medicina 49巻8号 (2012年8月)

今月の主題 痛風・高尿酸血症診療の新展開

山中 寿
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 痛風は紀元前にすでにヒポクラテスが記載した歴史の長い疾患であり,最古の生活習慣病と呼べるかもしれないが,一方で現在社会において生活習慣の変容に伴い急速に増加した現代病でもある.高尿酸血症という代謝異常が関節炎を臨床症状として発症する特徴的な病態ではあるが,近年その頻度は増加している.また,その原因である高尿酸血症も増加しており,血清尿酸値は検診項目の中で異常値と判定される頻度も高い.つまりプライマリケアにおいても正しい対応が必要とされる疾患である.

 最近,痛風や高尿酸血症に対する関心は特に欧米において非常に高まっている.2011年11月に開かれた米国リウマチ学会では痛風の臨床に関するセッションは満員状態であった.痛風は過飽和になった尿酸ナトリウム結晶が関節内に蓄積することによって生じる関節炎であり尿酸塩沈着症(urate deposition disease)である.その原因は高尿酸血症であり,日本ではこの点を重視して高尿酸血症に対するマネジメントが歴史的に行われてきた.そして遺伝性痛風の遺伝子や尿酸トランスポーター,新規キサンチンオキシダーゼ阻害薬から診療ガイドラインに至るまで,最近の痛風・高尿酸血症に関するさまざまな新知見は日本から発信されてきた.さらに,メタボリックシンドロームなどの代謝性病態においては尿酸ナトリウム塩の沈着を介さない尿酸の害もあることが推定されており,この分野における日本発の情報は今後もさまざまな展開が期待されている.このように日本は今や痛風・高尿酸血症治療の先進国である.その帰結の一つとして日本の痛風には重症例は多くない.

理解のための26題

序章

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 本邦では第二次世界大戦以前には痛風は稀な疾病で,一例報告ができるような状況であった.そのため日本人は遺伝的に痛風,高尿酸血症を発症しにくいのではないかとの説が信じられるほどであった.ところが戦後日本が復興し,それに伴う食生活の欧米化,アルコール摂取量の増加などにより,痛風は急増し,現在では日本の痛風患者は80~90万人と推定されるに至っている.それとともに高尿酸血症の人数も著しく増加し,成人男性の20~25%,とくに30代の男性では30%以上にも達するといわれ,その人数は数百万人と推計されている(図1).

 この間のこの分野における臨床,研究の発展は目覚ましいものがあった.20世紀は後半から21世紀初頭にかけてHGPRT欠損症,PRPP合成酵素亢進症,APRT欠損症などの疾病が分子学的あるいは遺伝学的に解析され,その診断も確実かつ容易なものとなった.

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ポイント

★高尿酸血症・痛風を有する患者は複数の診療科を受診することが多く,治療の標準化のためにガイドラインが有用である.

★日本痛風・核酸代謝学会では2002年に高尿酸血症・痛風の診療ガイドライン初版,2010年に第2版を出版した.

★本ガイドラインでは,日常診療における判断に役立つステートメントがエビデンスレベル,推奨度とともに記載されている.

痛風・高尿酸血症の基礎知識

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古代エジプトと古代ローマの記述

 痛風はエジプトの紀元前2640年,およそ4,600年前のパピルスに記載されているという.古代エジプトの第三王朝の最後の頃,カーバー王の時代である.すでに生活習慣病が始まっていたのだろうか.ちなみに,糖尿病の記録は紀元前15世紀である.

 次に痛風の記事が出てくるのは紀元前5世紀,あの偉大なヒポクラテスの時代である.『ヒポクラテス全集』の「箴言」に「関節の腫れや,痛み,痛風,捻挫はたいていの場合,多量の冷水を注ぐと,楽になって,腫れも縮小し,痛みも解消する」とか「去勢された人は足の痛風にかかることもなく,禿になることも少ない」「童貞の男子は痛風にかからない」と,女性については「閉経後の女性は痛風にかからない」とある.現代と同じように痛風は成人男性に多く,激しい痛みを伴う病気であった.

