臨床皮膚科 77巻6号 (2023年5月発行)

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原著

湿布剤主剤としてのケトプロフェンによる光接触皮膚炎における添加剤への過敏反応の検討北尾　陸将 , 梅村　薫 , 原田　朋佳 , 八木田　隼啓 , 横山　大輔 , 増田　泰之 , 竹内　千尋 , 高井　佳恵 , 足立　厚子 , 小野　竜輔 , 福田　均 , 山本　可菜子 77巻6号 , 2023年5月 , pp.387-394

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要約　ケトプロフェン含有湿布剤は使用頻度の高い薬剤で，光線過敏を起こすことが知られているが，主剤とともに添加剤の感作が同時に成立しうるリスクについてはあまり知られていない．今回，ケトプロフェン含有湿布剤による光接触皮膚炎の症例を4例経験した．水疱形成や自家感作性皮膚炎を起こした症例もみられた．4例全例に主剤のケトプロフェンとともに添加剤のアボベンゾンで光パッチテスト陽性を認め，うち2例でアボベンゾン含有サンスクリーン剤の光接触皮膚炎が生じていた．また，3例に水素添加ロジングリセリンエステルでパッチテスト陽性を認めた．湿布剤の光接触皮膚炎ではケトプロフェンのみを原因成分と決めつけず，全成分の成分別パッチテストおよび光パッチテストを施行し，原因成分を決定する必要があると考えた．アボベンゾンの感作例を増やさないために，ケトプロフェン含有湿布剤への添加は避けたほうが望ましいと考えた．

症例報告

丹毒が疑われた塩化ベンザルコニウム原液による左耳垂下顎部化学熱傷の1例髙橋　ちあき , 江原　佳恵 , 西本　周平 77巻6号 , 2023年5月 , pp.395-399

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要約　19歳，女性．自宅でピアッサーを用いて左耳垂にピアシングを行った．翌日から左耳垂周囲に発赤が生じたため市販の消毒薬で繰り返し消毒を行ったが症状は悪化し当院を受診した．初診時，39 ℃台の発熱と左耳垂から下顎にかけての紅斑と熱感，疼痛を認め，血液検査では炎症反応が上昇していたことから丹毒と考え，入院の上，抗菌薬治療を開始した．しかし皮疹部では水疱と壊死組織が出現し，炎症反応の更なる上昇を認めた．抗菌薬不応と考え変更を検討したが，皮疹が顕在化し一部に直線的な形状を呈したことから，外因的要素による可能性を疑い，再度詳細な問診を行った．その結果，本来は希釈して用いる10%塩化ベンザルコニウムを希釈せずに用いていたことが判明し，塩化ベンザルコニウム原液による化学熱傷と診断した．塩化ベンザルコニウムを誤って高濃度で使用し化学熱傷をきたした報告は過去にもあり更なる周知の徹底が望まれる．

BP180C末端部に対する抗体を有する水疱性類天疱瘡の2例小佐野　めぐみ , 御子柴　飛鳥 , 代田　志保 , 小川　英作 , 松本　祥代 , 古賀　浩嗣 , 石井　文人 , 木庭　幸子 , 奥山　隆平 77巻6号 , 2023年5月 , pp.401-406

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要約　症例1：90歳台，男性．下肢に水疱とびらんが出現した．病理所見では好酸球浸潤を伴う表皮下水疱があった．蛍光抗体直接法，血清抗BP180NC16a抗体ともに陰性だった．しかし，蛍光抗体間接法で表皮基底膜部にIgG抗体が陽性で，免疫ブロット法でBP180C末端に対するIgGが検出され，水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid : BP）と診断した．症例2：80歳台，男性．既往に糖尿病．肩や四肢にびらんが出現した．病理所見では好酸球浸潤を伴わない表皮下水疱があった．蛍光抗体直接法は基底膜部にIgGとC3が陽性だったが，初回の血清抗BP180NC16a抗体は陰性であった．免疫ブロット法でBP180C末端に対するIgGが検出され，BPと診断した．抗BP180C末端抗体陽性のBP報告例は紅斑を伴わない症例が多く，診断には蛍光抗体法や免疫ブロット法が有用であった．

