胸部外科 60巻4号 (2007年4月発行)

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急性大動脈解離の外科治療

治療戦略　急性A型大動脈解離に対する治療戦略佐藤　洋一 , 佐戸川　弘之 , 高瀬　信弥 , 三澤　幸辰 , 若松　大樹 , 佐藤　善之 , 横山　斉 60巻4号 , 2007年4月 , pp.262-266

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急性A型大動脈解離に対する治療成績を検討した。対象は2001年1月～2006年10月までに入院した急性A型解離75例(男性29例、女性46例、平均年齢67歳)で、偽腔開存型42例、早期血栓閉塞型33例であった。手術は75例中62例に行い、うち緊急手術52例、慢性期手術10例であった。置換部位は上行40例(65%)、上行･全弓部21例(34%)、基部弓部1例であった。平均値で手術時間483分、体外循環時間228分、心停止時間139分、体循環停止時間53分であった。1)早期成績は入院死亡3例(4.8%)、永久的神経障害1例(1.6%)、一時的神経障害3例(4.8%)であった。2)中期遠隔成績は、平均観察期間25ヵ月で死亡2例(他病死)、累積生存率は1年98%、5年91%、解離関連事故回避率は1年93%、5年89%であった。3)入院時に保存的治療とした23例は、血栓閉塞型20例(4日後死亡1例、手術移行8例)、脳梗塞合併2例(手術移行)、意識障害合併偽腔開存型1例(2日後死亡)で、平均観察期間35ヵ月で死亡はなかった。

治療戦略　急性A型大動脈解離に対する急性期手術吉本　公洋 , 大場　淳一 , 飯島　誠 , 宮武　司 , 江屋　一洋 , 青木　秀俊 60巻4号 , 2007年4月 , pp.267-272

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急性A型大動脈解離に対する急性期手術の成績を検討した。対象は1996年4月～2006年3月までに急性期(発症2週間以内)手術を行ったStanford A型急性大動脈解離44例(男性16例、女性28例、平均年齢63.4歳)で、発症から手術までの時間は平均28.7時間であった。術式は上行置換24例(54.5%)、上行･部分弓部置換7例(15.9%)、上行･全弓部置換13例(29.5%)で、それぞれの平均脳分離灌流時間/循環停止時間は52.4/54.9分、56.1/58.9分、138.2/65.6分であった。1)手術死亡は2例(4.5%:多発性脳梗塞で術後6日目と下行大動脈解離破裂で術後9日目)であった。2)術後合併症は脳梗塞6例(13.6%:手術死亡1例と術後2ヵ月転院先で死亡1例を含む)、一過性脳障害10例(22.7%:せん妄8例、痙攣、めまい各1例)であった。3)再手術は4例(術翌日に偽腔閉塞による左下肢虚血、4年6ヵ月後に大動脈基部拡大、3年10ヵ月後に切迫破裂、4ヵ月後に残存解離による下行大動脈拡大)に行なわれた。

治療戦略　急性A型大動脈解離に対する治療戦略　術後QOLの向上をめざして金田　幸三 , 西脇　登 , 長門　久雄 , 平尾　慎吾 , 平間　大介 , 森嶌　淳友 60巻4号 , 2007年4月 , pp.273-278

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急性A型大動脈解離に対する治療成績を検討した。対象は1999年11月～2005年12月までに急性期手術を行った114例(男性52例、女性62例、平均年齢64.9歳)で、術式は上行置換57例、上行･部分弓部置換16例、上行･全弓部置換11例、上行･弓部･elephant trunk併用30例であった。また、平均値で体外循環時間は249分、心筋虚血時間は129分、循環停止時間は56分、選択的脳灌流時間88分、最低直腸温20.9℃であった。病院死亡は9例(7.9%)で、内訳は血行再建後症候群にからむ1例、MRSA肺炎、腸管壊死、不整脈各1例、低心拍出量症候群5例(人工心肺装着前破裂4例、術前からの高度ショック1例)であった。

治療戦略　急性A型大動脈解離の治療戦略　術前時間短縮の重要性片山　郁雄 , 金森　太郎 , 井上　武彦 , 市原　哲也 60巻4号 , 2007年4月 , pp.279-284

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急性A型大動脈解離の治療成績を検討した。対象は2003年1月～2006年12月までに緊急手術を行った急性A型動脈解離213例(男性101例、女性112例、平均年齢64.6歳)で、術式は上行置換183例、上行･部分弓部置換12例、上行･全弓部置換17例、上行･弓部･下行置換1例であった。1)病院死亡は全体で29例(13.9%)であった。2)臓器虚血例は47例中15例(31.9%:脳梗塞例17例中8例、心筋梗塞例27例中5例、腸管壊死例3例中2例)、pulseless electrical activity(PEA)例は7例中4例(57.1%)、破裂例は9例中3例(33.3%)、心タンポナーデのみは45例中4例(8.9%)、タンポナーデ･臓器虚血なしは105例中3例(2.9%、全例MRSA敗血症)であった。3)解離関連再手術は9例(4.9%)で行なわれ、Kaplan-Meier法による累積生存率は1年84.1%、3年79.3%であった。