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ポイント

★単一遺伝子病としての高尿酸血症,低尿酸血症は以前から知られていた.例えば,HPRT欠損症やPRPP合成酵素亢進症,Uromodulin関連疾患,URAT1欠損症,Xanthine oxidase欠損症,PNP欠損症などである.しかし,これらは特殊な例であって,一般の痛風や高尿酸血症に関係する遺伝要因については不明であった.

★理化学研究所ゲノム医科学研究センターが2002年に開発したゲノムワイド関連解析(GWAS)という手法により,ABCG2CDC42BPGGCKRINHBCMAP4K2MEN1NRXN2PDZK1PYGMRASGRP2R3HDM2RREB1SF1SLC17A1SLC17A3SLC2A9SLC22A11SLC22A12WDR1LRP2などのさまざまな遺伝子が血清尿酸値と関連することがわかってきた.

★関与が比較的明らかなものは腎尿細管に存在するトランスポーターに関連した遺伝子である.しかし,まだ血清尿酸値への関与のメカニズムが不明なものも存在する.

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ポイント

★1日排泄量の2/3の尿酸は腎臓から排泄され,1/3の尿酸は肝臓・腸管から排泄される.

★腎臓では尿酸再吸収の入口としてURAT1,出口としてGLUT9が働く.

★ABCG2によって腎臓,肝臓・腸管で尿酸が分泌される.

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ポイント

★尿酸はプリン代謝の最終分解産物として生成し,生成量は糖代謝や脂質代謝の影響を受ける.

★乳酸やケトン体などが増加するとURAT1によって尿酸の再吸収が亢進する.

★痛風ないし高尿酸血症をきたしやすい食習慣が大規模な疫学研究で明らかにされている.

★フルクトースやアルコール飲料の過剰摂取は産生,排泄の両面から血清尿酸値を増加させる.

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ポイント

★高尿酸血症の頻度は,成人男性において30%に達している.

★治療を受けている高尿酸血症/痛風は増加傾向である.

★高尿酸血症は,痛風のほかに腎障害,尿路結石のリスクとなる.

★高尿酸血症は,心血管疾患のリスクと関連する.

★ヒトにおいて,尿酸の心血管系への直接的な作用を示唆するエビデンスには乏しい.

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ポイント

★小児の血清尿酸値の正常(基準)値は年齢とともに変化するので,高尿酸血症の診断にあたっては年齢因子を考慮することが大切である.

★小児期の高尿酸血症の多くは,一過性で特に治療を要しない.

★肥満児では,高尿酸血症の頻度が高い.

★肥満に伴う小児期の高尿酸血症は,将来の生活習慣病,特に心血管病変の危険因子となる可能性が指摘されている.

痛風発作の分子メカニズム 赤星 透
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ポイント

★尿酸塩結晶は自然免疫系によって異物として認識され,IL-1β産生を誘導する.

★IL-1βはIL-1受容体に結合し,痛風発作に関与するさまざまな炎症関連分子の発現を誘導する.

★痛風発作における好中球浸潤にはIL-8などの分子が関与する.

内科医が診る痛風関節炎とその臨床

痛風の臨床像と診断のコツ 谷口 敦夫
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ポイント

★痛風関節炎の多くは急性単関節炎である.

★発赤を伴い,急激に発症し,3~14日以内に改善する.

★未治療の場合,痛風関節炎の頻度は次第に増加し,持続期間が長くなる.骨破壊も生じる.

★診断には,病歴と診察所見が重要である.

単関節炎の診断と鑑別診断 上野 征夫
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ポイント

★単関節炎monoarthritisとは,1つの関節だけに炎症が起こっていることをさす.

★急性の単関節炎をきたす疾患の代表が痛風である.

★そのほか急性単関節炎をきたすものに偽痛風,外傷性,それと細菌感染による化膿性(敗血症性)関節炎がある.

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ポイント

★痛風発作に対しては抗炎症薬(NSAIDs,グルココルチコイド)による治療を行う.ただしそれぞれの限界や副作用に留意する.

★尿酸降下薬は発作が完全に治まってから開始する.ただし,すでに尿酸降下薬治療を開始している場合は発作を起こしたとしてもそのまま継続し,発作の治療を上乗せする.

