい側には史跡難波宮跡があり,南に下ると今年(2016年)NHK大河ドラマで放映中の「真田丸」が築かれていた三光神社があります.神社には真田幸村公の銅像があり,大阪城から当地まで掘った抜け穴が社殿の下に残っており,今年は近辺が大変盛り上がっています.

連載 [講座]子どもを取り巻く環境と健康・18

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 妊娠中の葉酸は胎児の成長に不可欠で,妊娠中の葉酸欠乏は妊娠高血圧症や子宮内胎児発育遅延などの原因として報告されている.2000年に厚生労働省は胎児の神経管閉鎖障害の発生リスクを低減するため,妊娠を計画する女性に葉酸サプリメントを1日400μg内服することを推奨した.本稿では,日本の妊婦の葉酸サプリメント摂取と葉酸値に影響する要因,神経管閉鎖障害および児のアレルギー発症リスクとの関連について記述する.

予防と臨床のはざまで

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 5月22〜26日に,ブラジルのクリチバ市にて開催された第22回ヘルスプロモーション健康教育国際会議(IUHPE)に参加しました.3年に1度開催されるヘルスプロモーション・健康教育分野唯一の国際学会で,今回はワールドカップ,オリンピックに湧くブラジルに約70カ国から2000人超が参加し,980演題が集まりました.学会65年の歴史で初の南アメリカ大陸の開催ということで,ラテンアメリカやブラジル国内からの参加も多く,学会は公用語だけでも,英語とIUHPE本部があるフランス語に加え,スペイン語,ポルトガル語が飛び交う国際色豊かな学会となりました(http://www.iuhpeconference2016.com/).

 日本からは飛行機を3便乗り継いで,約30時間の長旅です.時差はちょうど-12時間で,日本が午前6時なら,ブラジルは前日の午後6時.当たり前ですが,そんなことで完全に地球の裏側であることを認識しました.ブラジルといえば心配事はジカウイルス.大量の防虫グッズを持参しましたが,開催地クリチバ市は日中15℃,夜は10℃を切る寒さで,蚊の心配は無用でした.

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 児童相談機関のオフィスでしょうか,主人公のエリザが,相談機関を訪れる場面から映画が始まります.どうやらエリザは実の母親を探している様子,しかし担当者からは思ったような回答は得られません.調査の結果,母親らしいと思われる女性からは面会を拒否されます.人違いであろう,自分には子供はいないとのこと.守秘義務の壁があって,これ以上の捜索は不可能と言われます.

 そして舞台は,フランス北部の港町ダンケルクに移ります.ダンケルクはエリザの生まれた土地,相談機関でわからないのなら,自ら生まれた土地で母親を探そうというのがエリザの考えです.息子のノエを連れ,夫をパリに残して,ダンケルクに移り住み,理学療法士として働きながら,出産記録などから助産師を探し出そうとします.

お知らせ

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次号予告

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 地域包括ケアは,医療・介護の制度改革の重要なキーワードとされています.しかしながら,本号の特集でその進化の経緯や先駆的な取り組みなどを学ぶにつれ,その源流には公衆衛生やヘルスプロモーションがあり,地域包括ケアはWHOのヘルスプロモーション戦略の理念を踏まえた「健康なまちづくり」へと発展してきたことに気付きます.

 田中滋先生が,地域包括ケアシステムとは「超高齢社会に備え,さらには子育てや障がい者ケアをも支援する新しい地域づくりの上位概念なのである」と述べているように,この「包括」には,要介護者や高齢者だけでなく地域の全ての住民を対象とするという意味も込められています.また,和光市における地域課題把握のためのニーズ調査などの方法論も,ヘルスプロモーションそのものです.

基本情報

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公衆衛生
80巻8号 (2016年8月)
電子版ISSN:1882-1170 印刷版ISSN:0368-5187 医学書院

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