治療 107巻6号 (2025年5月発行)

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第1特集　いつもの発熱診療をすり抜ける重症感染症

巻頭言長野　広之 107巻6号 , 2025年5月 , pp.701-701

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発熱患者を診る際の思考過程長野　広之 , 谷崎　隆太郎 , 山本　舜悟 , 宮里　悠佑 107巻6号 , 2025年5月 , pp.702-710

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いつもの診療で発熱の原因をどこまで詰められるか？長野　広之 107巻6号 , 2025年5月 , pp.712-715

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はじめに

　本特集は，発熱患者で重症感があり感染症を疑うも，いつもの診療，つまり問診や診察，採血/尿検査，CTなどで発熱の原因が絞れなかった場合に，どのような疾患（本特集では紙幅の都合上，感染症疾患に限定して扱う）を疑い，どう診療するかについて取り上げる．各疾患を扱う前にまず「いつもの診療」について見直したいと思う．発熱患者の「いつもの診療」とは何だろうか？

TSS/TSLS 長谷川　雄一 107巻6号 , 2025年5月 , pp.716-720

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Point

― トキシックショック症候群は突然発症の発熱，発疹，ショックと多臓器不全を伴う感染症である.

― 血圧低下，多臓器不全，黄色ブドウ球菌/β溶血性レンサ球菌の感染リスクから鑑別にあげることが大切．

― 治療は抗菌薬に加えてタンポンや膿瘍など毒素産生が疑われる感染部位の同定，ソースコントロールを行う．

感染性心内膜炎山本　舜悟 107巻6号 , 2025年5月 , pp.721-725

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Point

― 「熱源がわからない」と思ったときには血液培養を採取しよう．

― IEの診断に慣れていない人はDukeの基準を使おう．

― 「わからない！」と思ったときに発動するリストを作っておこう．

脾機能低下の感染症花井　翔悟 107巻6号 , 2025年5月 , pp.727-730

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Point

― 脾機能低下の感染症は内科的緊急疾患．認識したらすぐに対応．

― 脾機能低下の感染症を起こしやすい起因菌を認識しておく．

― 脾機能低下の患者を見つけたら，患者教育とワクチン接種．

エントリー不明の菌血症奥村　暢将 , 伊東　直哉 107巻6号 , 2025年5月 , pp.732-735

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Point

― 黄色ブドウ球菌菌血症では，皮膚のバリア破綻を探す．

― Streptococcus gallolyticus およびClostridium septicum 菌血症では消化管悪性腫瘍を検索する．

― G群レンサ球菌菌血症では悪性腫瘍を検索する．

脳膿瘍佐藤　直行 107巻6号 , 2025年5月 , pp.736-739

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Point

― 脳膿瘍は精神神経症状があれば想起しやすいが，精神神経症状がない場合もあり診断に苦慮することがある．

― 病歴と身体所見から脳膿瘍の発症リスク因子を拾い上げ，画像検査でいかに気づくかが重要である．

― 脳膿瘍の診断・治療方法の検討と並行して，侵入門戸や起因菌の検索を行うための種々の評価が必要である．

リケッチア感染症宮里　悠佑 107巻6号 , 2025年5月 , pp.740-744

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Point

― 皮疹・血小板減少・肝障害を伴う急性発熱ではリケッチア感染症を鑑別に含める．

― リケッチア感染症による皮疹は発症からやや遅れて出現することがあり，時に薬疹との鑑別が困難となる．

― 家族の罹患歴や野外活動歴があれば，リケッチア感染症をさらに疑うきっかけとなる（野外活動などのマダニとの曝露がはっきりしないリケッチア感染症にも注意が必要）．

― リケッチア感染症を疑ったら，身体中をくまなく診察し，痂皮を探す．痂皮の存在そのものがリケッチア感染症の診断に有用であり，痂皮の遺伝子検査は確定診断に有用（ただし，痂皮が見当たらなくてもリケッチア感染症を否定しない）．