ペムブロリズマブおよびDPP-4阻害薬ビルダグリプチンの長期投与中に生じた水疱性類天疱瘡の1例福士　花恋 , 福井　智久 , 赤坂　英二郎 , 滝吉　典子 , 中島　康爾 , 中野　創 , 澤村　大輔 , 村井　孝弥 , 泉　健太郎 , 石井　文人 77巻6号 , 2023年5月 , pp.407-412

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要約　83歳，男性．切除不能な悪性黒色腫に対しペムブロリズマブを，また2型糖尿病に対してビルダグリプチンを投与開始してから3年6か月後より，体幹を中心に紅斑，水疱，びらんが出現した．病理組織像では表皮下水疱と著明な好酸球浸潤がみられ，蛍光抗体直接法で表皮真皮境界部にIgGとC3の線状沈着がみられた．免疫血清学的検査ではCLEIA法でBP180NC16aに対するIgG抗体が陽性であった．免疫ブロット法ではBP180NC16a部位，C末端部位，およびBP180の分解産物である濃縮HaCaT細胞培養上清中の120 kDa蛋白に対するIgG抗体を検出した．免疫血清学的に水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid : BP）と診断した．2剤を中止しステロイドを内服投与としたが皮疹は遷延し，ステロイドパルス療法に切り替えたところ皮疹は改善した．ペムブロリズマブおよびビルダグリプチン投与中に発症したBPに関する過去の報告と比較して，自験例のBPはかなり遅発性であった．両剤を長期投与中であっても，BPの発症に留意すべきと考える．

薬剤が誘因と考えられた肥大性扁平苔癬の1例平田　佳子 , 松本　悠子 , 小菅　治彦 77巻6号 , 2023年5月 , pp.413-418

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要約　82歳，女性．高血圧，脂質異常症，不眠に対する数年間の内服治療歴あり．初診1か月前より左右手背に瘙痒性の皮疹が出現し，その後，下肢にも同様の皮疹が出現した．紅色から暗赤色，赤褐色の扁平な局面が散在し，下肢では一部に乳頭状の隆起も認めた．病理組織検査で表皮の肥厚とCivatte小体，真皮浅層でのリンパ球主体の帯状の炎症細胞浸潤を認め，肥大性扁平苔癬と診断．薬剤性を疑い，常用薬削減とベタメタゾン酪酸エステルプロピオン酸エステルの外用を開始して皮疹の新生が止まり，治療開始5か月後に局面と瘙痒が軽快した．発症に薬剤関与の可能性が考えられ，薬剤リンパ球刺激試験でシロスタゾール，テルミサルタンが陽性であった．肥大性扁平苔癬は扁平苔癬の稀な亜型であり，本邦では12例の報告がある．12例中5例で薬剤の関与が指摘され，一般的な扁平苔癬よりもその頻度が高い．そのため本症では，治療開始初期より発症への薬剤関与の鑑別が重要と考えられる．

半年間で2度の巨大皮下血腫を生じた神経線維腫症Ⅰ型の1例橋本　可奈子 , 入來　景悟 , 浅田　祐介 , 大島　暢 , 知念　克也 , 横内　麻里子 77巻6号 , 2023年5月 , pp.419-425

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要約　77歳，神経線維腫症Ⅰ型（neurofibromatosis type 1 : NF1）と診断されている男性．発作性心房細動に対してエドキサバンを内服していた．転倒後に左上背部に皮下血腫が生じ，7日間で9 cm大に増大したため，血腫除去術を施行された．5か月後，排尿時に左前胸部痛を自覚し，数時間で13 cm大の皮下血腫を形成した．Dynamic CTで内胸動脈分枝血管と複数の静脈から出血を認め，外科的に緊急止血および血腫除去術を施行された．いずれの出血部位にも皮下腫瘤の自覚はなかったが，血腫周囲組織には病理組織学的にS100蛋白陽性の紡錘形細胞が増生していた．2回目出血時の組織検体には異常拡張した動脈を認め，出血の責任血管と考えられた．動脈壁への紡錘形細胞の明らかな浸潤はなかった．機序は不明な点が多いが，NF1は動静脈の血管障害や出血合併症をしばしば発症し，時に致死的となるため，出血リスク管理に留意することが重要である．

