手術 74巻13号 (2020年12月発行)

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特集　内視鏡外科手術に必要な局所解剖─結腸・直腸

腹腔鏡下結腸右半切除術に必要な局所解剖古城　憲 , 佐藤　武郎 , 三浦　啓寿 , 横井　圭吾 , 田中　俊道 , 内藤　剛 74巻13号 , 2020年12月 , pp.1805-1813

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腹腔鏡手術の普及により大腸の外科解剖が詳細に知られるようになった。腹腔鏡下結腸右半切除は，十二指腸，膵臓，腎臓，胃，胆嚢などの重要臓器に接している盲腸から横行結腸までの広範囲の授動と郭清が必要である。近年，HohenbergerらがCVL（central vascular ligation）を伴うCME（complete mesocolic excision）を提唱して以来，腸管，血管およびリンパ節を包む膜を破壊せずに一括に切除することが大腸癌手術の基本となっている1）。癌の根治性を保ちながら出血や合併症を防ぐ手術を行うためには，結腸の発生，膜の構造，血管の解剖学的位置関係，リンパ系の解剖を正確に把握することが必須となる。

腹腔鏡下横行結腸癌手術に必要な局所解剖室野　浩司 , 石原　聡一郎 74巻13号 , 2020年12月 , pp.1815-1820

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横行結腸癌に対する腹腔鏡下手術は難度が高いとされており，COST試験1），COLOR試験2），JCOG04043）といった大規模ランダム化比較試験では除外対象となっている。

腹腔鏡下S状結腸切除術に必要な局所解剖衛藤　謙 , 武田　泰裕 , 小菅　誠 , 根木　快 , 菅野　宏 , 池上　徹 74巻13号 , 2020年12月 , pp.1821-1827

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左側結腸癌は頻度が多く，大腸外科医だけではなく一般消化器外科医にとっても，手術をする機会が多い疾患である。開腹手術が中心であった時代は，外側アプローチが一般的であった。S状結腸の生理的癒着の剥離から始まり，そのままToldt’s fusion fasciaの剥離，あるいは腎筋膜前葉を背側に確認しながら，S状結腸間膜を授動することは，手順としては比較的容易であった。その理由の1つとして，手術で始めにとりかかる部位のlandmarkが，容易に同定可能なS状結腸の生理的癒着部だからである（図1）。最初の時点で正しい剥離層に入れるため，丁寧に手術を行えば大きく層からはずれることはない。

腹腔鏡下直腸癌手術の上方郭清に必要な局所解剖小杉　千弘 , 幸田　圭史 , 清水　宏明 , 山崎　将人 , 首藤　潔彦 , 碓井　彰大 74巻13号 , 2020年12月 , pp.1829-1835

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直腸癌に対する手術では，栄養血管周囲のリンパ節郭清が根治において重要な位置を占める。そのために下腸間膜動脈周囲郭清を確実に行うことが必要とされる。しかしながら，下腸間膜動脈からの血管系にはさまざまなバリエーションがあり，とくに再建に用いる下行結腸～S状結腸の支配血管は多彩である。

腹腔鏡下側方郭清術に必要な局所解剖河田　健二 , 山本　高正 , 星野　伸晃 , 岡田　倫明 , 板谷　喜朗 , 肥田　侯矢 74巻13号 , 2020年12月 , pp.1837-1848

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直腸癌において側方リンパ流は主要な転移経路の1つであり，大腸癌治療ガイドライン1）においては「腫瘍下縁が腹膜反転部より肛門側にあり，壁深達度がcT3以深の症例」を側方郭清の適応基準としており，その適応における転移頻度は約20％とされている。予防的側方郭清に関しては，JCOG0212試験の結果からcStageⅡ/Ⅲの下部直腸癌の無再発生存率において側方郭清＋直腸間膜全切除に対する直腸間膜全切除の非劣性は証明できなかった2）が，リンパ節サイズ（10 mm以上）の適格基準についての議論の余地もあり，その意義はいまだ確立していない。当科ではいわゆる予防的側方郭清は行わずに，MRI検査で短径5 mm以上に腫大した側方リンパ節を有する症例に対し，腫大側の側方郭清を行うという治療方針をとっている3）。

腹腔鏡下括約筋間直腸切除術（ISR）に必要な局所解剖日吉　幸晴 , 福長　洋介 74巻13号 , 2020年12月 , pp.1849-1855

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肛門管近傍の腫瘍に対する括約筋間直腸切除術（intersphincteric resection；ISR）は，1994年のSchiesselらによる報告1）以降，腹会陰式直腸切断術（abdominoperineal resection；APR）に代わる肛門温存手術として広く普及してきた。内視鏡外科手術の拡大視効果によって，狭い骨盤内でも精細な解剖認識が可能になり，ISRの根治性向上と機能温存が治療成績向上につながっている2）。さらに近年では，ISRの新しいアプローチとして経肛門的に直腸間膜全切除（total mesorectal excision；TME）を行うtaTME（transanal TME）3）や，ロボット支援手術4）が普及しつつある。また，当科では，後述するように症例を選択してpull-through法によるISR（一時的回腸人工肛門を造設せず，2期的に経肛門吻合を行う方法）も行っている。

