臨牀消化器内科 32巻5号 (2017年4月発行)

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肝疾患と栄養･サルコペニア

肝疾患とサルコペニア　肝疾患におけるサルコペニアとその発生メカニズム平松　憲 32巻5号 , 2017年4月 , pp.517-523

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肝疾患は二次性サルコペニアを引き起こし,サルコペニアを合併する肝疾患患者のQOLや予後は不良である.サルコペニアの発生機序は筋蛋白合成刺激の減少と筋蛋白分解刺激の増加に関連する二つの要因に分類される.肝疾患患者においては,前者に関係するものとして,ロイシンを中心としたBCAAの低下とそれに伴うmTORC1の活性化の減弱,高アンモニア血症に伴うミオスタチンの上昇とオートファジーの減少,テストステロンの低下などがある.後者に関係するものとしてはTNF-αやインターロイキン6(IL-6)などの炎症性サイトカインの上昇などがあり,実際にはそれらが複合的に関わっているものと推察される.

肝疾患とサルコペニア　諸外国におけるサルコペニアの診断基準と問題点日野　啓輔 , 佐々木　恭 32巻5号 , 2017年4月 , pp.525-528

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サルコペニアはもともと｢加齢による筋肉量減少｣を意味する用語であるが,加齢と関連した一次性と,活動,疾患,栄養に関連した二次性に分類される.このうち一次性サルコペニアについては,ヨーロッパのグループ,国際グループ,アジアのグループから筋力か身体能力の低下を伴う筋肉量の減少と定義され,その診断基準が提唱されている.しかし,日本の肝疾患患者におけるサルコペニアの診断に当てはめるにはいくつかの問題点が存在する.本稿では上記三つのグループによる診断基準を概説するとともに,その問題点を考察する.

肝疾患とサルコペニア　｢肝疾患におけるサルコペニアの判定基準(第1版)｣について西川　浩樹 , 西口　修平 32巻5号 , 2017年4月 , pp.529-536

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日本肝臓学会サルコペニア判定基準作成ワーキンググループは,(1)今後,肝疾患において患者の著しい高齢化に伴い,サルコペニア合併者の大幅な増加が予測されること,(2)本症の合併者は予後不良であるというエビデンスが集積されてきたこと,(3)肝臓は3大栄養素である糖質,タンパク質,脂質の重要代謝臓器であり,進行した肝硬変症例では蛋白エネルギー低栄養(protein-energy malnutrition;PEM)などによる二次性サルコペニアをきたしやすいこと,などの背景を受けて,｢肝疾患におけるサルコペニアの判定基準(第1版)｣の策定に至った.本稿では,サルコペニア判定基準作成に至るまでのプロセスを概説する.

肝疾患とサルコペニア　肝硬変患者の予後と栄養･サルコペニア白木　亮 32巻5号 , 2017年4月 , pp.537-542

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肝臓は栄養素の代謝および貯蔵に重要な役割を果たしているため,肝硬変患者では蛋白･エネルギー低栄養が出現する.蛋白低栄養の評価には血清アルブミンが有用であり,分岐鎖アミノ酸投与によってアルブミン値･QOL･予後が改善する.一方,エネルギー低栄養の評価には,非蛋白呼吸商･上腕筋周囲長･上腕周囲長･血清遊離脂肪酸が有用であり,就寝前軽食(分割食)によってエネルギー代謝が改善する.これらの栄養学的介入はさまざまなガイドラインで推奨されている.また近年,肥満やサルコペニア合併肝硬変患者への栄養･運動介入の重要性も報告され,2016年には日本肝臓学会によって肝疾患におけるサルコペニア判定基準が作成された.

肝疾患とサルコペニア　肝癌患者の予後と栄養･サルコペニア藤原　直人 , 建石　良介 , 小池　和彦 32巻5号 , 2017年4月 , pp.543-549

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肝細胞癌(HCC)患者においてサルコペニアをはじめとする体組成の重要性が昨今盛んに議論されている.本章ではBMIと予後不良体組成(サルコペニア型,脂肪筋型,内臓肥満型),HCC患者の予後の関係を評価することで,BMIで定義される低体重群,肥満群には通常体重群と比べ予後不良体組成を二つ以上もつ症例の割合が有意に多く,その結果BMIと予後の関係がV字型になる可能性が示された.一方,予後不良体組成をもたない低体重者(healthy underweight)はもっとも予後の良い群であった.この結果は,栄養療法･運動療法でHCC患者の予後を改善するうえで単なる減量ではなく,体組成を考慮する必要がある可能性を示唆する.