ボリコナゾール長期内服歴を有する患者に発症した多発性有棘細胞癌の1例岡﨑　大二郎 , 根岸　麻有子 77巻6号 , 2023年5月 , pp.427-432

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要約　60歳，男性．初診5年5か月前に急性骨髄性白血病に対し骨髄移植を施行し，真菌感染症予防目的にボリコナゾール（VRCZ）内服を開始した．その後，光線過敏様症状が出現し，内服1年8か月後にVRCZを中止した．初診2か月前から左こめかみに紅色結節が出現し徐々に増大傾向あり当科を受診した．左こめかみに16×14 mm大の紅色結節があるほか，左こめかみ〜左頰に数mm大の紅色結節，紅斑が多発していた．病理にて多発性有棘細胞癌，日光角化症と診断した．近年VRCZ内服による光線過敏症や有棘細胞癌の発症が相次いで報告されているが，自験例のような薬剤中止後の発症報告は少ない．しかし中止後であっても発症に関与する可能性があるため，多発有棘細胞癌，日光角化症をみた際には，過去の内服歴にも注意を払うとともに，長期にわたって注意深い経過観察が必要である．

ボリコナゾール長期内服による多発有棘細胞癌の治療中に生じたMerkel細胞癌の1例森　愛菜 , 持田　耕介 , 西川　陽太郎 , 中村　俊央 , 魏　峻洸 , 河野　徳明 , 天野　正宏 77巻6号 , 2023年5月 , pp.433-438

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要約　47歳，男性．11年前に急性骨髄性白血病に対して，同種骨髄移植および臍帯血移植を施行された．5年前より肺深在性真菌症に対してボリコナゾール（VRCZ）内服開始，その3年後に頭部に紅斑，びらん，4年後に多発有棘細胞癌（squamous cell carcinoma : SCC）を生じた．VRCZと紫外線の影響を考え内服中止し，イトラコナゾールへ変更した．多発するSCCは切除施行した．外来通院中に左頸部に1 cm大の腫瘤が出現し，全摘生検施行し，Merkel細胞癌（Merkel cell carcinoma : MCC）と診断した．VRCZの長期投与と紫外線の影響はSCC発生のリスク因子と報告されているが，MCCを発症した報告は，医中誌やPubMedで検索した限り，自験例を除き1例しかない．さらに，VRCZの長期投与後にSCCとMCCが併発した症例は自験例以外に報告はなく，発症後はMCCの比較的急速な病勢の進行を認めることから，同様な病態では慎重な経過観察と早期の治療が必要である．

AIDS関連型Kaposi肉腫の1例執行　延明 , 米田　大介 , 栁澤　健二 , 髙橋　博之 77巻6号 , 2023年5月 , pp.439-444

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要約　48歳，男性．当科初診の約半年前から体幹，左下肢に褐色調の斑状病変が出現．放置していたところ皮疹が徐々に増大，増加したため当科を受診．病理組織検査を施行すると同時に非同性愛者であるが東南アジア在住中に複数女性との性交渉歴があったため血液検査を施行したところHIV陽性が判明し最終的にAIDS関連型Kaposi肉腫と診断した．当科で精査中に呼吸器症状が出現したため大学病院血液内科に入院し，全身精査で肺と消化管にもKaposi肉腫が発見された．病状悪化のためanti-retroviral therapyを開始し，さらにKS治療目的でドキソルビシン塩酸塩を追加した結果，臨床症状および画像や血液所見が改善したため外来通院治療となった．近年，AIDS関連型Kaposi肉腫の報告が増えているがKaposi肉腫が先行する例は少ない．したがって，皮疹以外の臨床症状を欠く患者については皮膚病変の精査がAIDS診断に至る有用な手段となりうるため，皮膚科医の果たす役割は重要と考える．