★発作時には尿酸値をなるべく変動させないことが原則である.

★コルヒチンは発作予兆時に有効である.また,発作が頻発する難治例にはコルヒチンカバーが有用な場合がある.

★海外では抗IL-1療法や,ペグ化ウリカーゼ製剤などが発作治療や予防を目的に開発されている.

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ポイント

★人間ドック受診者では,男性の約2割に高尿酸血症(血清尿酸値7.1mg/dl以上)を認める.

★高尿酸血症が存在すると,肥満,高血圧,脂質異常症(高中性脂肪血症および低HDLコレステロール血症),メタボリック・シンドロームおよび慢性腎臓病(CKD)を合併しやすい.

★高尿酸血症が存在すると,当初なかったメタボリック・シンドロームおよびCKDをその後発症しやすい.つまり尿酸値が両症の先行指標となる.

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ポイント

★無症状で,臨床検査所見に異常を認めない低尿酸血症は,ほとんどが腎性低尿酸血症である.

★腎性低尿酸血症は,合併症として尿路結石と運動後急性腎不全を認めることがある.

★日本人の腎性低尿酸血症の多くは,URAT1をコードしている遺伝子SLC22A12の変異による.

★運動後急性腎不全は,運動の数時間後から出現する腰背部痛を主徴とする.

★運動後急性腎不全では,腎障害に伴い血清尿酸値は正常になり,通常低尿酸血症を確認することができない.

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ポイント

★受診患者のほとんどが痛風発作中か過去に痛風発作を経験している.

★痛風の初発は30~40歳台の男性であり,仕事などで多忙のため定期的な受診が難しいことが多い.

★同様に出張や海外勤務などのため長期処方を必要としたり治療が中断しがちである.

★長期にわたる治療の継続のため,医師だけでなく管理栄養士や看護師などによる治療チームによる情報提供や指導管理を行い,患者のモチベーションを維持しなければならない.

★さらにICTを活用した患者,医療提供者間の情報交換やWEB予約システム,電子私書箱などによる通院負担の軽減も重要である.

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ポイント

★高尿酸血症・痛風の病型は,①尿酸産生過剰型,②尿酸排泄低下型,③混合型高尿酸血症に分類され,治療薬剤の選択に加えて二次性高尿酸血症の初回スクリーニング検査として重要である.

★尿酸産生過剰型二次性高尿酸血症の場合,食事など生活習慣が問題であることも多く,患者指導がメインの治療となる.治療薬剤として尿酸生成抑制薬を投与する.

★尿酸排泄低下型二次性高尿酸血症の場合,尿酸排泄促進薬が治療の基本であるが,軽度~中等度の腎機能低下を合併する高尿酸血症患者には,逆に尿酸生成抑制薬を投与し血清尿酸値・腎機能をコントロールする.

★混合型二次性高尿酸血症の場合,肥満や飲酒など代謝内科的な原因をしばし経験する.専門医による治療に加えて心理的・社会的カウンセリング・心療内科医へのコンサルトも選択肢になろう.

高尿酸血症の新展開

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ポイント

★高尿酸血症は高血圧発症のリスクであり,心血管病のリスクともなる.

★高血圧,特に肥満やメタボリック症候群合併者では高率に高尿酸血症が合併する.

★高血圧に合併した高尿酸血症の病型はほとんど排泄低下型であり,尿酸排泄促進薬が有効である.

★降圧薬の併用療法において利尿薬は有用であるが尿酸値を上昇させない配慮が必要である.

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ポイント

★健常者では血清尿酸値はマーカーかリスクかは明らかではないが,ハイリスク患者では血清尿酸値は心血管イベントのリスクであるとする報告が多い.また,低尿酸血症ではかえって心血管イベントの発症リスクが増加するJ-カーブ現象が報告されている.

★高尿酸血症の血管障害の機序として尿酸ナトリウム結晶,酸化ストレスの関与が挙げられるが,さらに近年,尿酸トランスポーターURAT1の関与が注目されている.