肝疾患とサルコペニア　肝移植･肝切除と栄養･サルコペニア海道　利実 , 濱口　雄平 , 奥村　晋也 , 小林　淳志 , 白井　久也 , 上本　伸二 32巻5号 , 2017年4月 , pp.551-558

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肝移植患者の多くは代償性肝硬変を有しており,浮腫や腹水による活動性の低下,低栄養,肝不全,高度侵襲と二次性サルコペニアのカテゴリーに当てはまる.一方,肝癌患者も高齢化しており,肝癌患者の多くは,一次性サルコペニアと慢性肝炎に伴う低栄養や癌に起因する二次性サルコペニアを合併している.したがって,両者とも術前サルコペニア評価と周術期栄養管理が大切である.肝移植,肝癌肝切除のいずれにおいても,術前サルコペニアは予後不良因子であった.肝移植患者においては,サルコペニアを考慮した移植適応により予後が向上した.術後,中長期的なリハビリ･栄養療法が,QOLの改善のみならず,予後向上に重要である.

肝硬変･肝癌患者の栄養療法　肝疾患栄養サポート外来の実際と意義原　なぎさ , 岩佐　元雄 , 世古口　典子 , 奥村　泉 , 竹井　謙之 32巻5号 , 2017年4月 , pp.559-565

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当院の肝疾患に対する栄養サポートの中心は管理栄養士による個人栄養指導であるが,肝臓カンファレンスを通してスタッフ間で治療方針を確認し,多職種による集団栄養指導を並行して行うことで,より効果的な栄養治療を遂行できるようにしている.とくに,肝硬変では病期や病態の変化,合併症の出現に応じたフレキシブルな対応が求められる.たとえば,肝癌や食道静脈瘤の周術期には肝予備能の維持が重要であり,分岐鎖アミノ酸(branched chain amino acids;BCAA)含有経腸栄養剤の使用やその就寝前投与(late evening snack;LES)により摂取エネルギー量の確保と飢餓時間の短縮をはかる必要がある.しかしながら,在院日数の短縮化により,それら栄養管理が不十分なまま退院を余儀なくされる例が増加しており,外来における栄養サポートの重要性が増している.

肝硬変･肝癌患者の栄養療法　肝硬変･肝癌患者に対する分岐鎖アミノ酸製剤療法豊田　秀徳 , 多田　俊史 , 熊田　卓 32巻5号 , 2017年4月 , pp.567-571

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肝硬変症患者における分岐鎖アミノ酸製剤療法は,肝硬変に特徴的な蛋白-エネルギー栄養障害を改善し,血中アルブミンを増加させるとともにフィッシャー比を改善して腹水や肝性脳症など非代償性肝硬変症状の予防に貢献し,合併症の予防,生命予後の改善に寄与する.また肝硬変症患者に対する分岐鎖アミノ酸製剤療法は,肝予備能の改善だけではなく,肝細胞癌発生のリスクを低下させる可能性が多く報告されている.肝細胞癌患者においては,分岐鎖アミノ酸製剤療法は肝予備能の維持による治療機会･治療選択の増加と,根治治療後の再発予防の両面から予後を改善する可能性がある.

肝硬変･肝癌患者の栄養療法　肝硬変患者に対するカルニチン補充療法の意義斉藤　雅也 32巻5号 , 2017年4月 , pp.573-579

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潜在性脳症を有する肝硬変患者による交通死亡事故が社会問題になってきている.最近になって潜在性脳症の診断方法が確立され,本邦ではNPテスト(neuropsychiatric test)が診断に広く用いられるようになってきている.肝硬変患者のなかで潜在性脳症患者が占める割合は,前向き試験にて37.5%であった.潜在性脳症患者の半数は3年以内に顕在性脳症へと進展し予後不良となる.潜在性脳症患者に対するカルニチン補充療法により45.8%が改善効果を認めた.そして,カルニチン補充前の血清タウリン値が保たれているほど,脳症の改善が多くみられた.カルニチン補充療法は顕在性脳症への進展を抑制し予後を改善する可能性を秘めている.

