治療 105巻2号 (2023年2月発行)

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特集　不明熱のカルテ

巻頭言佐田　竜一 105巻2号 , 2023年2月 , pp.137-137

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糖尿病がある70歳男性の2ヵ月間の体重減少と1ヵ月遷延する発熱大川　直紀 , 蛭子　洋介 105巻2号 , 2023年2月 , pp.150-154

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　慢性経過の発熱と意図しない体重減少で，ほかに症状にも乏しいことを考慮し，感染症では一般的な細菌感染とは異なる結核などの慢性感染症や亜急性経過の感染性心内膜炎（infectious endocarditis：IE）などを考慮した．ほかの鑑別は表1に示す．感染症以外の鑑別として膠原病/自己免疫性疾患，悪性腫瘍，内分泌疾患など（表1）をあげて追加の問診・診察・検査を実施した.

発熱と関節痛が2週間持続する，SLEで通院中の61歳女性柏原　英里子 105巻2号 , 2023年2月 , pp.155-159

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　関節痛を伴う不明熱と考えると鑑別は表1のようになる1）． ● 自己免疫性疾患 ● 深部臓器の感染症や炎症性疾患 ● 薬剤性主にこれらの鑑別疾患をあげて，外来で施行可能な以下の検査を行った．

発熱と頭痛の後に視力低下，難聴をきたしたがステロイド投与で改善した女性守田　和正 , 三橋　達郎 105巻2号 , 2023年2月 , pp.160-164

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　発熱と頭痛に視力障害と難聴を合併する疾患を想起し表1の鑑別疾患をあげた．髄膜炎をきたす疾患や膠原病などの自己免疫性疾患を鑑別するために問診・診察・検査を追加した．

3週間前より発熱と背部痛を認めた血管リスクの高い78歳男性伊藤　泰斗 , 鄭　真徳 105巻2号 , 2023年2月 , pp.166-170

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　肺化膿症の疑いで治療中に悪寒戦慄を伴う発熱を認めた．治療に反応がみられない場合として，膿胸や膿瘍など抗菌薬移行性不良病変の存在，ほかの部位の感染症，抗菌薬のスペクトラムの問題を考えた．また，発熱以外の症状・所見に乏しいことが多い感染症1）も念頭に追加問診・診察・検査を追加した（表1）．

4ヵ月間断続的に発熱，寝汗，体重減少をきたす73歳男性佐田　竜一 105巻2号 , 2023年2月 , pp.171-175

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　比較的症状に乏しい高齢発症の不明熱と考えると，鑑別は表1の通りになる． ● 深部臓器の感染症や腫瘍，炎症性疾患（血管，肝臓脾臓など，筋骨格系） ● 膠原病などの自己免疫性疾患/自己炎症性疾患 ● 薬剤性主にこれらの鑑別疾患の追加問診・診察・検査を追加した．

レボフロキサシン内服中でシャント造設後に発熱をきたした50歳男性田畑　洋輝 , 玉井　道裕 105巻2号 , 2023年2月 , pp.176-182

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　陽性の症状は発熱，倦怠感，食思不振のみであり，問診・身体診察上，熱源は不明であった．悪性疾患や自己免疫性疾患が否定できるわけではないが，急性経過であったためまずは感染症を疑った．アトピー性皮膚炎が背景にあり皮膚バリアの脆弱性が予想されprimary bacteremiaの可能性も疑った．また，入院4日前に自己血管によるシャント造設術を行ったこと，手術中の操作が難渋していたこともあり，皮膚や創部からの血流感染がもっとも疑わしいと考えた．嚢胞感染に対して抗生剤内服下の発熱であることから，膿瘍形成，薬剤熱，クロストリジウム感染症も想起した（表1）．血液培養を採取し，LVFXの内服を中止とした．血液培養が陽性とならなければ血液培養再検の方針とした．