腹腔鏡下腹会陰式直腸切断術（APR）に必要な局所解剖山田　理大 , 山本　秀和 , 財間　正純 74巻13号 , 2020年12月 , pp.1857-1867

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下部直腸癌に対する術式のなかで，腹会陰式直腸切断術（abdominoperineal resection；APR）は局所進行例を対象とすることが多く，また解剖学的に明確な剥離可能層が存在しない切離を必要とする術式であるため，骨盤底・肛門管周囲の局所解剖の理解がとくに重要である。腹腔鏡下直腸癌手術の進歩に加え，ロボット支援手術や経肛門・経会陰内視鏡手術（transanal / transperineal total mesorectal excision；TaTME / TpTME）などが積極的に行われるようになり，骨盤深部の生体解剖の解明は飛躍的に進み，より精緻な手術が可能となった。

腹腔鏡下骨盤内臓全摘術（TPE）に必要な局所解剖池田　正孝 , 木村　慶 , 片岡　幸三 , 別府　直仁 , 内野　基 , 池内　浩基 74巻13号 , 2020年12月 , pp.1869-1878

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骨盤内臓全摘術（total pelvic exenteration；TPE）は周囲臓器浸潤進行直腸癌や直腸癌骨盤内再発症例に対して行われる術式で，腫瘍の完全切除（R0切除）を行うために直腸周辺臓器を合併切除する術式である。とくに男性では直腸・肛門・膀胱・精嚢・前立腺を，女性では直腸・肛門・子宮・両側付属器・膀胱・腟の一部を腫瘍とともに一塊にして切除する術式を指す。女性の場合は子宮・腟があり膀胱まで合併切除する症例は少なく，膀胱温存する場合は後方骨盤内臓全摘術という。本稿では，腹腔鏡下に骨盤内臓全摘術を行う場合に必要な局所解剖について概説する。

経肛門的直腸間膜全切除術（taTME）に必要な局所解剖諏訪　雄亮 , 渡邉　純 , 武井　将伍 , 後藤　晃紀 , 國崎　主税 , 遠藤　格 74巻13号 , 2020年12月 , pp.1879-1884

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直腸癌手術では機能温存のための自律神経温存とともに，腫瘍学的な治療の問題からCRM（circumferential resection margin）やDM（distal margin）の確保が必要である。経腹的腹腔鏡手術では鉗子の可動制限の問題から男性，狭骨盤，肥満症例，巨大腫瘍などが困難症例とされている。とくに下部直腸癌では骨盤の深部に腫瘍が存在するため，経腹的腹腔鏡では鉗子の支点，つまりポートから重要な手術部位が遠くなるので十分な視野展開や牽引が難しくなる。また，上述の困難症例では骨盤内やその手前で，骨格や腫瘍，脂肪による鉗子の物理的可動制限があることも手術を困難にする要因となる。

潰瘍性大腸炎に対する腹腔鏡下大腸全摘回腸嚢肛門吻合に必要な局所解剖大東　弘治 , 家根　由典 , 牛嶋　北斗 , 岩本　哲好 , 上田　和毅 , 川村　純一郎 74巻13号 , 2020年12月 , pp.1885-1894

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潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis；UC）に対しての手術は1900年代初頭からappendicostomyやcecostomyが行われていたが，成績は芳しくなかったとされている。大腸全摘回腸肛門吻合は1933年にNissenら1）がpolyposisの10歳の患者に対して3期分割で行ったのが最初で，UCに対しては1947年にRavitchら2）が大腸全摘回腸肛門吻合を行ったとの報告が最初である。その後，さまざまな術式の試みがなされ，現在では大腸全摘回腸嚢肛門（管）吻合がUCに対する標準術式となっている。

手術手技

局所進行・再発直腸癌に対する用手補助腹腔鏡下骨盤内臓全摘術（Hybrid HALS PE）田代　浄 74巻13号 , 2020年12月 , pp.1895-1900

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他臓器浸潤を伴う局所進行・再発直腸癌に対して，化学療法および放射線治療と適切な手術を組み合わせることで，腫瘍学的予後の向上や症状緩和が期待される1，2）。しかし，隣接臓器を骨盤深部で合併切除する骨盤内臓全摘術（pelvic exenteration：PE）の難度は高く，手術時間と出血量を要するだけでなく術中術後の合併症も多くなる。