★高尿酸血症に対する治療は「6-7-8のルール」を用いる.近年,本邦でも選択的キサンチンオキシダーゼ阻害薬フェブリク®も発売され高尿酸血症の治療の選択肢が広がった

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ポイント

★メタボリックシンドロームには無症候性高尿酸血症が高頻度に随伴する.

★メタボリックシンドロームに伴う無症候性高尿酸血症が糖尿病や慢性腎臓病心血管疾患や脳卒中などの血管病のリスクを増大させる可能性が注目されている.

★メタボリックシンドローム病態では脂肪組織や血管組織をはじめ主要な臓器における尿酸生成酵素,キサンチン酸化酵素の酵素活性が亢進している.キサンチン酸化酵素は生体内で産み出される酸化ストレスの主要な源のひとつである.

★キサンチン酸化酵素は特に虚血や組織侵襲などで傷ついた組織において活性酸素の産生に関与している.

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ポイント

★高尿酸血症はpro-oxidant作用を介して高血圧や腎疾患の発症・進展と関連する.

★高尿酸血症治療はCKDの進展を抑制する可能性がある.

★CKDにおける高尿酸血症治療の中断は高血圧・腎機能の悪化につながる.

★高尿酸血症はRA系の亢進を介して腎機能・高血圧の悪化につながる.

★高尿酸血症はメタボリックシンドロームと密接に関連する.

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ポイント

★尿路結石は食生活の欧米化とともに急増し,生活習慣病と密接にかかわっている.

★尿酸結石の主な原因は,①尿の酸性化,②尿中の尿酸排泄量の増加,③尿量の減少である.

★尿酸結石の再発予防は飲水指導,食事指導に加えて,アロプリノール投与,尿のアルカリ化が必要である.

血清尿酸値をいかに下げるか

高尿酸血症治療の基本戦略 山中 寿
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ポイント

★すべての高尿酸血症患者は生活指導の対象になる.尿酸降下薬の服用中も生活指導は必要である.

★痛風関節炎がある場合は薬物治療の適応であり,血清尿酸値を6.0mg/dl以下に維持することが望ましい.

★痛風関節炎がないが腎障害,尿路結石,高血圧,虚血性心疾患,糖尿病,メタボリックシンドロームなどを伴う場合には血清尿酸値8.0mg/dl,関節炎も合併病態もない場合には血清尿酸値9.0mg/dl以上で治療対象とする.

★尿酸降下薬の投与は長期間継続するべきである.

アロプリノール 寺井 千尋
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ポイント

★アロプリノールはキサンチン・オキシダーゼを阻害することで尿酸産生を抑制する.

★長期にわたり唯一の尿酸合成阻害薬であり,特に欧米では痛風治療のキードラッグである.

★アロプリノールとその代謝物オキシプリノールは腎排泄性で,腎機能低下例では減量が必要である.

★副作用が数%に認められ,重篤なものにはStevens-Johnson症候群,TEN,DIHS,骨髄抑制などの重症皮疹・臓器障害がある.

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ポイント

★40年ぶりにアロプリノール以外の尿酸生成抑制薬であるフェブキソスタットが新規に登場した.

★フェブキソスタットは,軽度~中程度の腎機能低下患者において用量調節なしに使用できる.

★フェブキソスタットは,非プリン体骨格であるため主要な核酸代謝酵素に影響を及ぼさない.

★フェブキソスタットは,強力かつ持続的なキサンチンデヒドロゲナーゼ阻害作用を示す.

★フェブキソスタットは高い有効性・忍容性・使いやすさの面で,優れた薬剤と思われる.

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ポイント

★現在,わが国で使用される尿酸排泄促進薬は,ベンズブロマロン,プロベネシド,ブコロームの3種類であるが,このなかでも最も強力な尿酸排泄促進作用を有するベンズブロマロンが広く使用されている.

★ベンズブロマロンは近位尿細管管腔側に発現している尿酸トランスポーターURAT1を阻害することによって,尿酸排泄促進作用を発揮する.

★ベンズブロマロンの半減期は長く,尿酸降下作用も強力なため,1日1回投与が可能であるが,使用開始時には痛風発作の出現に留意して,少量から投与しなければならない.