低Na血症で入院後に原因不明の発熱をきたした，肝臓がん治療後の87歳男性佐田　竜一 105巻2号 , 2023年2月 , pp.184-188

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　比較的症状に乏しい高齢発症の院内不明熱と考えると，鑑別は図1の通りになる．ただし背景に悪性腫瘍治療後であることや経過も長くなりつつあることから，古典的不明熱も含めた幅広い鑑別が必要と考えた． ● 肺炎・尿路感染・皮膚軟部組織感染症，血流感染など，院内発熱における頻度の高い疾患 ● “7D”（Device / Debris / Decubitus / Difficile / DVT / CPPD / Drug） ● 古典的不明熱を起こしやすい感染症，腫瘍，膠原病，その他のカテゴリー　　感染症：肺炎，尿路感染，深部膿瘍，CD腸炎，椎体炎，肝膿瘍など　　腫瘍：過去の既往から肝臓がん再発，転移　　膠原病：症状を生じづらい膠原病としての全身性エリテマトーデス，血管炎（微小血管ならANCA関連血管炎，大血管なら側頭動脈炎）　　その他：バセドウ病，副腎不全など　主にこれらの鑑別疾患の追加問診・診察・検査を追加した．

CRP 0.7で3週間続く発熱と頸部前屈痛を認めた30代女性竹之内　盛志 105巻2号 , 2023年2月 , pp.190-193

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　熱源がわからなかったら造影CTと婦人科コンサルト，と思っていたら頸部リンパ節腫脹がみつかった．症状は増悪または寛解傾向でもないため，感染症，とくに一般細菌感染症らしさはない．圧痛もあり，CRP低値上昇以外は採血データに異常はなく，年齢や性別から菊池病をもっとも疑った．全身性エリテマトーデス（SLE）は要注意で，must rule outは細菌感染，要注意は結核と悪性リンパ腫である（表1，2）1）．まずは造影CTでリンパ節の分布ならびに膿瘍や腫瘍の確認をする．

無菌性髄膜炎に対し対症療法された既往がある，頭痛・発熱がある若年女性猪飼　浩樹 105巻2号 , 2023年2月 , pp.194-199

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　複数回の髄膜炎を既往にもち，頭痛・発熱で来院された．身体所見で髄膜刺激徴候も認めファーストインプレッションは“今回も髄膜炎？ ”と認識した．　かつて無菌性髄膜炎として2回の既往があり，繰り返す無菌性髄膜炎といえば……“モラレ髄膜炎？ ”がまず想起された．実際，今回のケースも診療情報を取り寄せると前医では「髄膜炎を繰り返しているので，モラレ髄膜炎として対症療法しました」と返答があった．

再燃する発熱や倦怠感などの全身症状や肝胆道系酵素上昇を認めた71歳女性北井　順也 , 三宅　啓史 105巻2号 , 2023年2月 , pp.200-204

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● 不明熱の鑑別として，自己炎症性疾患/自己免疫疾患，悪性腫瘍/腫瘍随伴症候群，感染症，その他（薬剤熱など）のカテゴリーで網羅的に鑑別を考えた（表1）． ● 再燃時も全身症状や肝胆道系酵素上昇以外の所見に乏しく，前回行った検査も含めて再度全身を網羅的に精査する必要がある．

亜急性の倦怠感，発熱と急性の咽頭・前頸部痛，体動困難で受診した28歳男性横地　律子 105巻2号 , 2023年2月 , pp.205-211

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　若年者の咽頭痛，前頸部痛を伴う発熱であり，表1に鑑別をあげた．開口障害，多汗，腱反射亢進・外傷痕から破傷風は除外したく，追加問診を行った．発熱患者であることからSARS-CoV2 PCRの結果が出るまでは個室隔離の対応となり，喉頭ファイバー検査はすぐに実施されなかった．

声門がん化学療法中，肺炎球菌菌血症治療中に院内不明熱を生じた71歳男性佐田　竜一 105巻2号 , 2023年2月 , pp.212-216

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　抗腫瘍療法中に生じた菌血症に対して治療中の発熱であり，3段構えで診断していく必要があると考えた（図1）． 1）菌血症関連の発熱感染性心内膜炎，膿瘍，椎体炎など，菌血症に紐づく転移性感染症など 2）一般的な院内不明熱肺・尿・皮膚＋“7D”（Device/Debris/Decubitus/Difficile/DVT/CPPD/Drug） 3）腫瘍診療に関連した発熱咽喉頭周囲膿瘍，放射線性肺臓炎など　以上を鑑別疾患とし，これらについての追加問診・診察，および検査として血液培養2セット再検，経胸壁心臓超音波，頸部〜骨盤部造影CTを施行することとした．

