小児科 60巻10号 (2019年9月発行)

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特集　小児の閉塞性睡眠時無呼吸症候群

１．小児における閉塞性睡眠時無呼吸症候群北村　剛一 60巻10号 , 2019年9月 , pp.1327-1335

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小児の閉塞性睡眠時無呼吸症（OSA）はいびきと無呼吸が主な症状であるが，年齢によって多彩な症状をきたし，成長や発達に影響を及ぼす疾患である．アデノイド肥大と口蓋扁桃肥大が原因であることが多いが，肥満やアレルギー性鼻炎，先天性疾患や神経疾患も原因となることがあり，病因と病態に合わせた適切な治療が必要である．治療は，アデノイド肥大と口蓋扁桃肥大がある重症例では外科的治療を優先する．一方，軽症〜中等症例では保存的加療を行う．Rapid maxillary expansionやMyofunctional therapyなどの矯正歯科分野での治療も適応があれば考慮する．早期の診断と適切な治療により，小児OSA症例の睡眠と成長を正常化に導くことが可能である．

２．小児における閉塞性睡眠時無呼吸症候群の治療安達　美佳 , 鈴木　雅明 60巻10号 , 2019年9月 , pp.1337-1343

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小児の閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）の診断は，確定診断に加えて，治療方針にかかわる重症度診断と閉塞部位診断を行う必要がある．日常診療において，全例に終夜睡眠ポリソムノグラフ検査（PSG）を用いた正式な確定診断を行うことは現実的ではなく，保護者の訴え・問診に加え，携帯型簡易モニター，動画撮影，問診票・問診に加え，視診，必要に応じて耳鼻咽喉科での内視鏡やX線を用いた部位診断を組み合わせて臨床診断を行う．扁桃アデノイドの手術後も，症状が残存もしくは再発することも多い．また，軽症から中等の症例では，症状が季節や成長で変化する．治療後も重症度診断も繰り返し行っていく必要がある．肺胞低換気，中枢性無呼吸や睡眠てんかんなどの存在が予想される症例，持続陽圧呼吸療法（CPAP）が必要な症例では専門施設を紹介のうえ，PSGによる確定診断を行うべきである．

３．小児における閉塞性睡眠時無呼吸症候群の扁桃手術山口　宗太 , 守本　倫子 60巻10号 , 2019年9月 , pp.1345-1350

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小児OSASはアデノイド肥大と口蓋扁桃肥大による上気道狭窄が原因になることが多く，アデノイド切除・口蓋扁桃摘出術により改善されることが多い．術後OSASの残存率，上顎と下顎の劣成長，身体発育の面から考えると6歳以下での手術が望ましく，低年齢であっても手術は先延ばしにしないことが重要である．アデノイド切除・口蓋扁桃摘出術は耳鼻咽喉科医にとって基本的な手術手技であるが，術後の出血や気道管理に注意する必要がある．とくに2歳未満の低年齢児，頭蓋顔面低形成など先天性疾患のある児，最重症の睡眠時無呼吸例は術後PICUでの管理が必要となる．

４．小児における閉塞性睡眠時無呼吸症候群と心血管リスク竹内　大二 60巻10号 , 2019年9月 , pp.1351-1357

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小児の無呼吸には，閉塞性無呼吸が多い．閉塞性無呼吸で生じる低酸素血症，交感神経活性亢進などの心血管系への悪影響は，成人同様小児でも引き起こされ，長期にわたり心血管系へ悪影響を及ぼすと示唆される．本稿では，小児の閉塞性無呼吸と心血管系リスクとの関連について解説する．

５．肥満と閉塞性睡眠時無呼吸症候群を合併する児への対応岡田　知雄 60巻10号 , 2019年9月 , pp.1359-1365

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小児のOSAS診断には，International Classification of Sleep Disorders, 3^rd ed（ICSD-3）が参考になり，polysomnography（PSG）が基本になっているが，小児用の装置も改良されてきている．小児肥満に伴うOSASの病態には，低酸素血症と酸化ストレスによる健康障害が重要である．これには，扁桃肥大とアデノイド増殖症による上気道呼吸障害の関与が大きいので，耳鼻科的な対応が必要となり，CPAP療法を併用する．さらに，肥満それ自体によるメカニズムと相乗されてメタボリックシンドロームやNAFLDが惹起されるので，行動変容による体重減少を併用しなければならない．小児のCPAPによるOSAS改善効果が報告されているが，実際の長期使用やコンプライアンスの点で，さらなる改良が望まれる．

