臨牀透析 34巻4号 (2018年4月発行)

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特集　求められる透析液清浄化―改訂された透析液水質基準の意味するところ

Editorial 峰島　三千男 34巻4号 , 2018年4月 , pp.342-342

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一般社団法人日本透析医学会は，2016 年末に新しい透析液水質基準である日本透析医学会「2016 年版透析液水質基準」1）を策定し，公表した．各透析医療機関は，この内容を正しく理解し，その基準に沿った透析液の水質管理を1 日も早く実践する必要がある．このような背景のもと，本特集では新しい基準の内容，それに沿った実際の水質管理法ならびに今後求められる透析液清浄化対策に焦点を当て，専門の先生方に平易に解説していただくことをねらいとした．

1．日本透析医学会「2016 年版透析液水質基準」（1）生物学的汚染基準川西　秀樹 34巻4号 , 2018年4月 , pp.343-349

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日本透析医学会透析液水質基準は2008 年に作成され，それ以後，各施設の透析液清浄度は格段に改善された．その後，エンドトキシン捕捉フィルタ（ETRF）管理基準2011 の作成とオンラインHDF に用いることができる多用途透析装置の承認により，バリデーションの概念に基づいた透析液水質確保が可能となった．2016 年版の生物学的汚染基準ではこれらの展開を加味した修正を加えた．

1．日本透析医学会「2016 年版透析液水質基準」（2）化学的汚染基準峰島　三千男 34巻4号 , 2018年4月 , pp.351-357

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一般社団法人日本透析医学会は透析液水質基準を1995 年に提唱し，その後3 回改訂を行った．2016 年には，化学的汚染物質と透析用水作製装置の管理に対する新しい基準を提唱している．本基準では生体への毒性が証明されている，もしくは疑われている12 項目の化学的汚染物質が特定された．透析用水作製装置の設置時においては，透析用水中の化学的汚染物質濃度の実測が求められている．日常管理においても供給水源の水質の確認が義務づけられており，化学的汚染物質濃度が基準値を超えた場合，透析用水中の当該物質濃度を年1 回は測定しなければならないとされている．また残留塩素については総塩素濃度で測定し，0.1 mg/L 未満になることを確認すべきとしている．

1．日本透析医学会「2016 年版透析液水質基準」（3）透析用水作製装置の管理基準阿瀬　智暢 34巻4号 , 2018年4月 , pp.359-366

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透析用水作製装置は，濾過，イオン交換，吸着，膜分離，殺菌などを原理とした多くの機器類から構成されている．具体的には，プレフィルタ，軟水装置，活性炭濾過装置，RO モジュール，紫外線殺菌灯などであり，原水中の生物学的汚染物質や化学的汚染物質を除去することを目的とする．また，清浄な透析用水を安定的に供給するためには原水の水質管理も非常に重要である．原水の水質および透析用水作製装置が適切に管理されることにより透析用水に求められる水質基準等の要求事項を満たすことができる．透析用水作製装置の管理基準では，水およびそれぞれの機器についての管理基準を定めた．

2．求められる透析液水質管理（1）生物学的汚染基準に対する管理手順楢村　友隆 34巻4号 , 2018年4月 , pp.367-373

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透析治療を施行するに当たり，透析液清浄化は欠かすことができない．清浄化透析液を恒常的に供給するためには，透析液製造工程を理解し，日常管理を通じて恒常的に清浄化透析液を製造できるよう努めなければならない．生物学的汚染基準を達成するためには，水処理装置の管理とETRF（エンドトキシン捕捉フィルタ）の設置・管理が重要であり，適切な洗浄消毒にて透析液供給ライン管理を行う必要がある．また，透析液水質基準を正しく理解し，適切な方法にて清浄度を評価することが重要である．

2．求められる透析液水質管理（2）化学的汚染基準に対する管理手順菅野　有造 34巻4号 , 2018年4月 , pp.375-380

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透析液は膜を介して血液と接触するため，透析用水に溶存する化学的汚染物質を除去しなければならない．現在，透析用水の化学的汚染基準は国際基準で22 項目を規定している．また，わが国では透析用水の基準以外に原水となる供給水源の水質が水道法による51 項目を満たすことを併せて規定した．治療の安全のために，これらの水質基準を踏まえて透析液中の化学的汚染物質を管理しなければならない．