★ベンズブロマロンに限らず,尿酸排泄促進薬投与時には尿路結石を予防するため,尿量の十分な確保と尿のアルカリ化を図らなければならない.

★ベンズブロマロンによる劇症肝炎の報告があるため,肝機能障害患者には使用しないこと,また投与開始後6カ月間は定期的に肝機能をチェックすることが義務づけられている.

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ポイント

★降圧薬のうち,ロサルタンカリウムは尿酸トランスポータ1(URAT1)阻害によって尿酸値を低下させる.

★サイアザイド系ならびにループ系利尿薬は腎での尿酸再吸収を亢進させて尿酸値を上昇させる.

★フィブラートならびにストロングスタチンの一部は尿酸値を低下させる.

★抗結核薬ピラジナミド,テオフィリン,シクロスポリンなどは尿酸値を上昇させる.

★経時的に尿酸値上昇を認めたとき,薬剤抵抗性に陥っている可能性を示す“アラート”と捉えることもできる.

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ポイント

★腫瘍融解症候群は高尿酸血症を中心とする電解質・代謝異常である.

★検査所見と臨床所見から診断に至る.

★緊急対応を要するoncology emergencyである.

★最終予後は基礎疾患によるところが大きく,本症候群そのものは治癒を目指すべき病態である.

★疾患ごとにリスクに応じて尿酸生成抑制薬,アロプリノールや遺伝子組み換え型ユリカーゼ,ラスブリカーゼを使用する.

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ポイント

★高尿酸血症・痛風患者は高率に肥満(特に内臓脂肪蓄積)を合併し,体重の減量は尿酸値のみならず血圧,脂質,耐糖能異常などメタボリックシンドロームの各種病態を是正する.

★食事療法は,プリン体制限から総エネルギーの制限が重視されるようになっている.

★食事療法は,高プリン食(特に肉類や魚介類由来のもの)を控える程度に指導する.

★アルコール飲料は,エタノール代謝に伴い血清尿酸値を増加させる.ビールは相当量のプリン体を含有し,尿酸値が特に増加しやすい.

★尿量2l/日以上を確保するように十分な飲水を指導し,尿路結石を予防する.

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日常診療で遭遇する痛風・高尿酸血症における問題点とマネジメントの実際について,整形外科医で痛風のエキスパート,内科医で痛風のエキスパート,一般内科医,それぞれのお立場から具体的にお話しいただきました.

患者のコンプライアンスを上げるための工夫をはじめ,痛風という関節炎のマネジメントと,高尿酸血症というリスクファクターのマネジメントの考え方の違いが浮き彫りになります.

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 現在,全世界的に痛風,高尿酸血症に大きな関心が集まっている.図1にPubMedにて検索(hyperuricemia OR uric OR urate OR gout)した英文論文数を掲載する.2000年以降,急速に増加していることが明白である.これはフェブキソスタットの開発経緯とも符合しており,新しい薬剤開発が進行するとエビデンスが増加することを示す1例であろう.確かに,40年ぶりの尿酸降下薬フェブキソスタットや重症痛風患者に対するインターロイキン-1(IL-1)阻害薬カナキヌマブが発売されたことが一つの契機と考えるが,米国リウマチ学会(ACR)で痛風に対するリコメンデーションが作成されたりして痛風のマネジメントの必要性がとみに強調されてきた.治療抵抗性の重症痛風も多く,2011年にシカゴで開催されたACRの痛風セッションでは非常に多くの聴衆が参加していたのが印象的であった.

 一方,日本においては痛風のみならず高尿酸血症に対するマネジメントも比較的良好であり,日本痛風・核酸代謝学会が2002年に作成した高尿酸血症・痛風の治療ガイドラインと2010年のその改訂版に示されているように,治療体系はほぼ確立している.本稿では,この相違は日本の優れた医療体制そのものに起因すると仮説し,その要因を考察する.

連載 手を見て気づく内科疾患・44

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患 者:79歳,女性

病 歴:72歳時に尋常性乾癬を発症した.それ以来,右示指,中指のDIP関節(distal interphalangeal joint;遠位指節間関節)に疼痛があり,変形も認めるようになった.