NAFLD(非アルコール性脂肪性肝疾患)の栄養療法　NASH/NAFLDに対する食事･運動療法の効果橋田　竜騎 , 川口　巧 , 志波　直人 , 鳥村　拓司 32巻5号 , 2017年4月 , pp.581-587

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非アルコール性脂肪性肝疾患(NAFLD)のおもな成因は過食や活動量の低下である.NAFLDを適応症とした有効な薬剤は未だ存在せず,栄養･運動療法はNAFLDの重要な治療法である.近年,栄養療法に関する介入試験やメタ解析の結果から,NAFLDの改善に有効な食事や栄養素が報告されている.また,運動療法においても有酸素運動だけでなくレジスタンス運動についての研究結果も報告されており,NAFLDの改善を目的とした具体的な運動量が明らかになりつつある.本稿ではNAFLDに対する栄養･運動療法につき,近年報告された研究結果を中心に概説する.

NAFLD(非アルコール性脂肪性肝疾患)の栄養療法　管理栄養士によるNAFLD/NASH患者への長期栄養食事指導の効果阿部　聡司 , 深澤　尚子 , 今井　径卓 , 吉田　俊明 , 寺井　崇二 , 石川　達 32巻5号 , 2017年4月 , pp.589-595

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NAFLD/NASHに対する生活習慣改善の意義は明らかであるものの実際の導入には困難を伴う.またNAFLD/NASH患者は食生活の問題を複数抱えているため短期間での是正が難しく,短期間の栄養指導で一時的に改善しても,社会環境の変化や,意欲が継続できずにリバウンドしてしまう問題がある.NAFLD/NASH診療において管理栄養士が長期に介入することは,食生活並びに肝障害の継続的な改善およびリバウンド防止に有用である.介入に当たっては患者の抱える食生活の問題を把握し,個々の症例に合わせた達成可能な目標を順次据えながら行っていくのが望ましい.

EUS、EUS-FNA診断･治療　上部消化管病変に対するEUS診断(2) 木田　光広 , 川口　佑輔 , 宮田　英治 , 長谷川　力也 , 金子　亨 , 山内　浩史 , 奥脇　興介 , 宮澤　志朗 , 岩井　知久 , 菊地　秀彦 , 荒木　正雄 , 渡辺　摩也 , 今泉　弘 32巻5号 , 2017年4月 , pp.596-605

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内科医にもわかる肝生検の見方　脂肪性肝障害(2) 全　陽 32巻5号 , 2017年4月 , pp.606-610

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＜今月のポイント＞ウィルソン病は,慢性肝炎型もしくは脂肪性肝障害型の組織パターンを示すことが多い.若年者の原因不明の肝障害で,組織学的に脂肪沈着が確認されるときは,ウィルソン病を鑑別に挙げる.若年者の小滴性脂肪沈着を見たら,ライソゾーム酸性リパーゼ欠損症を含めた代謝性疾患の鑑別が必要である.

内視鏡の読み方　NBI併用拡大内視鏡が質的診断･境界診断に有用であったH.pylori除菌後低異型度分化型早期胃癌の1例小島　俊樹 , 長濱　孝 , 八尾　建史 , 植木　敏晴 , 原岡　誠司 , 岩下　明徳 32巻5号 , 2017年4月 , pp.611-616

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60歳代男性。H.pylori除菌成功後に、通常内視鏡での病変の同定が困難となった。今回、除菌5年後に腫瘍の形態が扁平隆起性病変から境界不明瞭な陥凹性病変に変化したが、質的診断･境界診断ともに困難であった。Narrow-Band Imaging(NBI)併用拡大内視鏡を行い、病変部の生検より、epithelial neoplasm(最大悪性協会病変或いは低異型度分化型癌)と診断され、内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)の適応とした。NBI併用拡大内視鏡所見で、微小血管構築像はabsent microvascular patternと判定し、表面微細構造はirregular microsurface patternと判定した。最大倍率で浸水法を併用したNBI併用拡大内視鏡は、H.pylori除菌後低異型度分化型早期胃癌の診断に有用であった。

基本情報

臨牀消化器内科
32巻5号
(2017年4月発行)

電子版ISSN：2433-2488 印刷版ISSN：0911-601X 日本メディカルセンター

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