3週間続く微熱，関節痛，頭痛がありLVFX 治療でも改善しない24歳男性佐田　竜一 105巻2号 , 2023年2月 , pp.218-223

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　3週間程度続く微熱・頭痛・関節痛であり，鑑別は表1の通りになる．　● 無菌性髄膜炎を起こすウイルス感染症（とくに性行為関連感染症やその他ウイルス感染）　● 髄膜炎を起こし得る膠原病などの自己免疫性疾患/自己炎症性疾患　● 心因性高体温などストレス因子に伴うもの，うつ病の合併など　　主にこれらの鑑別疾患の追加問診・診察・検査を入院にて追加した．

不明熱精査開始から1年後に全身性浮腫と急性腎障害が出現した70歳男性上杉　由香 , 三浦　大典 105巻2号 , 2023年2月 , pp.224-228

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　少なくとも2 ヵ月前からの発熱に対して前医で一通りの血液検査・画像検査が施行された不明熱である．　全身症状はあるが比較的元気で，画像や身体診察上は特異的所見はない．不明熱として，心内膜炎の評価や結核，リケッチア感染，血管炎や膠原病の評価を再度行った．節性病変は乏しく，臨床像からは血管内大細胞型B細胞リンパ腫（IVLBCL）を含めリンパ腫の可能性は低いと考えたが，末梢血と骨髄検体で異常クローンの検索を行い，ランダム皮膚生検も依頼した．　下記の鑑別をあげた（表1）．

AIDS発症患者の抗レトロウイルス療法開始後の発熱小西　啓司 105巻2号 , 2023年2月 , pp.230-234

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　AIDS患者に発症する代表的な日和見感疾患と標的臓器を表1に示す．HIV感染症においては，CD4数が低下していくほど合併疾患を発症する危険性が高まる．とくに本症例のようにCD4数 50/μL以下の症例では，複数の日和見疾患を発症することも多くなる．AIDS 発症患者においては免疫抑制状態であり自覚症状が乏しい場合も多いため，自覚症状がなくても全身検索を積極的に行うべきである．また，HIV感染者にARTを開始した直後は免疫再構築症候群と呼ばれる状態を考慮する必要がある．これはARTによる細胞性免疫回復に伴い炎症所見が高度化/顕在化した状態であり，頻度の高い疾患は帯状疱疹，非結核性抗酸菌症（NTM症），サイトメガロウイルス（CMV）感染症，ニューモシスチス肺炎，結核，カポジ肉腫などである．左足底の結節はカポジ肉腫が疑われたが，ほかに熱源となる日和見疾患がないか追加検査を実施した．

高熱，血球減少，意識障害を認め，緊急搬送となった60代女性の一例髙橋　佑輔 105巻2号 , 2023年2月 , pp.235-240

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　1 ヵ月以上続く発熱と3 回以上の外来受診歴および精査（胸部X 線，単純CT，尿検査）を行われているが熱源を特定できておらず，古典的不明熱の定義に合致する. 　造血器腫瘍，固形がん，重症感染症，自己免疫疾患・自己炎症性疾患を中心に鑑別を考えるが，一元的に説明できない部分があるため，幅広く鑑別を考える必要がある（A ＋ B のような合併を考える必要もある）. 　汎血球減少を伴う発熱，進行する意識障害を認めており，重症度は極めて高い．迅速に必要な検査を行い，早急な治療介入が求められる（検査結果を急ぐ必要があり，検査室との連携が重要である）. 　発熱，汎血球減少，意識障害を軸として鑑別疾患を幅広く（一元的に説明できない部分があってもよいので）想起して迅速に原因検索を行う（表1）.

NSAIDs投与後に悪化する頭痛・発熱をきたした30代男性前沢　めぐみ , 森川　暢 105巻2号 , 2023年2月 , pp.242-247

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　急性～亜急性の経過で生じた頸部に限局したリンパ節腫脹，白血球減少，CRP低値から，この時点では組織球性壊死性リンパ節炎を鑑別の第一にあげた（表1）．悪性リンパ腫やキャッスルマン病，結核性リンパ節炎の可能性は残るが，リンパ節生検を即時に行わなければならないほどの状態ではないと判断した．また，組織急性壊死性リンパ節炎と臨床経過が類似するSLEやシェーングレン症候群，MSMであることや海外渡航歴があることなどから結核や急性HIV感染症の除外は必要と考え，採血に抗核抗体，T-SPOT®などを提出のうえ，結果を待つこととした．バイタルは安定しており血球貪食の合併などもなかったが，発熱による消耗で食事がとれず倦怠感が強かったため，入院のうえ補液，非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drugs：NSAIDs）の定期内服を開始した．