目で見る小児科

ドラゴンフルーツ摂取後に一過性の鮮紅色尿を呈した5歳男児本山　治 , 星野　廣樹 , 舘野　昭彦 60巻10号 , 2019年9月 , pp.1325-1326

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現病歴：昼間は幼稚園で工作などをしていた．20時の尿がピンク色で，翌朝8時の尿は赤くなり（図），母親と救急外来を受診した．先行感染，発熱，外傷の既往，排尿時痛はなかった．

綜説

小児，思春期・若年がん患者の妊孕性温存に関する診療ガイドライン -—小児がん領域について宮地　充 , 細井　創 60巻10号 , 2019年9月 , pp.1367-1374

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小児敗血症の臨床志馬　伸朗 60巻10号 , 2019年9月 , pp.1375-1384

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小児の敗血症/敗血症性ショックは，死亡率が20％を超え，3分の1が後遺障害を残す重篤な病態である．2017年に敗血症に対する標準的な診断治療戦略をまとめた日本版敗血症診療ガイドライン（J-SSCG）2016が改訂公表され，小児に関する独立項目が設定された．成人敗血症の定義はSepsis-3に従い大幅に変更となったものの，バイタルサインの基準値や臓器障害指標の評価が異なる小児敗血症の定義をどのように定めるかは，現時点で国際的なコンセンサスがない．治療の基本となるのは急速輸液，経験的抗菌薬，循環作動薬などをまとめて介入する1時間バンドルであり，これを含めた初期蘇生アルゴリズムが利用できる．

外傷後に続く痛み -—複合性局所疼痛症候群川合　裕規 , 久保田　一生 , 深尾　敏幸 60巻10号 , 2019年9月 , pp.1385-1393

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複合性局所疼痛症候群は四肢の外傷後に痛みが遷延し，浮腫や皮膚温の変化，関節可動域制限や拘縮を伴うことが特徴的であり，その病態は未解明な部分が多い．小児例の報告は少なく臨床医に公知されているとは言い難い疾患である．診断はわが国独自のCRPS判定指標を用いて行う．早期診断と早期治療により比較的予後は良好であるが，理学療法，薬物療法，心理療法などの集学的な介入が必要なため多職種による連携が不可欠である．

流行性筋痛症とヒトパレコウイルス石田　倫也 , 白井　宏幸 , 白井　宏直 , 土岐　平 , 野々田　豊 , 岩崎　俊之 , 石倉　健司 , 野々山　勝人 , 佐野　貴子 60巻10号 , 2019年9月 , pp.1395-1400

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ヒトパレコウイルス3型（HPeV3）は，新生児や早期乳児のsepsis-like syndromeにかかわるウイルスとして注目されている．今回われわれは，同時期同地域に多発した流行性筋痛症の学童例を経験した．咽頭・便検体にてウイルス同定・分離検査を行いそのすべてからHPeV3型が検出され，原因ウイルスと考えられた．症例は6歳から12歳の学童4名で，隣接する学区の2つの小学校に通学する学童男子3名，女子1名．全症例とも同時期に発熱と咽頭痛を呈し，感冒と診断され，対症療法で軽快した．3例は発熱直後から近位筋優位に筋痛を呈し，その後増悪傾向が認められた．1例は解熱後3日経過して筋痛が顕在化した．1例は全身筋肉痛のため歩行困難を呈し入院安静加療を要したが，3例は外来で安静指示を行い筋痛は軽快した．学童齢期のHPeV3感染の報告はまれであり，これまでの報告を含めて考察する．

診療

小児摂食障害 -—早期発見と包括的治療作田　亮一 60巻10号 , 2019年9月 , pp.1401-1408

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小児摂食障害児は増加している．やせ願望のある神経性やせ症が多いが，やせ願望の明らかでない摂食障害もある．成長途上なので，心身ともに重大な問題を残してしまうことが懸念される．慢性的な低栄養は低体重だけではなく，身長の伸びの停止（低身長），骨密度低下（骨粗しょう症リスク），妊孕性の問題，また自殺リスク等深刻な問題が生じ得る．早期に摂食障害に気づくことが肝要である．家族が気がつくのは半数に過ぎず，教育現場との連携が大切である．養護教諭は早期発見のゲートキーパーとして期待される．かかりつけ小児科医の役割も重要である．本稿では小児摂食障害の現状，診断，早期発見と治療の必要性，包括的診療体制について概説する．