― リケッチア感染症を疑ったら，確定診断を待たず，すみやかにテトラサイクリン系抗菌薬（ミノサイクリンあるいはドキシサイクリン）を投与する．

重症熱性血小板減少症候群（SFTS）忽那　賢志 107巻6号 , 2025年5月 , pp.745-747

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Point

― SFTSは日本を含む東アジアに流行するダニ媒介性ウイルス感染症であり，高い致死率を有する．

― 早期診断には血小板減少や白血球減少，発熱と消化器症状の組み合わせが重要である．

― 鑑別診断では，日本紅斑熱やツツガムシ病と異なり，発疹を伴わないことが多い．

― 治療は支持療法が中心であるが，ファビピラビルが2024年に日本で承認され，治療選択肢が拡大した．

レプトスピラ症谷崎　隆太郎 107巻6号 , 2025年5月 , pp.748-750

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Point

― 海外の熱帯地域や沖縄への渡航歴，淡水・動物・土壌曝露などがあれば鑑別にあげる．

― 診断には特殊な検査が必要であり，地域の保健所に相談し，血清を保存しておく．

― 治療はペニシリンやドキシサイクリンなどが有効だが，治療後にJarisch-Herxheimer反応が起き得る．

海外渡航後感染症の診方─マラリア，デング熱，腸チフスを中心に─ 的野　多加志 107巻6号 , 2025年5月 , pp.752-757

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Point

― 発熱患者に対して3 ヵ月以内の海外渡航歴を聴取する．

― 帰国者の発熱にはヒッカムの格言を当てはめる．

― 渡航先，潜伏期間，曝露リスクに基づいた鑑別疾患をあげる．

― 隔離や感染予防策が必要な疾患にとくに注意する．

― マラリアリスクの把握がとくに重要である．

― デング熱のcritical phaseを適正にマネジメントする．

糞線虫症松尾　裕央 107巻6号 , 2025年5月 , pp.758-763

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Point

― 糞線虫感染は患者の出身地や居住歴から疑う．

― 市中なのに肺炎の起因菌がグラム陰性桿菌であったり，髄膜炎の起因菌が腸球菌であったりというような，なんだか違和感のある菌体が起因菌だったときは糞線虫の存在を想起する．

― 浸淫地の出身・居住歴のある方へ免疫抑制剤を使用した後に罹患した感染症を診療するときは糞線虫の存在を想起する．

― 糞線虫を迅速に診断するには便の直接検鏡（生スメア）や痰・便のグラム染色を行う．

― 細菌感染の治療を行いながら駆虫も行うことが重要．

悪性外耳道炎（頭蓋底骨髄炎）武藤　義和 107巻6号 , 2025年5月 , pp.764-767

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Point

― 高齢者の糖尿病患者の外耳道炎に散発，悪性腫瘍との鑑別が大切である．

― 起因菌は緑膿菌が多いがMRSAや真菌も報告されるため培養，病理，画像検査を積極的に行う．

― 脳神経障害を併発すると死亡率が上がるため早期診断と早期治療が鍵．

第2特集　不登校に対して医師ができること

巻頭言柳夲　嘉時 107巻6号 , 2025年5月 , pp.769-769

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不登校診療における臨床現場の現実と課題 ─それぞれの立場から─ 柳夲　嘉時 , 木村　幸嗣 , 下山　弘展 , 藤原　一朗 107巻6号 , 2025年5月 , pp.770-776

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不登校ガイドラインの紹介松原　直己 107巻6号 , 2025年5月 , pp.777-779

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はじめに

　近年，少子化が予想を上回るペースで進み，出生数は10年間で30万人減少し，2024年は70万人前後とされている．子どもの数は減っているが，不登校の人数は逆に10年間で20 万人以上増加し，2023 年度は34 万6 千人（小中学生）であった^1）．増え続ける不登校児が医療機関に相談に来ることも少なくない．「不登校」とは医学的診断名ではなく，「学校に行っていない」という状態のみを表わす言葉である．その背景はさまざまであり，対応もさまざまである．さまざまであるものを「不登校」と1つに括ることは難しいのだが，それを主訴に受診された児に対する方略は必要になる．小児心身医学会では『小児科医のための不登校診療ガイドライン』^2）を作成しており，2025年には第3版が発刊される．今回は不登校診療ガイドラインを概説し，改訂・追記内容に関して簡単に紹介する．