2．求められる透析液水質管理（3）透析用水作製装置の管理基準に対する運用方法星野　武俊 34巻4号 , 2018年4月 , pp.381-387

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透析用水作製装置を適切に管理・運用するためには，モニタリング項目の設定，モニタリング項目に対する基準値（工程管理値）の設定，基準逸脱時の対応手順などが必要となる．日常的に得られるモニタリング値を分析・評価して装置の状況を把握し基準値を逸脱しないように制御することが重要となる．また，委員会で設定した管理・運用法は定期的に見直し，より良い管理体制を構築する必要がある．

3．透析液関連装置の管理の実際（1）透析液作製・供給システム小野　信 34巻4号 , 2018年4月 , pp.389-394

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透析液の水質管理は必要不可欠であり，日本透析医学会では2016 年版透析液水質基準において化学的汚染基準を追加し，透析用水作製装置の管理指針が示された．とくに透析システムの上流に位置する透析用水作製装置は，水由来の一次汚染である化学的汚染や生物学的汚染を抑止し，透析液作製・供給システムは二次汚染を抑制するための管理が重要であり，単に基準とする水質を達成するだけではなく総合的なメンテナンスが必要である．臨床の現場で実際に水質管理を担っている臨床工学技士は，透析液製造工程の安全管理者であることを自覚し，専門知識の履修と情報収集に努めて，透析液安全管理業務に反映させることが重要である．

3．透析液関連装置の管理の実際（2）透析液供給装置とライン管理江村　宗郎 34巻4号 , 2018年4月 , pp.395-400

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透析施設は透析液を製造する工場としての側面をもつため，最終的な透析液の品質に対しての責任がある．透析液を作製し，透析用監視装置に届けるための透析液供給装置と供給ラインでの清浄化管理は非常に重要であるが，現在のところ完全な生物学的汚染対策が可能なシステムは存在しない．そのため，臨床工学技士は透析液供給装置と供給ラインにおける微生物汚染の可能性がある部位をピックアップして，適切な対応を行い，各スタッフが適切な日常管理を行うことが重要である．

3．透析液関連装置の管理の実際（3）微粒子除去フィルタ，カプラ，サンプリングポート山本　英則 , 大海　庸世 34巻4号 , 2018年4月 , pp.401-406

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透析液の清浄化を目的に，微粒子除去フィルタがエンドトキシン捕捉フィルタ（endotoxin retentive fi lter；ETRF）として用いられている．しかし，透析液清浄化の達成はETRF 頼りであってはならない．より上流からの清浄化と，カプラ等での二次汚染を防止することである．また，清浄化の評価には，専用のサンプリングポートから清潔にサンプリングすることが必要となる．

3．透析液関連装置の管理の実際（4）洗浄・消毒薬の適正使用本田　和美 34巻4号 , 2018年4月 , pp.407-412

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透析液清浄化には，透析関連装置内の水洗と消毒は不可欠である．製造販売業者の取扱説明書に収載されている方法が推奨されているが，実際はこの方法で微生物汚染は完全には解消されない．機器の製造から施設設置後の保守・日常的な透析液製造に至るまで，ヒトの手を介した汚染によりバイオフィルムが形成されているためである．機器間・施設間での汚染度合いは異なる．まず，新たな汚染を最小にする作業手順を確立し，さらに毎日確実に洗浄消毒してバイオフィルム形成の増殖をいかに抑えるかが重要となる．

3．透析液関連装置の管理の実際（5）透析液安全管理体制のあり方内野　順司 34巻4号 , 2018年4月 , pp.413-418

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透析関連装置の管理に関して2010 年に初めて水質確保加算が収載され，「2016 年版透析液水質基準」に沿った管理が必要である．この基準の大きな変更点は，新たに化学的汚染物質基準が設けられたことである．医療機器安全管理責任者は，配下に透析機器安全管理委員会を設置し，各委員を決め実質的な運用を行わせ業務を管理する．透析液清浄化は生物学的汚染物質と化学的汚染物質を測定し，基準値未満に管理することに力点がおかれている．しかし水質確保加算の要件を満たすには，透析液安全管理体制がもっとも重要で，そのあり方を正しく理解し運用する必要がある．