免疫抑制関連型Kaposi肉腫の1例渡邊　美樹 , 岡林　綾 , 平田　央 , 和田　裕介 77巻6号 , 2023年5月 , pp.445-450

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要約　69歳，男性．5か月前より出現した両下腿の皮疹を主訴に受診した．当科初診の1年前にネフローゼ症候群のためステロイドパルス療法を施行し，その後免疫抑制療法を継続していた．初診時，両下腿に暗紫色の結節が多発していた．病理組織学的検査では真皮内に紡錘形細胞が増殖し，免疫染色でHHV（human herpesvirus）-8が陽性であった．HIV（human immunodeficiency virus）感染はなく，免疫抑制に伴うKaposi肉腫と診断した．皮膚病変のほかに胃粘膜病変，肺病変も合併しており，免疫抑制剤を中止し経過観察したが改善を認めず，診断より約1か月後に容態が急変し死亡した．急変時に施行した頭部CTで左側頭葉〜後頭葉にかけて低吸収域を認め，Kaposi肉腫の脳病変による痙攣重積発作で呼吸停止に至ったと考えられた．免疫抑制関連型Kaposi肉腫は内臓病変の合併が少なく予後良好とされているが，自験例のように急速に進行する症例もあり注意が必要である．

多種類の免疫組織化学染色によりモノクローナリティを証明しえた免疫グロブリンλ鎖由来の結節性皮膚アミロイドーシスの1例青山　和弘 , 宮地　秀明 , 竹田　勇輔 , 栗山　元根 , 岸本　充 , 植田　光晴 , 松江　弘之 77巻6号 , 2023年5月 , pp.451-456

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要約　41歳，女性．初診3年前から右鼻翼部に紅斑が出現し，緩徐に増大したため紹介初診された．同部位に20×15 mm大の表面平滑な紅色結節を認め，皮膚生検を施行した．真皮に好酸性に染色される無構造物質の沈着を認め，DFS染色，Congo-Red染色陽性であったが，市販の抗κ鎖抗体と抗λ鎖抗体では軽鎖制限は確認されなかった．しかし，抗軽鎖定常領域抗体である抗κ（116-133）抗体と抗λ（118-134）抗体で免疫組織化学染色を再検討したところ，λ鎖のみ陽性であった．全身検索にて他臓器病変はなく，結節性皮膚アミロイドーシスと診断した．初診1年4か月後に部分切除による減量術を施行し，皮疹はやや増悪あるが，明らかな全身症状は術後3年9か月なく経過している．結節性皮膚アミロイドーシスは通常モノクローナルな免疫グロブリン軽鎖の沈着が認められるが，一般的に用いられている免疫組織染色ではモノクローナリティを確認できない場合があり，適切な抗体パネルでの解析が望ましい．

アダリムマブと植皮術が有効であった壊疽性膿皮症の1例森　愛菜 , 西川　陽太郎 , 中村　俊央 , 天野　正宏 77巻6号 , 2023年5月 , pp.457-462

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要約　65歳，男性．1年程前から背部に潰瘍を認めるようになり，近医で加療されるも拡大し難治であった．初診時，背部に8.5 cm大と5.0 cm大の辺縁がやや隆起し，小膿疱を伴った潰瘍を2か所認め，病理組織学的には好中球を主体とした炎症細胞浸潤を認めた．壊疽性膿皮症と診断し，プレドニゾロン30 mg/日（0.5 mg/kg/日）の内服を開始したが，潰瘍の縮小はみられなかった．アダリムマブを併用し改善傾向となったが，肺化膿症を合併し2回目の投与後に中止とした．PSLを漸減し12.5 mg/日の時点で，背部の潰瘍に対して全層植皮術を施行し，植皮の生着は良好であった．広範な潰瘍を形成し難治の壊疽性膿皮症に対して，自験例のように基礎疾患や合併症により治療の選択肢が少ない場合でも，アダリムマブの併用や十分な病勢コントロールのもとで植皮術などの外科的治療を行うことが早期の閉創に有用であると考えられた．

