臨牀透析 34巻3号 (2018年3月発行)

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特集　キュアとケアをつなぐナーシングスキル

1．医療におけるキュアとケア小松　康宏 34巻3号 , 2018年3月 , pp.241-247

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Cure（キュア）とCare（ケア）は医療の基本的概念であり，「キュアは生物医学的な疾患を医学的な治療によって治すもので，おもに医師が担当する，ケアは病いに悩む患者に対し，全人的なアプローチをするもので，看護師が担当する」と捉えられることが多い．しかし，慢性疾患が増えている今日，キュアとケアの意味が変わりつつある．キュアが病的状態からの完全な回復を意味するならば，慢性疾患の多くはキュアが望めないことになる．治癒が望めない疾患であっても，病的異常からの回復，症状の消失，再発の予防が達成されればキュアと考えてよいだろう．慢性疾患では患者教育，生活習慣改善，療養支援など，「ケア」の要素が治療の成否を左右する．また，患者が「治癒した」と感じるのは症状消失だけでなく，生活を取り戻したときであり，医学的介入に加えて「ケア」が重要となる．今日の医療では，「ケア」と「キュア」を単純に二分化することはできず，両者の融合が重要となっている．

2．慢性疾患看護におけるケアとキュアのありよう―ケアとキュアの融合を考える小江　奈美子 34巻3号 , 2018年3月 , pp.249-253

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専門看護師は，水準の高い看護ケアを提供することを目的としている．「ケア」と「キュア」の定義はさまざまである．本稿では，「キュア」を医療者の視点から見た疾患を対象とする治療・診断とし，「ケア」を人を気遣い，その人のおかれている状況に積極的に関わっていく姿勢・過程として捉える．専門看護師は「病気」と「疾患」の両者を理解し，患者のもつ意味づけを変化させ，生活の質の維持向上に向けて，患者を巻き込みながら生活の再調整へと導いていくことができる．この過程に「ケア」と「キュア」の融合は存在している．

3．実践報告（1）慢性腎臓病患者に対するキュアとケア― 慢性腎臓病とともに生きることを支えるための看護支援井上　智恵 34巻3号 , 2018年3月 , pp.255-260

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慢性腎臓病（CKD）患者が病いとともに生きていくためには，腎機能が低下していることを受け止めることが重要になる．しかし，ケアの視点が腎機能の維持や合併症予防の療養支援に向けられるため，患者が病気を受け止めることは難しい．今回，主治医から血液透析（HD）導入と伝えられ，頑なにHD をしたくないと話した患者が，病気を受け止めていく過程を支援した．患者のこれまでの療養行動で判断するのではなく，HD 導入をしたくない気持ちを受け止め，本人が望む治療が受けられるように主治医と交渉することで，自分の病気の管理の責任は自分で負うという自覚を促した．これまでの病気体験を話すことで，患者はCKD とともに生きていくことを受け止められるようになった．

3．実践報告（2）糖尿病性腎症患者に対するキュアとケア― 糖尿病性腎症である身体を捉えなおし，自主的な療養行動が生まれた事例大森　泉 34巻3号 , 2018年3月 , pp.261-266

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糖尿病性腎症は，慢性腎臓病対策で重要な意味をもつ．糖尿病性腎症患者が腎機能の低下を自覚し自己管理を行っていくことが重要である．しかし，自覚症状に乏しい糖尿病性腎症を患者自身が自覚していくことには難しさがある．患者自身が糖尿病性腎症である自らの身体を捉え，関心をもち，自ら主体的に自己管理に向けて動き出そうと働きかけることが重要である．糖尿病性腎症についての治療は，他者からの介入のみではなく，自己管理が重要である．それに向けて，看護師としてどのようにケアしていくか，キュアとケアの関係性から考える．

3．実践報告（3）透析療法を受ける患者に対するキュアとケア― 治療と生活とを結びつける，キュアとケアを融合した看護実践中村　雅美 34巻3号 , 2018年3月 , pp.267-271

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看護師が日常的に行う「診療の補助」としてのキュアは，人間を生活体として全人的に捉えて理解し，健康問題への反応を観察し，患者の生活を支えるという看護学を基盤としている．慢性疾患患者へのケアにおいては，患者の病いの体験（illness）を理解し，それらに寄り添って生活を支える視点が重要である．血液透析患者のセルフマネジメントを支える事例では，患者のillnessに寄り添って全人的に患者を捉える視点が一貫して存在し，医学的知識をもとに身体を理解しつつ，治療と生活とを結びつけるというキュアとケアを融合した実践が見出せた．キュアとケアを融合した看護実践により，キュアとは異なる視点から，患者の健康問題にアプローチできる．