OPINION

Cardionephrologist 藤井　秀毅 34巻4号 , 2018年4月 , pp.339-340

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私が医者になったときは，chronic kidney disease（CKD）という言葉はまだ存在しなかった．おそらく，多くの人は，医者でさえも腎臓内科といえば透析を診る科であるとイメージしていただろう．ところが，この「CKD」という言葉が広がるようになってからは，腎臓内科のイメージは大きく変わったと思われる．2002 年に米国のKidney DiseasesOutcomes Quality Initiative（K/DOQI）ガイドラインにおいてCKD の定義，診断基準，病期分類が提唱された．ただ，私が思うにそれ以上にインパクトがあったのは，2003年に米国心臓協会（American Heart Association；AHA）から腎臓病が心血管疾患（cardiovascular disease；CVD）の重要なリスクファクターであることが提唱されたことではないだろうか．CKD の存在，腎機能の低下のみならず，たとえ微量アルブミン尿の存在であっても重要なCVD のリスク因子であることが数々の研究で示されてきた．この結果，循環器内科医はCKD を無視することができなくなったのである．逆にいうと，腎臓内科医もCKD 患者を診る以上，循環器疾患についての知識をもつ必要性が出てきた．そして，近年，「心腎連関（Cardiorenal association）」や「Cardiorenal syndrome」という概念が生まれてきて，腎臓と心臓の結びつきを考える重要性が認識されるようになってきた．

速報

「じん臓機能障害」身体障害者手帳認定基準の変更について西　慎一 34巻4号 , 2018年4月 , pp.420-421

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長らく本邦のじん臓機能障害の身体障害認定基準は，表に表示された基準で判定されてきたが，2018 年4 月より判定基準が一部変更（下線部）となった．もともとこの基準は1990 年代前半に決定された透析導入基準を土台に作り出された判定基準である．しかし，病院環境の変化，あるいは透析導入患者の高齢化などの現状から，この判定基準にいくつかの問題点が指摘されていた．院内感染防止の観点からは，現在は蓄尿検査は必要最低限に規制されている．また，高齢化で膀胱機能，前立腺機能異常のある症例が増加し，正確蓄尿は難しくなっている．高齢化により血清クレアチニン値の上昇は，末期腎不全でも軽度に留まる傾向がある．このような現状から，今までの等級判定のなかでは，蓄尿より算出される内因性クレアチニンクリアランス（CCr）値の低下に対して，血清クレアチニン値の上昇が十分でない症例が増加していた．

ケース・スタディ

血液透析中の血圧低下後，急激な腹痛が出現し，透析中断後も症状消失しなかった1 例井口　昭 , 熊谷　優 , 佐藤　勇也 , 山﨑　肇 34巻4号 , 2018年4月 , pp.422-426

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現病歴：61 歳時に右腎癌で右腎摘出術施行．69 歳時に腎機能障害，蛋白尿出現．血尿なく，慢性腎炎＋片腎による慢性腎臓病と診断した．82 歳時に慢性腎炎による慢性腎不全で維持透析に導入された．同年，左腎癌で左腎摘出術施行．以後，収縮期血圧80～90 mmHg の持続性低血圧を呈していた．　X 年10 月，週初め透析日の血液透析開始時はとくに自覚症状は認めなかった．血圧76/38 mmHg，脈拍78/min，体温36.3 ℃，体重増加1.7 kg（DW 61.7 kg）．透析開始1時間後，ショックとなり生理食塩水充塡．すぐに血圧上昇し，意識は改善したが，右上腹部痛が出現した．嘔吐，軟便排出あるも，腹部症状改善せず．

症例による透析患者の画像診断

維持血液透析患者に合併した前立腺膿瘍の1 例阿部　陽平 , 渡　誠 , 溝口　翔悟 , 横田　成司 , 西谷　真明 , 水口　潤 , 川島　周 34巻4号 , 2018年4月 , pp.427-431

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前立腺膿瘍は比較的まれな疾患で，症状は他の下部尿路感染症と類似し特異的な症状を有さない1）．また，透析患者では尿量が減少しているため排尿に関する症状に気づきにくく，尿路感染症の診断に難渋する場合がある2）．今回，維持血液透析患者に合併した前立腺膿瘍を経験したので報告する．

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目次 34巻4号 , 2018年4月 , pp.336-337

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投稿規定 34巻4号 , 2018年4月 , pp.432-432

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次号予告 34巻4号 , 2018年4月 , pp.433-433

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編集後記 34巻4号 , 2018年4月 , pp.434-434

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基本情報

臨牀透析
34巻4号
(2018年4月発行)

電子版ISSN：2433-247X 印刷版ISSN：0910-5808 日本メディカルセンター

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