起立性調節障害と不登校藤井　智香子 107巻6号 , 2025年5月 , pp.780-783

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はじめに

　文部科学省の調査では不登校の小中学生数は約30万人を超えており，高校生でも増加傾向にある．不登校支援は喫緊の課題となっており，教育機関のみならず医療機関での対応が求められることも増えている．不登校の子どもの多くは休み始めに何らかの身体症状を訴えて医療機関を受診することが多い．その際に治療可能な疾患があれば対応を開始し，はっきりした原因がなくても身体症状を軽減することを相談し，子どものよき応援者となるように接することが大切である．

神経発達症と不登校島津　智之 107巻6号 , 2025年5月 , pp.784-786

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はじめに

　不登校の小・中学生の数は，2023年度の報告では34万6,482人と過去最多を更新した^1）．不登校の背景には，学業上の困難や友人関係のトラブル，家庭環境など多岐にわたる要因が考えられるが，自閉スペクトラム症（autism spectrum disorder：ASD）や注意欠如・多動症（attention-deficit hyperactivity disorder：ADHD），限局性学習症（specific learning disorder：SLD）などの神経発達症がかかわっているケースも少なくない．本稿では，神経発達症を背景とする不登校の特徴や医療的アプローチ，支援の実際について述べる．

精神疾患と不登校緒方　治彦 107巻6号 , 2025年5月 , pp.787-789

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はじめに

　不登校は単なる「学校への行き渋り」ではなく，生物学的・心理発達的・環境的背景が絡み合い生じる状態像であり，疾患とは異なる．また，個々のケースによって状態像も多様である．近年，わが国における不登校児童生徒数は増加傾向にある．文部科学省が令和6 年に発表した『令和5 年度児童生徒の問題行動・不登校等生徒指導上の諸課題に関する調査結果』^1）では，小・中学校の不登校児童生徒数は346,482人（前年度299,048人）であり，前年度から47,434人（15.9%）増加し，過去最多を記録した．同調査での小・中学校における学年別不登校児童生徒数は，学年が上がるにつれて増える傾向にあった．また，不登校児童生徒について把握した事実として，小・中学校においては，「不安・抑うつの相談があった」（23.1%）があがるなど，学校や家庭などの環境的背景以外の児本人の生物学的背景を暗示する結果となった．生物学的背景である神経発達症群の疾患やそれ以外の精神疾患が関与するケースでは，早期発見と適切な対応が求められることがある．しかし，精神科専門医の不足や，保護者の精神科受診への抵抗感から，多くの場合はプライマリ・ケア医が最初に相談を受ける立場となる．本稿では，不登校の背景にある精神疾患に焦点を当て，概説していく．

連載

抗アミロイドβ抗体薬はアルツハイマー病の認知機能を改善しますか？青島　周一 107巻6号 , 2025年5月 , pp.696-698,802-803

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　アルツハイマー病（AD）の病理学的特徴の一つである老人斑は，アミロイドβ（Aβ）とよばれるタンパク質を主な構成要素とする．アミロイドβが脳の神経細胞に損傷を与え，ADを引き起こすという病態生理学的仮説をアミロイド仮説とよぶ^1）．抗アミロイドβ抗体薬は，アミロイド仮説に基づいて開発されたAD治療薬である．今回は，抗アミロイドβ抗体薬の主要なランダム化比較試験（RCT）を時系列で紹介する．

広域抗菌薬使用を防げ！！ラボミ降臨☆ 宮上　泰樹 , 近藤　慶太 107巻6号 , 2025年5月 , pp.796-801

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パニック障害を漢方で支える橋本　進一 107巻6号 , 2025年5月 , pp.804-811

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パニック障害のポイント

▶ パニック障害の治療では，①パニック発作予防，②予期不安の軽減，③発作時の対応という3つの視点が必要である．

▶ パニック障害の初期発症時には，生活のなかで精神的ストレスが蓄積し，すでにパニック発作が生じる準備状態にあると筆者は考えている．

▶ パニック発作は動悸，呼吸困難感，胸痛，吐き気などの身体症状がある．動悸発作が最も頻度が高く，発作予防薬としては苓桂朮甘湯りょうけいじゅつかんとうがまず考慮される．