身体所見:右手を示す(図1).

連載 感染症フェローのシンガポール見聞録・8

シンガポールの医療制度 馳 亮太
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 日本の病院以上の近代的な医療機関が立ち並ぶシンガポールですが,意外にも医療コストは低く抑えることに成功しています.国内総生産に占める国民医療費の割合をみてみると,日本が7%台なのに対して,シンガポールは4%以下と低値です.一体どのように,この数値を維持しているのでしょうか.

 シンガポール政府は,「すべての国民が自助努力で自分たちの健康に責任をもつ」という基本理念を提唱しています.国がすべて負担するというスタンスでは,健康維持のモチベーションが低下してしまうと考えているからです.

連載 Festina lente

遊びごころ 佐藤 裕史
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 ガイドライン,マニュアル,コンプライアンス,アドヒアランス,アルゴリズム――いつ果てるともしれぬ片仮名の文書が次から次へと出てきては遵守を要求され,箸の上げ下ろしまで事細かに詮索されるような雰囲気が,病院といわず社会全体に横溢するように感じる.対費用効果やら効率化やら行程表の短縮化やらも求められるから,踊り場も手すりもない細い急な階段を,一列に並び背後から怒鳴られながら慌てて駆けのぼる気分である.あるいは,お釈迦様が雲の切れ目から地獄に向けて一筋垂らした蜘蛛の糸を,我先にと争って大勢でのぼろうとしているようなものか.もしそうだとすると,蜘蛛の糸がどうなったかを思えばぞっとしない.

 病棟運営にしても,空床は作るな,一日に二回転しろ,長期入院は断れ,退院したら暫くは再入院はだめだ等々,病棟医が求められる事務的義務はこの十年で倍以上になっているのではないかというのが私の印象である(ここに書き出した一端は何れも医学的内容とはいえない).こうして書くだけでも,四苦八苦していた病棟医長時代を思い出して眩暈がしてくる.

連載 皮膚科×アレルギー膠原病科合同カンファレンス・5

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後期研修医(アレルギー膠原病科) 今回は全身の皮疹と発熱,肝機能異常にて他院消化器内科から転院されてきた27歳女性です.数日前から40℃程度の発熱と倦怠感が出現し,血液検査にて肝逸脱酵素の上昇があったため他院の消化器内科に入院されました.腹部超音波検査は肝門部に反応性と考えられるリンパ節腫脹がある以外は特に異常なく,肝炎ウイルス,サイトメガロウイルス(CMV),EBウイルスなどの検査は陰性で,抗核抗体,抗ミトコンドリア抗体なども検出されていません.入院後に掻痒感を伴う皮疹が徐々に全身に広がり,発熱,全身倦怠感も改善しないため,アレルギー膠原病科に電話で相談があり転院となりました.内科的な疾患の既往はなく,アルコールも飲まないということです.

後期研修医(皮膚科) 何か新しく処方された薬はありましたか.

連載 こんなときどうする?内科医のためのリハビリテーションセミナー・5

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症例

〔58歳の男性,会社員〕

 10年前から高血圧の治療歴を有する.2012年3月7日夕方より左半身の脱力を自覚していたが,翌8日朝になり麻痺が増悪したため当院に救急搬送された.脳MRIの拡散強調画像で右前頭葉から頭頂葉にかけて高信号,MRAでは右中大脳動脈M2の閉塞所見を認め,アテローム血栓性脳梗塞の診断で神経内科に入院となり,エダラボンおよびアルガトロバンによる治療が開始された.入院2日目にリハビリテーション(以下,リハ)科に紹介となり,リハ医がベッドサイドに往診した.

〔初診時機能評価〕

 往診時の意識レベルはJapan Coma Scale(JCS)2程度で意思の疎通は可能.顔面を含む重度の左片麻痺で,感覚障害も重度.左半側空間無視と麻痺性構音障害も認められた.

