小児科 58巻7号 (2017年7月発行)

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特集　長引く咳へのアプローチ

小児の長引く咳の診断と治療望月　博之 58巻7号 , 2017年7月 , pp.627-634

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「小児の咳嗽診療ガイドライン（日本小児呼吸器学会）」が2014 年4 月に刊行されてから，小児科領域における咳嗽疾患への関心が高まっている．治療に難渋する長引く咳の原因として，小児では喘息や鼻疾患に関連する疾患の頻度が高いが，さらにいくつかの咳嗽の発現因子や疾患が重複することも多く，原因疾患を特定できない慢性咳嗽も一部に認められる．近年の小児の咳嗽疾患の客観的評価により，いくつかの遷延する咳嗽疾患では終夜の咳嗽パターンに特徴があることが報告されている．原因疾患の診断のためには詳細な問診が重要であり，必要であれば肺機能検査，画像診断を行い，治療開始後にも的確な診断を心掛けるべきである．

感染症による咳―百日咳・マイコプラズマ・肺炎クラミジア感染を中心に河島　尚志 , 高橋　英城 , 縣　一志 58巻7号 , 2017年7月 , pp.635-642

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感染性咳嗽のほとんどは2〜3 週以内に収まるのが一般的であるが，ときに咳嗽が改善せず長引くことがある．種々の原因により起こり，とくにマイコプラズマや百日咳，肺炎クラミジアなどによる感染性の咳嗽が慢性化することが多い．長引く咳の原因として小児では成人と異なり，先天性の形態異常や気道異物，受動喫煙や心因性，アレルギー性などの病態もあり鑑別が必要である．百日咳では特徴的な咳嗽や家族歴から診断できることもあるが，臨床症状や画像検査に特徴的な所見がないこともある．血清学的検査に加え，迅速検査法による抗原検索や核酸増幅法が開発されてきており，確実な診断が可能となってきている．

長引く咳の原因となる感染因子久田　研 58巻7号 , 2017年7月 , pp.643-648

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小児の長引く咳にはさまざまな要因が存在する．咳が長くなるほど，感冒などの一般的な感染因子による咳嗽は減り，基礎疾患を中心とした非感染因子を原因とする咳嗽の割合が増加する．しかしながら，本邦での疫学が不明な遷延性細菌性気管支炎といった感染因子や，感染拡大防止の観点から適切な診断と治療に加えて十分な予防対策を必要とする百日咳や結核などの感染因子も，長引く咳ではより注意が必要となってくる．小児の長引く咳をみた場合，これらの感染因子も念頭に置きながら，非感染因子とともに，十分な問診と診察，検査所見から鑑別を進めなければならない．

咳に関連する咽頭病変　laryngeal hypersensitivity syndrome と喉頭アレルギー三輪　正人 58巻7号 , 2017年7月 , pp.649-652

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初診患者の主訴で最も多いのが咳嗽である．

副鼻腔気管支症候群渡邊　荘 58巻7号 , 2017年7月 , pp.653-658

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副鼻腔気管支症候群（SBS）は慢性の湿性咳徽および好中球性気道炎症をきたす代表的な疾患群である．SBS の成因は上・下気道の気道粘膜防御系の同時破綻と病原微生物の定着・増殖，それに伴う好中球性炎症を主体とした同時発生説が主流となっている．また家族内発生頻度が高く，HLA 抗原B54 の保有率も高い．治療には14 員環マクロライド少量長期療法が広く用いられ，改善しない症例に対しては副鼻腔手術の適応となることがある．治療にあたる際には耳鼻咽喉科医，呼吸器科医との連携が重要である．

胃食道逆流症（GERD）と慢性咳嗽徳山　研一 58巻7号 , 2017年7月 , pp.659-663

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GERD による咳は消化器症状を合併しないことも多いとされ，診断法は確立していない．24時間胃食道pH モニタリングは胃酸の逆流を知るのに有用であるが，近年，GERD の原因として胃酸以外の成分（弱酸）の逆流と咳嗽発生との関連が注目されており，インピーダンス法により新たな知見が得られている．薬物治療としてはヒスタミンH2 受容体拮抗薬，プロトンポンプ阻害薬が用いられるが，その慢性咳嗽に対する効果は現時点では十分解明されていない．小児の咳嗽とGERD の関係を明らかにするには今後，診断基準を統一した多施設による大規模スタディなどの実施が必要と思われる．