胸痛を伴うアカラシアに対する食道筋層全周切開法矢野　文章 , 坪井　一人 , 小村　伸朗 , 秋元　俊亮 , 増田　隆洋 , 池上　徹 74巻13号 , 2020年12月 , pp.1901-1905

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アカラシア患者の代表的な主訴はつかえ感であるが，約半数近くの患者に胸痛を認め，ときに心筋梗塞と間違えられるような強い痛みを生じることがあり，生活の質（quality of life；QOL）が著しく障害されている。一方，現在アカラシアに対する術式は，腹腔鏡下Heller-Dor法（laparoscopic Heller-Dor method；LHD）と経口内視鏡的筋層切開術（per-oral endoscopic myotomy；POEM）が代表であり，食道筋層切開術後のつかえ感に対する症状改善率は良好である。しかし，胸痛に対する症状改善率は低く，術後患者のQOLを低下させる最も重要な予後予測因子の1つである。

乳腺内視鏡外科手術におけるサクションボール・コアギュレーターを使用した手術手技松浦　一生 , 大崎　昭彦 , 北條　隆 , 島田　浩子 , 佐野　弘 , 佐伯　俊昭 74巻13号 , 2020年12月 , pp.1907-1911

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わが国において，乳癌に対する内視鏡外科手術が1997年より報告され始め1，2），2002年には乳癌に対する乳房部分切除で内視鏡下によるものを含むといった形式で保険収載となった。早期乳癌に対する内視鏡外科手術が20年以上経過した現在では，保険収載されたことも含めて一定の評価は得られており3），治療選択の1つと考えられている。

手術症例報告

ICGによる胃および肝血流評価が有用であった膵体部癌に対する腹腔動脈幹合併膵体尾部切除術中島　隆善 , 生田　真一 , 相原　司 , 笠井　明大 , 浜野　郁美 , 山中　若樹 74巻13号 , 2020年12月 , pp.1913-1916

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近年，臓器血流評価や腫瘍の局在診断を目的とした術中ICG（indocyanine green）蛍光造影法の有用性が報告されているが1-3），膵手術へ応用した報告はまだ少ない。今回，腹腔動脈（celiac artery；CeA）浸潤が疑われた膵体部癌に対して腹腔動脈幹合併膵体尾部切除術（distal pancreatectomy with en bloc celiac axis resection；DP-CAR）を行い，術中にICG蛍光造影法を用いた胃および肝血流評価が有用であった症例を経験したので，文献的考察を加えて報告する。

2度の手術を要した腹腔鏡下胃全摘術後のY脚部に生じた逆行性腸重積の1例徳山　泰治 , 加納　寛悠 , 福井　貴巳 74巻13号 , 2020年12月 , pp.1917-1920

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胃切除術後の腸重積症は比較的まれな術後合併症で，胃切除患者の0.07～2.1％に発症するとされるが1），2度の手術を要することはきわめてまれである。今回，われわれは2度の手術を要した腹腔鏡下胃全摘術後のY脚部に生じた逆行性腸重積の1例を経験したので報告する。

心肺蘇生に伴う胃破裂に対して腹腔鏡手術により救命した1例飯高　大介 , 高嶋　祐助 , 越智　史明 , 中島　晋 , 藤山　准真 , 増山　守 74巻13号 , 2020年12月 , pp.1921-1927

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心肺蘇生（cardiopulmonary resuscitation；CPR）は一般市民にも普及しつつあり，かつては救えなかった数多くの心停止患者が社会復帰することが可能になってきた。一方，CPRによる合併症の存在も無視できない。その多くは胸部に発生するが，胃破裂の発生率は0.1％とされ，まれな合併症である1）。予後は原疾患によるものの，手術で良好である報告が多い。

確定診断目的に腹腔鏡下脾部分切除を行った脾原発悪性リンパ腫の1例久留宮　康浩 , 世古口　英 , 菅原　元 , 井上　昌也 , 加藤　健宏 , 鳥居　直矢 74巻13号 , 2020年12月 , pp.1929-1933

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腹腔鏡下脾部分切除は小児外科領域で主に報告されているが1，2），成人における本邦報告はこれまで6例のみである3-8）。今回われわれは診断の困難な脾腫を有する18歳の若年女性に対し，腹腔鏡下脾部分切除術を行い脾原発悪性リンパ腫の確定診断を得た。脾原発悪性リンパ腫に対して腹腔鏡下脾部分切除術を行って診断に至った報告例はなく，貴重な症例と考え報告する。

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目次 74巻13号 , 2020年12月

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投稿規定 74巻13号 , 2020年12月 , pp.1928-1928

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次号予告 74巻13号 , 2020年12月 , pp.1936-1936

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第74巻総目次・総索引 74巻13号 , 2020年12月

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基本情報

手術
74巻13号
(2020年12月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0037-4423 金原出版

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