連載 医事法の扉 内科編・20

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 カルテ(診療録)を書くことはわれわれの代表的な日常業務ですが,医師法上の義務の1つとして規定されています(医師法24条1項).違反すると罰金刑の対象となることがあります(同33条の2第1号).また,健康保険法に基づき保険医に対しても同様の規定があります(保険医療機関及び保険医療養担当規則8条,9条,22条参照).

 今回は,この診療録記載義務の趣旨,具体的内容,そして記載を怠ったとき,改ざんしたときの問題点についてそれぞれ検討したいと思います.

連載 研修おたく 指導医になる・7

心構えをつくる 白井 敬祐
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 先週,子供のバイオリンのサマーキャンプにチャールストンの田舎から,アトランタまで車で片道6時間かけて行ってきました.どうせ運転手になるだけだから,子供を預けてゆっくり本でも読もうと思っていたのが間違いでした.ボーッとできるわけではなく,子供のために親がレッスンの内容をメモにとるのです.音楽の素養がまったくなく,どうなるか見当がつきませんでしたが,これが結構楽しかったのです.音楽用語をしかも英語で,一字一句もらさずに先生の伝えたいことを書き留めるのにずいぶん集中力を使いましたが,久しぶりに心地よい刺激を受けました.もちろん,先生の話を聞いてるわが子の姿勢の悪さや,返事が煮え切らないのにかりかりしたり,頼むときに“Please”をつけるのを忘れて言葉づかいを注意されるのを,恥ずかしくも思いましたが…….

 レッスンでは先生が,「自分がどうなりたいか,自分の体にどう動いて欲しいか,しっかり考えなさい」と繰り返していたのが印象的でした.大事な音,小節を何度も繰り返させるのですが,闇雲に数をこなすのではなく,毎回「今のは良かった」「音が外れている」とその場でコメントし,フィードバックすることには感心させられました.苦労してできるようになると,「Yeah !」と先生まで大喜びするのは「アメリカやなぁ」とも思いましたが,なかなかいい感じなのです.先生は生徒に指摘したことを丁寧に確認し,本人の言葉で表現させます.「自分の言葉で動きとそのポイントを表し,しっくりくる言葉を見つけた後に,さらに自分の体にどうして欲しいか語りかけなさい.その手順をふまないと,自分のものにはなりません」ときっぱり言っていました.3人グループで一人ひとりが自分の課題を与えられる1時間のレッスンでは,指導を受けている生徒のために,ほかの2人が指導内容をノートにとってあげます.できないときは先生も一緒に繰り返して弾いてあげるところには優しさを感じました.毎回レッスンの終わりには振り返り,また翌日は前日の指導のポイントの復習と,確認作業は徹底しています.

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 『ティアニー先生の臨床入門』が,前作の『ティアニー先生の診断入門』の続編として,ティアニー先生と松村正巳先生の共著で出版された.前作と同様に,名医の診断へのアプローチがわかりやすく解説されている.実は,英語のタイトルは,“Principles of Dr. Tierney's medical practice”であるので,「ティアニー先生の臨床現場での原則」とでもいうべき内容である.

 医師は,病態が理解できないいわゆる「むずかしい患者」「わけのわからない患者」を目の前にしたときにどのように問題を解決するのであろうか? その解決方法にのっとって,経験が蓄積されれば,比較的短期間に名医あるいは良医になれるはずである.残念ながらハリソンのテキストブックを精読しても,UpToDateをいくら調べても,PubMedでいくら検索しても答えは得られない.本書は,ずばり,その解答を示している.

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 中学・高校時代,通学時間が長かったこともあって往復の電車では本をよく読んだ.圧倒的に多かったのは当時人気のSF短編集や映画のノベライズ小説であった.国語教師でもあった高校の担任が,家庭訪問に来たときにそんな本ばかりがずらりと並んでいる私の本棚を一瞥して,そして言った.「こんな本は本ではない」.

 それから数十年もたった今も,私はその言葉に決して同意はしない.なぜならば,彼が本ではない,と告げたさまざまなテクストたちはすべからく私を揺さぶり,その後の私と私の世界を形成したからである.読書という行為は,文字を介して,時間や空間,そして世界のすべての約束事さえも超えて他者の紡いだ物語に触れることであり,自己は形成されていくのである.