小児喘息と後鼻漏の咳永倉　俊和 58巻7号 , 2017年7月 , pp.665-670

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小児の咳にはいくつかのパターンがある．通常のかぜの咳は鎮咳薬により3〜4 日から7 日で軽快するが，それが長引きし2 週間以上持続する場合には，成人型の咳喘息をモデルとして，小児にも同様または類似の病態が存在するのか，治療的効果を中心に述べる．

気道異物金子　忠弘 58巻7号 , 2017年7月 , pp.671-678

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気道異物診療において，もっとも重要なことは“その存在を疑うこと”であり，突発症状とエピソードが重要な手がかりとなる．突発症状，エピソードから気道異物が疑われた場合は気管支鏡検査をためらわずに行う．突発症状，エピソードが確認できず，その診断に至らなかった症例では，喘息や気管支炎として加療されている場合が少なくない．治療抵抗性または再燃を繰り返す咳嗽や喘鳴，同部位に反復する肺炎，聴診所見で呼吸音の左右差などがみられた場合は，診断の見直し，再度の詳細な病歴聴取を行う．その診断アプローチに胸部単純X 線写真や胸部CT が有用な場合もあるが，確定診断と治療のため，疑わしい場合に気管支鏡検査を検討することが重要である．

目で見る小児科

血性嘔吐を契機に診断されたビニール手袋の異食症の1 例田中　麻須美 , 川村　陽一 , 野々山　恵章 58巻7号 , 2017年7月 , pp.625-626

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出生時より精神発達遅滞があり，療育センターに通院中である．

綜説

精神病リスク状態（at-risk mental state）の概説今村　明 , 金替　伸治 , 山本　直毅 , 船本　優子 , 田山　達之 , 山口　尚宏 , 黒滝　直弘 , 小澤　寛樹 58巻7号 , 2017年7月 , pp.679-686

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近年，統合失調症をはじめとしたpsychosis への移行が危ぶまれる状態を，「精神病リスク状態at︲risk mental state（ ARMS）」と呼ぶことが増えており，それについて盛んに研究報告がなされている．ARMS は「脆弱性グループ」「減弱精神病グループ」「短期間間欠型精神病症状グループ」の₃ つのグループで構成される．ARMS は，必ずしもpsychosis へと移行していくものではないことがわかってきており（移行は₃₀〜₄₀％程度），それ自体に対応を必要とする状態像の一つとして考えられている．ARMS に対しては，まずは心理社会的治療が推奨されるが，早期に薬物療法を開始する場合もある．

タンデムマス・スクリーニングの新たな展開山口　清次 58巻7号 , 2017年7月 , pp.687-694

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わが国の新生児マススクリーニング（NBS）は₁₉₇₇ 年より全国実施されているが，₂₀₁₄ 年度よりタンデムマス（TMS）法が導入され対象疾患が拡大した．TMS 法導入に伴ってNBS の新たな展開が始まっている．TMS スクリーニング対象疾患は，種類は多いが個々の疾患は超希少疾患である．地域によっては臨床現場で戸惑うこともある．診療技術の向上，均てん化を目的として全国的コンサルティング体制，TMS 精度管理体制ができ，また患者の全数登録長期追跡体制が検討されている．また食事療法に必要な特殊ミルクの安定供給，発見された患者の予後改善，患者家族のQOL 向上のためにNBS の体制立て直しが不可欠である．

診療

小児の円形脱毛症の診察大山　学 58巻7号 , 2017年7月 , pp.695-702

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円形脱毛症は典型的には境界明瞭な脱毛斑を呈する小児科外来でも見かけることの多い脱毛症である．本症は成長期毛の毛球部を標的とし，NKG₂D＋CD₈＋T リンパ球を主たるエフェクターとする自己免疫疾患であると考えられている．急性期には炎症による毛包破壊の結果生じた毛幹の脆弱性による脱毛をきたすが，慢性期には休止期毛への移行に起因する脱毛が主体となることはあまり知られていない．日本皮膚科学会診療ガイドラインの推奨するアルゴリズムが病期を分けているのもこの病態を考慮している．基本的な治療の考え方だけでなく，類似の症状を呈する疾患との鑑別法，専門医へのトリアージのポイントなども含めて解説を試みた．