肺炎が原因で発症した急性呼吸促迫症候群の病原体と予後予測因子の検討中島　典子 60巻10号 , 2019年9月 , pp.1409-1418

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感染性肺炎が原因で急性呼吸促迫症候群（ARDS）を発症した小児患者は集中治療を要し，その致死率は高い．病原体の種類によってARDSの発症率や予後が異なるかについては明らかにされていない．本稿では2013〜2015年にベトナムのハノイ国立小児病院小児集中治療室（PICU）に入室したウイルス肺炎が原因の重症ARDS患者57名（男児32名，月齢中央値9か月）を対象に，気管吸引液から検出される病原体ゲノム，PICU入室時の血清サイトカイン・ケモカイン値などを解析した結果について解説する．60％の患者の気管吸引液から2種類以上のウイルスゲノムが検出され，とくにアデノウイルスB，麻疹ウイルス，サイトメガロウイルスのゲノムが高頻度に検出された．また，49％の患者でウイルス以外に細菌・真菌の共感染がみられた．生命予後は，病原体の種類，検出された病原体の数，PICU入室時の臨床データ，治療法によって有意差はみられなかった．一方，PICU入室時の血清IFN-γ値は死亡患者で有意に高値であり，多重ロジスティック回帰分析により，血清IFN-γ値は予後予測因子の候補となることが示唆された．

2016年のインフルエンザ菌分離小児の臨床像と分離株の莢膜血清型野口　智靖 , 尾崎　隆男 , 高尾　洋輝 , 福田　悠人 , 鬼頭　周大 , 春田　一憲 , 後藤　研誠 , 竹本　康二 , 西村　直子 60巻10号 , 2019年9月 , pp.1419-1424

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インフルエンザ菌b型（Hib）感染症を予防するため，2013年にHibワクチンが定期接種化された．2016年1〜12月に，当院小児科において発熱や気道症状などで受診した318例から318株のHiが分離された．患者の年齢中央値は3歳0か月（29日〜12歳9か月）で，0〜5歳で91％を占めた．274例にワクチン接種歴が確認でき，90％がHibワクチン既接種（≧1回）であった．侵襲性感染症はNTHiによる感染性心内膜炎の1例のみで，Hibワクチンは4回既接種であった．莢膜血清型はNTが98％（311株）を占め，次いでe型2％（6株），b型0.3％（1株）の順であった．b型の分離率低下およびNTHiの分離率上昇は，Hibワクチン定期接種化の影響と思われる．

症例

Garré骨髄炎を疑う1例横山　宏司 , 水野　真介 , 堀　六希 , 額田　貴之 , 深尾　大輔 , 杉峰　啓憲 , 池田　由香 , 原　茂登 , 平海　良美 , 濱畑　啓梧 , 吉田　晃 60巻10号 , 2019年9月 , pp.1425-1428