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 私事で恐縮だが,私が透析医療にかかわり始めた25年前には慢性血液透析を受けている方は7万人余りであった.しかし,その後うなぎ登りに増加し,現在は30万人近くとなった.慢性血液透析患者さんとかかわっている医療者は,専門非専門にかかわらずますます増加していると考えられる.さらに,血液透析機器は慢性以外にも用いられ,今日も全国のICUで使用されているであろう.

 もしあなたが,初めて透析室の当番医を頼まれたとしたらどうしたらよいだろうか? 本書を前もって読むことをぜひお勧めしたい.実践的でわかりやすく読みやすい待望の書である.

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 WindowsでもMacOS XでもLinuxでも動作し,信頼性が高いため,今や世界標準となりつつあるデータ解析フリーソフトRは,Rcmdrという追加パッケージによってメニューから操作できるようになるが,サンプルサイズの設計やメタアナリシスといった技法はRcmdrのメニューになかったし,生存時間解析にもプラグインを追加する必要があった.医療統計で用いられるこれらの手法の多くをメニュー操作できるようにRcmdrに機能追加し,R本体も含めて再パッケージ化することでインストールを容易にしたものがEZRである.本書にはCD-Rも添付されているが,著者のwebサイトから常に最新版を入手でき,インストール後は起動アイコンをダブルクリックするだけでR本体と同時にEZRまで起動するように作られている点が便利である.

 通常,「アクティブデータセット」というメニューでデータハンドリングし(第6章),「グラフ」でさまざまなグラフを作り,「統計解析」というメニューでデータ解析を行う.EZRの最大の特徴として,統計解析の体系がデータの種類(尺度の性質)ごとに整理されている点が挙げられる.このことにより,EZRはきわめて実践的なデータ解析環境となっている.例えば,一般の教科書とは違って,クロス集計による独立性の検定も,対応のある2群の割合を比較するマクネマー検定も,ロジスティック回帰分析も,同じ「名義変数の解析」というメニュー(第7章)から選択できる.しかも,本書はたんなるEZRの操作マニュアルではなく,解析方法の仕組みや意味まで書かれており,実行例として示されているデータも著者自身がすでに研究し論文として受理されたものに基づいているので,医学統計演習の教科書としても使えるし,リファレンスとして引用することもできる.Rmcdrのカスタマイズの方法まで1章が割かれており,中級以上のRユーザであっても勉強になる点が多い良書である.

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 第79回消化器心身医学研究会学術集会を下記の通り開催いたします.

 消化器領域の心身医学的諸問題に関して,広く一般演題を募集しております.一般演題の中から≪優秀賞≫を授与しますので,奮ってご応募いただきたくご案内申し上げます.

   消化器心身医学研究会 代表幹事 金子 宏

日時●2012年10月12日(金)17:30~20:30(予定)

※JDDW2012(2012年10月10日~13日,ポートピアホテル他)第3日目

会場●ホテルパールシティ(神戸市中央区)

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テーマ●連携と発展~心技の共有と知の創造を目指して~

会場●札幌コンベンションセンター

第34回腎臓セミナー
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日時●2012年8月25日(土) 8:55~16:10

場所●ベルサール九段(東京都千代田区)

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次号予告

編集室より Y
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●ビールが美味しい季節です.「ビールは痛風を引き起こす」ことはよく知られていますが,ついつい手が伸びて痛い目に遭った,というエピソードには事欠きません.一方で,「宴会なので薬をください」というしたたかな患者も後を絶たないようです.医学が進歩するにつれ,人はどんな症状でもコントロールできるという錯覚に陥りがちです.裏を返せば,最もコントロールし難いのは人の心でしょうか.

●人の考え方や行動を変えるのは容易ではありません.ましてや,短い診療時間内では熱心に指導すればするほど,患者は医師から「理解が足りない」「努力が足りない」と責められたかのように受け止めてしまいがちです.

基本情報

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medicina
49巻8号 (2012年8月)
電子版ISSN:1882-1189 印刷版ISSN:0025-7699 医学書院

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