▶ 予期不安軽減には桂枝加竜骨牡蛎湯けいしかりゅうこつぼれいとうが効果を発揮し，イライラが伴う場合には柴胡加竜骨牡蛎湯さいこかりゅうこつぼれいとうの使用を考慮する．女性の場合，環境に過剰適応してがんばり過ぎていることも多く，柴胡桂枝乾姜湯さいこけいしかんきょうとうが奏功することも多い．

▶ パニック障害を発症する人は，鉄・タンパク質不足で血虚の人が多く，補血を要するケースが多い．上記の4方剤に四物湯しもつとうを加えることで，効果の増強が可能になる．

▶ 発作時には甘麦大棗湯かんばくたいそうとうの頓用が有用で，マイナートランキライザーの頓服と同様な感覚で使用可能である．

▶ 漢方治療だけで十分な場合もあるが，パニック障害の経過のどの時期であるかを念頭に，SSRIや抗不安薬使用も考慮したうえで，処方を決定するとよい．筆者は漢方治療で十分な効果を得られない場合，SSRIを併用し治療している．減薬する場合はSSRIから中止している．

慢性腎臓病を伴う無症候性高尿酸血症に対して薬物療法を開始するタイミングは？岡田　悟 , 前田　遥 , 森川　暢 , 井上　博人 107巻6号 , 2025年5月 , pp.812-817

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慢性腎臓病を有する患者の尿酸高値が判明したけれど薬物療法を始めたほうがよいの？

　外来診療において定期通院，2次健診で受診した患者に，偶発的に高尿酸血症を認めることがあるが，痛風発作の既往がなければ薬物療法は開始せず，次回の定期外来・健診でのフォローアップを推奨することが多かった．今回，整形外科入院中の年単位で進行する腎機能障害を有する高齢女性の診察を依頼され，血液検査結果を確認するとCre 1.4 mg/dLの腎機能障害以外に尿酸12.9 mg/dLの無症候性高尿酸血症を認めた．

　わが国の高尿酸血症・痛風の治療ガイドラインでは，無症候性高尿酸血症に関して薬物治療の導入は血清尿酸値8.0 mg/dL以上を一応の目安にする（図1）が適応は慎重にすべき，エビデンスや薬物の副作用について情報を患者に示し検討することが望ましい，慢性腎臓病（chronic kidney disease：CKD）では高尿酸血症を有する割合が高いが高尿酸血症が慢性腎臓病を進行させるかは解決されていないと記されている^1）．また，欧米のガイドラインでも痛風発作やCKD などを並存しない場合，無症候性高尿酸血症に対する薬物療法を推奨しないと記載されている^{2, 3）}．

　明確な指針がない状態であり，改めて無症候性高尿酸血症を有するCKD 患者への尿酸降下薬開始について考えてみた．

「目に見える」治療と「目に見えない」治療─その②テッパンのβ遮断薬⼭⼝　裕崇 , 川上　将司 107巻6号 , 2025年5月 , pp.818-822

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　心不全で外来通院している患者にほぼもれなく処方されているのがβ遮断薬（β blocker）です．ファンタスティック4の代表とも言えるβ遮断薬，その始め時や控えるべき場面，継続するか止めるべきか，入院管理でも迷うことが多いです．たとえば，心不全は全例ですぐにβ遮断薬を導入すべきなのか，ちょっと待ったほうがよいのか，心不全患者の具合が悪くなって入院したらβ遮断薬を休薬するのがよいのか．あと，頻脈性心房細動に出会ったときとか……．そこで，ショウジ先生に聞いてみた！

ブックレビュー

きどにゃんとゆく！水・電解質を学ぶ旅　腎生理がわかれば，水・電解質異常がわかる！ 107巻6号 , 2025年5月 , pp.791-791

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医療経営学概論 107巻6号 , 2025年5月 , pp.793-793

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目次 107巻6号 , 2025年5月 , pp.691-692

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バックナンバー 107巻6号 , 2025年5月 , pp.693-694

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奥付 107巻6号 , 2025年5月 , pp.826-826

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次号予告 107巻6号 , 2025年5月 , pp.827-827

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治療
107巻6号
(2025年5月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0022-5207 南山堂

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