3．実践報告（4）透析患者の合併症を予防するためのキュアとケア― 透析導入後より全身痛を訴える患者に対し慢性疾患看護専門看護師と複数科連携により奏効した一例佐藤　今子 , 阿部　雅紀 34巻3号 , 2018年3月 , pp.273-281

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透析患者にとって透析時の透析針の反復穿刺，透析中の同一姿勢に起因する筋筋膜性疼痛，関節痛など治療環境が身体的な痛みを増強する環境となる．加えて慢性疼痛の増強因子となる心理社会的要因は表面的な問診では情報収集が難しい．今回，50 代女性で血液透析導入3 カ月後，透析中に胸痛，全身痛を訴え心臓カテーテルを施行したが有意狭窄もなく明らかな痛みの原因が見つからないうえ，透析中は感情失禁も多く慢性疾患看護専門看護師へコンサルテーション依頼があった事例を経験した．当院「痛みセンター」にて慢性疾患看護専門看護師，ペインクリニック医，薬剤師，精神科医，腎臓専門医と協働し集学的治療を実践し，痛みの軽減を図ることができた．われわれ医療者は透析患者のように長い経過を辿る慢性疾患患者を人生の文脈のなかで理解し，個々の生活に関心を寄せ孤立感を抱かせないように全人的な集学的アプローチを行うことが重要である．

3．実践報告（5）終末期にある透析患者に対するキュアとケア―透析患者・家族が終末期に至る過程を支える田中　順也 34巻3号 , 2018年3月 , pp.283-288

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透析患者は透析治療を受けながら，さまざまな合併症や併存症を併発し，透析に加え新たな治療を強いられる場合がある．疾患によっては，終末期に移行するケースも多い．終末期に至る過程では，患者・家族にとって併存疾患と透析治療両方に対して，さまざまな思いや葛藤が生じやすい傾向がある．さらに，患者・家族間での思いは，異なる場合もある．思いが異なるのは，医療者間においても同じである．治療や看護の方向性が異なる場合が多く，方向性の統一が難しいことも透析患者の終末期の特徴である．透析患者・家族が終末期に至る過程を支えるためには，患者・家族間の思いの調整や医療者間での方向性を統一しながら，継続的な支援体制を整備することが必要である．そのためには，互いの立場や役割を理解し合い，患者・家族の意思確認を行ってその思いを共有し合い，地域を含めたチームで支えることが重要である．

3．実践報告（6）小児腎不全・移植患児に対するキュアとケア― 慢性腎臓病をもつ子どもが自立した大人になるための看護田﨑　あゆみ 34巻3号 , 2018年3月 , pp.289-294

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小児の慢性腎臓病の治療目標は，症状軽減やQOL 向上および心身の合併症を起こさないことだけでなく，慢性腎臓病をもつ子どもが自立した大人になることである．そのため，看護師は各発達段階に応じた成人移行支援プログラムに沿った計画的な支援が必要である．本稿では，事例の各発達段階における自立に向けた看護実践を通して，慢性腎臓病をもつ子どもに対するキュアとケアについて述べた．

3．実践報告（7）移植後透析再導入患者に対するキュアとケア―「キュア」と「ケア」の立場からのチームアプローチ矢倉　文 , 河野　圭志 34巻3号 , 2018年3月 , pp.295-300

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腎移植後透析再導入期には，患者はさまざまな身体的問題，精神的問題を抱えている．過去の透析経験によっては，計り知れない不安や恐怖を感じていることもある．医療者は，このような患者の身体的・心理的変化を把握しながら，「キュア」と「ケア」の観点からチームとして関わり，適切なタイミングに安全で安心な透析再導入を迎えることが重要となってくる．「キュア」はおもに医師が，「ケア」はおもに看護師が提供するが，患者教育や指導から看護師も「キュア」にも関わることができるかもしれない．

座談会：キュアとケアの融合を考える 34巻3号 , 2018年3月 , pp.301-310

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佐藤（司会）：「臨牀透析」の2018 年の年間コンセプトは，「キュア」と「ケア」です．本号の特集では，「キュアとケアをつなぐナーシングスキル」と題し，実践報告などを書いていただきましたが，年間のテーマでもあるこのキュアとケアに関して，医師，看護師，臨床工学技士，それぞれの立場で深めていきたいということでお集まりいただきました．　日常の業務のなかでは，キュアとケアをとくに意識づけていないと思いますが，各職種の方それぞれがどんな定義づけで捉えているのかを考えたいと思います．まずこの二つの言葉の基本的な意味について，小松先生のほうから説明していただきたいと思います．