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現病歴：生来健康な2歳男児．約10日間続く右足の痛みを訴えたが，痛みは自然に軽快した．その1か月後に再度右側大腿部の痛みを訴えた．立位をとること，歩行することは困難であり，夜間は疼痛のため何度も覚醒した．疼痛が自制困難となり来院された．来院時の体温は37度後半，右側大腿周囲径は患側が2cm腫大していた（図1）．アセトアミノフェン屯用を指示したところ，痛みは1週間程度で軽快し歩行可能となった．初診の3週間後には疼痛は消失していた．初診の4か月後に右側大腿部痛，38度台の発熱，右側大腿腫大が1週間続き自然軽快した．5か月後に再度右側大腿部痛，38度台の発熱，右側大腿腫大を認め加療目的に入院とした．身長　86.2cm（−1.7 SD），体重　11.1kg（−1.5 SD），体温　38.5度，脈拍　108回/分，血圧　105/46，呼吸数　24回/分，右側大腿周囲径は26.5cm，左側大腿周囲径24.5cmで，左右差を認めた．採血検査では軽度の炎症反応上昇を呈し，右側大腿単純X線写真では層状の骨膜反応を認めるが，骨透亮像は認めなかった（表，図2）．超音波検査では骨皮質の広範な不整像と血流の増加，隣接筋の浮腫を認めた．右側大腿CT検査では大腿骨骨幹部皮質が肥厚しており，骨周囲には層状の骨膜反応を認め，周囲組織にも浮腫を疑う低吸収域を認めた（図3）．右側大腿MRI検査で右側大腿骨幹部の肥大ならびに骨髄はSTIRで高信号を呈し（図4），MRA検査では血流に富む腫瘤を認めた（図5）．これらの結果から骨髄炎を疑った．骨シンチグラフィーでは右側大腿部以外に取り込みは認めなかった．大腿骨骨生検では髄腔が線維性結合織や肉芽組織で占められ，組織球などの炎症細胞浸潤，骨芽細胞や破骨細胞の増殖を伴っているが，検体内に腫瘍性病変はなかった（図6）．一般細菌・抗酸菌培養検査，16 sリボゾーマルRNAを用いた病原体の解析でも有意な病原体は検出されず．腸骨骨髄検査でも悪性細胞は認めなかった．症状の緩和目的に非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）を使用している．初診時から24か月，生検ならびに投薬を開始し18か月が経過するが痛みや発熱はなく，MRI検査でも左右差を認めないことからNSAIDsを減量した．保育園に元気に通園し活発に運動しているが再発は認めていない．

精神症状の先行した急性散在性脳脊髄炎の1例白神　浩史 , 中村　信 , 久保　俊英 60巻10号 , 2019年9月 , pp.1429-1432

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急性散在性脳脊髄炎（ADEM）の診断は，神経症状が出現すればそれほど難しくはないが，非特異的症状の場合は診断までに時間を要することがある．

連載　［小児科臨床教育の実際］

第9回　日本小児科学会指導医講習会の現状と今後平澤　恭子 60巻10号 , 2019年9月 , pp.1433-1438

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小児科医のための指導医講習会（小児科指導医講習会）は2009年より小児科学会専門医育成・生涯教育委員会の事業として始められたもので，2019年7月に第25回が開催され，これまでに約1,000名の小児科専門医指導医を育成してきた．現在は日本専門医機構による専門医制度が施行され，各研修プログラムにおける研修指導医の役割は大きくなっている．筆者も2011年第6回を受講し，2013年第10回からはタスクフォースとして少なくとも年1回参加しているが，“専攻医教育”をより身近に感じるよい機会となっている．本講習会については日本小児科学会雑誌に2016年までの総括と展望がまとめられているので参照いただきたい^1）．

連載［最近の外国業績より］

アレルギー日本医科大学小児科学教室 60巻10号 , 2019年9月 , pp.1439-1442

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背景：ピーナッツアレルギーの罹患率は米国や他の先進国で上昇している．また，ピーナッツアレルギーは耐性獲得率が低く成人になっても持続する．しかし，ピーナッツアレルギーに対しては確立した治療法がなく，完全除去と誤食時の対症療法が主である．ピーナッツアレルギーでは少量の曝露でも重篤なアレルギー反応を起こし患者の生命を脅かすことがある．現在のピーナッツアレルギーに対しては，経口免疫療法はピーナッツの減感作を目指す有望な治療法であり，なかでもAR101（開発中のピーナッツ由来の生物学的経口免疫療法薬）はピーナッツタンパク300mgに相当し，ピーナッツアレルギーの減感作療法に有効な可能性がある．本治験は二重盲検無作為比較対照試験で，ピーナッツアレルギー患者に対するAR101の安全性と有効性を評価するために行った．

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目次 60巻10号 , 2019年9月

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著者プロフィール 60巻10号 , 2019年9月

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お知らせ 60巻10号 , 2019年9月 , pp.1344-1344

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お知らせ 60巻10号 , 2019年9月 , pp.1350-1350

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投稿規定 60巻10号 , 2019年9月 , pp.1443-1443

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バックナンバー 60巻10号 , 2019年9月 , pp.1444-1444

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次号予告 60巻10号 , 2019年9月 , pp.1445-1445

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編集後記 60巻10号 , 2019年9月 , pp.1446-1446

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基本情報

小児科
60巻10号
(2019年9月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0037-4121 金原出版

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