マイオピニオン

メディカルAI時代の地域医療と皮膚科専門性岩月　啓氏 77巻6号 , 2023年5月 , pp.384-385

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　5年前にいわき市にある二次医療機関の非常勤医として原点回帰を果たしました．当地は仙台市に次いで東北地方第二位の人口（34万人）を有しますが，病院に皮膚科常勤医が不在のため，皮膚科入院をとれず，当科単独ではバイオ製剤の導入ができません．健康・保健に関する世界的な取り組みである「健康の社会的決定要因（SDOH）」の5つのドメインのうち「医療サービスへのアクセス」に問題を抱えています．日本が誇る国民皆保険制度の下，標準的水準の医療を提供できない現状は，被保険者の公平性を揺るがす事態とも言えます．

連載　Clinical Exercise・189

Q考えられる疾患は何か？金田　一真 77巻6号 , 2023年5月 , pp.381-382

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■症　例■

患　者：30歳，女性

主　訴：臍部の結節

家族歴・生活歴：特記すべき事項なし．

既往歴：30歳右卵巣チョコレート囊腫，子宮内膜ポリープ，左卵管閉塞．開腹手術歴なし．

妊娠歴：なし．

現病歴：初診9か月前より，臍部に月経のたびに腫脹，疼痛を伴う皮下結節が出現したため，当科を紹介され受診した．

現　症：臍部右側に径13×8 mm，弾性硬，周囲と軽度癒着のある皮下結節が存在した．皮下結節は表面平滑，常色であり，疼痛を伴っていた（図1）．

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目次 77巻6号 , 2023年5月 , pp.377

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欧文目次 77巻6号 , 2023年5月 , pp.379

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文献紹介 77巻6号 , 2023年5月 , pp.425

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書評 77巻6号 , 2023年5月 , pp.463

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次号予告 77巻6号 , 2023年5月 , pp.465

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あとがき玉木　毅 77巻6号 , 2023年5月 , pp.468

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　臨床写真の管理はどうされているだろうか？　昔はフィルムをマウントしたスライドを箱に入れ，本棚などに保管していた．場所を取るからスペース確保が悩みであったし，古いスライドにはカビが……．またスライドは当然1撮影1枚だから，学会や論文で持ち出した後に戻さないと，ずっと欠番になってしまう（しかも大事な写真に限って）．15〜20年くらい前から臨床写真も徐々にデジタル化し，スペースやカビの問題は解決したし，持ち出しによる欠失もなくなった．解像度もフィルムと互角以上になり，残る問題がデータの保管とバックアップである．デジカメデータはCFやSDに記録されるが，容量と長期安定性の面からは，別媒体にコピーして保存する必要がある．大容量HDDに保存する施設が多いと思うが，HDDは衝撃に弱く経時的にも劣化するため，さらに別の媒体でバックアップする必要がある．実際東日本大震災で，バックアップを取っていなかったHDDに保存された貴重な臨床写真が失われてしまった話が多々ある．バックアップとして考えるのがディスクタイプの媒体だが，種類や規格の栄枯盛衰でドライブや媒体がいつまで売ってるかという問題がある．古くはフロッピー，次いでCDやMO．いつの間にか消えたPD・ZIP・JAZというのもあった．DVDで一段落したが，DVD-R・DVD-RW・DVD-RAMの互換性や〇倍速という落とし穴もある．あとはBD（BD-RE）だろうか．しかしこれもいつまで持つか……．BDの競合とされたHD-DVDも消えた．一方世の中ではデジカメ自体がなくなりつつあり，スマホで撮りクラウドに飛ばすので，microSDもないスマホが増えている．転送速度や個人情報の面からは臨床写真は簡単にクラウドとはいかないが，速度やセキュリティの担保された自動管理システムができれば，バックアップの苦労から解放されるだろうか？　さらに「Chat臨皮」に情報と写真をアップロードすれば，AIが査読して自動的に論文にしてくれるかも．まあそうしたら編集委員も要らないが．

基本情報

臨床皮膚科
77巻6号
(2023年5月発行)

電子版ISSN：1882-1324 印刷版ISSN：0021-4973 医学書院

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