症例

BCG接種痕に丹毒をきたした1例本倉　浩嗣 , 阿部　純也 , 伊藤　由作 , 塩田　光隆 , 羽田　敦子 , 渡辺　健 , 秦　大資 58巻7号 , 2017年7月 , pp.703-706

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BCG 接種後1〜2 カ月をピークに発赤・腫脹を認めることは正常反応と考えられ，その後徐々に消退するとされる．しかしどの程度までの反応を正常と判断するかはしばしば困難なことがあり，重度の場合は原発性免疫不全症を疑う根拠にもなる．

H.pylori感染による鉄欠乏性貧血の1例松澤　まき , 古山　秀人 , 中島　泰志 , 椿　淳子 , 岡嶋　覚 , 定岡　邦昌 , 澤田　博行 58巻7号 , 2017年7月 , pp.707-708

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現病歴：11 歳の頃より朝礼中にふらつくようになった．13 歳3 カ月頃から登下校時に息切れを自覚するようになり，食事摂取と関係なく心窩部痛が出現した．顔色不良が顕著となり養護教諭に病院受診を勧められたため，13 歳4 カ月時に当科を初診した．月経過多や黒色便を認めたことはなく，既往歴や手術歴はない．

BCGワクチン接種後早期からの局所反応が減弱せずコッホ現象が疑われた2例前山　昌隆 58巻7号 , 2017年7月 , pp.709-713

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結核既感染者にBCG ワクチンを接種すると，接種局所に本来のワクチン接種後の反応よりも早く，かつ強いコッホ現象とよばれる反応がみられる．本現象は乳児結核感染例を早期発見する重要な機会であるが，類似反応との鑑別に苦慮することがある．今回，接種後早期からみられた局所反応が減弱せずコッホ現象が疑われたが，ツベルクリン反応（ツ反），問診，胸部X線，インターフェロンγ遊離試験（interferongamma release assay：IGRA），接種1〜2 カ月後の局所反応（針痕反応の増強）の総合的判断により，類似反応と診断した2 例を経験したので報告する．

小児用プロテイン製剤によりアナフィラキシーを呈した1男児例竹村　豊 , 井上　徳浩 , 有馬　智之 , 益海　大樹 , 山崎　晃嗣 , 長井　恵 , 宮崎　紘平 , 竹村　司 58巻7号 , 2017年7月 , pp.715-718

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牛乳は日本の即時型食物アレルギーのアレルゲンとして，卵に次いで多い食品である1）．その多くは乳児期に発症し，3 歳までに約60％が自然耐性を獲得することが知られている2）．しかし，一部は学童期以降にも耐性を獲得せず遷延する例もある．耐性化を困難にする因子として，牛乳特異的IgE 高値，皮膚プリックテスト膨疹径が大きいことなどが知られている3）．

最近の海外業績より

日本医科大学小児科学教室　感染症 58巻7号 , 2017年7月 , pp.719-722

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背景：先天性サイトメガロウイルス感染症（congenital cytomegarovirus infection：cCMV）は全米で毎年20,000 例以上診断され，小児感音性難聴の原因の10〜25％を占めるとされ，その対応に40 億ドル/年のコストが費やされている．バルガンシクロビル6 カ月間投与による抗ウイルス治療は聴覚予後を改善させるが，cCMV で難聴を呈するのは約20％と少なく，全例を対象としてスクリーニングを行うuniversal screening（US）は得られる利益が限られるため，聴覚スクリーニングをパスしなかった，難聴のハイリスク児を対象にスクリーニングを行うtargeted screening（TS）がより一般的に用いられてきた．

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お知らせ 58巻7号 , 2017年7月 , pp.642-642

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お知らせ 58巻7号 , 2017年7月 , pp.658-658

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お知らせ 58巻7号 , 2017年7月 , pp.664-664

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お知らせ 58巻7号 , 2017年7月 , pp.678-678

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投稿規定 58巻7号 , 2017年7月 , pp.723-723

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バックナンバー 58巻7号 , 2017年7月 , pp.724-724

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次号予告 58巻7号 , 2017年7月 , pp.725-725

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編集後記 58巻7号 , 2017年7月 , pp.726-726

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著者プロフィール 58巻7号 , 2017年7月

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目次 58巻7号 , 2017年7月

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基本情報

小児科
58巻7号
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電子版ISSN：印刷版ISSN：0037-4121 金原出版

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