進行期肺がんに化学療法施行中，倦怠感，微熱，食欲不振を呈した75歳男性中村　孝人 105巻2号 , 2023年2月 , pp.248-254

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● 免疫関連有害事象（immune-related adverse events：irAE）を含む抗がん薬投与の副作用 ● 何らかの感染症の初期 ● 肺がんの悪化 ● その他　免疫チェックポイント阻害薬投与中に生じた倦怠感，微熱，食欲不振に着眼するとirAE の可能性がある．　抗がん薬投与中の上記症状という視点からは，免疫不全関連感染症にも留意が必要である．炎症反応が通常よりも生じにくい状況下では，典型的な感染巣の局所症状を呈さない可能性がある．　また悪性腫瘍の悪化の可能性は常に鑑別として念頭に置く必要がある．なお，鑑別疾患をあげる以前の前提として院内発熱診療に関してネモニクスを用いて診療に漏れがないように努め，研修医教育にも活用している（表1，当院は心血管系疾患が多い状況も踏まえ作成）．

連載

訪問診療料永井　康徳 105巻2号 , 2023年2月 , pp.142-143

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　在宅患者訪問診療料は，在宅で療養している患者で通院が困難な者に対し，同意を得て，計画的な医学管理のもとに定期的に訪問診療した場合に，当該患者1 人につき週3 回を限度に算定できます．ただし，「厚生労働大臣が定める疾病等（別表第7）」に該当する患者は「週3 回まで」の制限がありません．また，医療機関が診療に基づき，患者の急性増悪などにより一時的に頻回の訪問診療を行う必要性を認め，計画的な医学管理のもとに訪問診療した場合は，週 4 回以上の訪問診療料を算定できます．ただし，月1 回に限り，当該診療の日から14 日以内の訪問診療について14 日が限度となります．訪問診療料は在宅医療の基本となる報酬で，往診だけで対応していた時代と違い，定期的な訪問診療を行うことで，病状の悪化や急変を未然に防ぎ，安定した在宅療養が可能になりました．この訪問診療料のルールを押さえ，うまく活用していきたいものです．

オレキシン受容体拮抗薬は効果がありますか？青島　周一 105巻2号 , 2023年2月 , pp.144-146,276-277

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オレキシン（ヒポクレチン）は，1998年に発見された神経ペプチドで，当初は摂食行動の制御に関わっていると考えられていた1）．しかし，オレキシンを産生するニューロンの変性や脱落によってナルコレプシー症状を生じることが報告され，オレキシンの覚醒誘導作用が明らかとなった．その後，オレキシンの機能亢進と不眠症の病態生理に関心が集まり，オレキシン受容体拮抗薬の臨床応用が実現することになる．今回は，不眠症に対するオレキシン受容体拮抗薬の主要なランダム化比較試験（RCT）をランドマークスタディとして紹介する．

自重筋トレの総集編！レッグレイズ櫻澤　博文 105巻2号 , 2023年2月 , pp.147-147

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弱オピオイドの選び方と原則宇井　睦人 105巻2号 , 2023年2月 , pp.266-275

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「関節痛」谷川　聖明 105巻2号 , 2023年2月 , pp.278-286

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関節痛に対する漢方治療のポイント

①陰陽の病態を見極めて漢方薬を選択する． ②陽証には清熱剤，陰証には温熱剤の処方を考慮する． ③高齢者は陰証のことが多く，温熱剤を用いることが比較的多い． ④気血水の異常による痛みの特徴を知り，病態に適応となる漢方薬を選択する．

ブックレビュー

とことん極める！腎盂腎炎 105巻2号 , 2023年2月 , pp.257-257

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74の注目判例に学ぶ医療訴訟対策の勘所 105巻2号 , 2023年2月 , pp.259-259

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目次 105巻2号 , 2023年2月 , pp.138-139

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バックナンバー 105巻2号 , 2023年2月 , pp.140-141

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クイック目次 105巻2号 , 2023年2月 , pp.149-149

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奥付 105巻2号 , 2023年2月 , pp.288-288

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次号予告 105巻2号 , 2023年2月 , pp.289-289

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治療
105巻2号
(2023年2月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0022-5207 南山堂

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