OPINION

腎移植はこんなにも普遍的な医療です原田　浩 34巻3号 , 2018年3月 , pp.239-240

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この原稿依頼をいただいた前日は，当院の前院長の葬儀でした．北海道の腎移植・血管外科の礎を築いた先生でした．ご冥福をお祈りします．彼が腎移植を北海道で先頭に立って行っていた1990 年代には，まだまだ腎移植は希少な腎代替療法でした．成績も今ほど良好ではなく5 年生着率は70 ％台でありました．今では，免疫抑制薬の発達，医療技術の進歩により成績は向上し，10 年生着率は90 ％に迫っております．腎移植件数は増加しておりますが，わが国では年間約1,600 件にすぎません．

症例による透析患者の画像診断

移植腎機能障害の鑑別に超音波ドップラー検査と炭酸ガス造影検査が有用であった1 例松隈　祐太 , 土本　晃裕 , 升谷　耕介 , 岡部　安博 , 鶴屋　和彦 34巻3号 , 2018年3月 , pp.311-315

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生体腎移植後の腎機能障害の原因は多岐にわたる．今回，生体腎移植から3 年後に亜急性に進行した移植腎機能障害の症例で，移植腎動脈狭窄症（transplant renal arterystenosis；TRAS）ではなく，より近位部である総腸骨動脈の狭窄（pseudo―TRAS）を認め，経皮的血管形成術（PTA）を施行し，治療が奏効した1 例を経験した．鑑別の際，特徴的な画像所見により診断に至ったため提示する．

ケース・スタディ

膵癌治療中に貧血と重度急性腎障害を合併し，血液透析を要した1 例對馬　英雄 , 板野　明子 , 鮫島　謙一 , 赤井　靖宏 34巻3号 , 2018年3月 , pp.317-323

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現病歴：X－1 年10 月に左側腹部痛を自覚して近医を受診した．腹部造影CT で膵体部に造影効果の乏しい径3 cm の腫瘤影を指摘されて，MRCP（magnetic resonancecholangiopancreatography）などの検査から膵癌が疑われたため12 月に当院消化器外科へ紹介された．超音波内視鏡下穿刺吸引術で異型腺細胞を指摘されたため膵体部癌（管状腺癌T3N1M0 stage ⅡB）と診断された．当院紹介時には腎機能障害はなく（sCr 0.91mg/dL，eGFR 61.8 mL/min/1.73 m2），軽度の貧血が認められるのみであった（Hb 12.2g/dL，MCV 92 fL）．術前に化学放射線療法（ゲムシタビン2 クール1,460 mg/回1 クール3 回計6 回投与，放射線照射48 Gy）が施行された後，X 年3 月に膵体部切除術が施行され，4 月から術後化学療法（ゲムシタビン1,460 mg/回）が再開された．5 月から外来受診時に初めて血圧の上昇（158/84 mmHg）を指摘されたが経過観察されていた．ゲムシタビン投与3 クールめが終了した7 月より貧血の進行が認められ，同時期から腎機能障害も指摘された．8 月から顔面や下肢に浮腫を自覚するようになり，9 月の定期受診時に腎機能障害（sCr 4.31 mg/dL）と正球性正色素性貧血（Hb 5.5 g/dL，MCV 96 fL）を指摘されたため当科に紹介されて入院した．

〔レポート〕

維持血液透析患者における血中遊離カルニチン濃度と各種栄養指標―健常者との男女差について体組成計を用いた計測髙橋　弘子 , 丸山　寿晴 34巻3号 , 2018年3月 , pp.324-326

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血液透析患者では，血中遊離カルニチン濃度が低いといわれているが，健常者では腎臓で再吸収されるため，血中遊離カルニチン濃度が一定の値を保つといわれている1）．そこで，当院の血液透析患者と当院健常職員の血中遊離カルニチン濃度等の比較検討をした．

〔症例報告〕

エンドトキシン吸着療法が奏効し内科的治療で治癒した空洞形成性クレブシエラ肺炎の1 例西原　孝明 , 丹田　修司 , 迫田　知佳子 , 渡邊　乃梨子 34巻3号 , 2018年3月 , pp.327-330

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クレブシエラ肺炎はcompromised hosts に日和見感染症として発症し，予後不良因子の一つに菌血症が挙げられている1）．今回われわれは糖尿病性腎症による慢性腎不全で維持透析中の患者に発症した重症クレブシエラ肺炎で，エンドトキシン吸着療法（PMX―DHP）を含む内科的集学的治療で救命しえた1 例を経験したので，若干の文献的考察を加えて報告する．

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目次 34巻3号 , 2018年3月 , pp.236-237

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投稿規定 34巻3号 , 2018年3月 , pp.332-332

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次号予告 34巻3号 , 2018年3月 , pp.333-333

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編集後記 34巻3号 , 2018年3月 , pp.334-334

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基本情報

臨牀透析
34巻3号
(2018年3月発行)

電子版ISSN：2433-247X 印刷版ISSN：0910-5808 日本メディカルセンター

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