治療戦略　閉塞型大動脈解離　猶予手術は許容されるか明神　一宏 , 石橋　義光 , 石井　浩二 , 川崎　正和 , 岡　潤一 , 國重　英之 , 新宮　康栄 60巻4号 , 2007年4月 , pp.285-289

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閉塞型大動脈解離に対する早期保存療法の成績を検討した。対象は早期保存療法を行った偽腔血栓閉塞型大動脈解離96例で、内訳はA型35例(男性15例、女性20例、平均70.5歳)、B型61例(男性45例、女性16例、平均69歳)、観察期間は中央値63.6ヵ月であった。1)A型の手術移行は18例(51.4%:急性期8例、慢性期10例)で、手術死2例、遠隔関連死2例、非手術17例(48.6%)では入院死1例、遠隔関連死1例、遠隔他病死5例であった。2)B型の手術移行は14例(23.0%:急性期3例、慢性期11例)で、遠隔他病死3例、非手術47例(77.0%)では入院死1例、遠隔関連死6例、遠隔他病死10例であった。3)入院死を含む1年、5年累積生存率は、A型手術例94.4%、82.6%、非手術例88.2%、75.5%、B型手術例100%、92.3%、非手術例91.5%、75.4%であった。4)A型手術例の偽腔比率(F/T比)は有意に小さく、B型手術例の発症時大動脈径は有意に大きかった。これらの症例では猶予手術を念頭に経過観察すべきと考えられた。

臓器虚血　弓部分枝閉塞による脳虚血を伴った急性A型大動脈解離の手術戦略茂木　健司 , 高原　善治 , 畠山　正治 , 土居　厚夫 60巻4号 , 2007年4月 , pp.292-295

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弓部分枝閉塞による脳虚血を伴った急性A型大動脈解離の手術成績を検討した。対象は1994年8月～2006年8月までに手術を行った急性A型大動脈解離90例で、脳虚血群17例(男性12例、女性5例･平均58.7歳)と脳虚血を認めない対照群73例(男性39例、女性34例･平均60.7歳)に分けて比較した。1)病院死亡は脳虚血群1例(5.9%)、対照群7例(9.6%)、術前の脳神経症状の術後増悪または新規発症は脳虚血群4例(23.5%)、対照群7例(9.6%)でいずれも有意差はなかった。2)脳虚血群で術前に意識障害を呈していた13例中2例は広範囲脳梗塞のため降圧療法後に手術し、術後症状の悪化はなく、1例は来院時左片麻痺のため降圧療法後に準緊急に手術し、遠隔期に麻痺は消失した。残る10例は意識が回復し、脳神経症状がなく緊急手術をし、脳死1例、左片麻痺発症2例、7例は順調に経過した。3)5年累積生存率は脳虚血群69%、対照群86%で有意差は認められなかった。

臓器虚血　冠状動脈虚血を合併した急性A型大動脈解離に対する治療戦略と手術成績朝倉　利久 , 五條　理志 , 石川　雅透 , 西村　隆 , 今中　和人 , 加藤木　利行 , 横手　祐二 , 許　俊鋭 60巻4号 , 2007年4月 , pp.297-302

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冠状動脈虚血を合併した急性A型大動脈解離に対する治療成績を検討した。対象は1990年1月～2005年4月までに手術した20例(男性11例、女性9例、平均年齢55歳)で、右冠状動脈虚血9例、左冠状動脈虚血11例、手術時期は24時間以内の緊急手術16例、2週間以内の準緊急手術4例であった。1)20例中13例(65%)を救命することできた。責任血管別の救命率は左冠状動脈虚血55%(6/11)、右冠状動脈虚血78%(7/9)であった。2)術中･術後に補助循環を要した9例中3例を救命することができたが、veno-arterialバイパス(VAB)を施行した6例は全例が死亡し、原因はうっ血性心不全5例、脳梗塞1例、腸管壊死1例であった。3)20例の解剖学的冠状動脈狭窄は、冠状動脈口から冠状動脈に解離が進行したI型:15例、冠状動脈口内膜が全周性に断裂したII型:4例、解離壁により冠状動脈口が閉塞したIII型:1例に分類できた。

臓器虚血　臓器虚血をきたした急性B型大動脈解離の治療経験高橋　皇基 , 高橋　昌一 60巻4号 , 2007年4月 , pp.303-307

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臓器虚血を来した急性B型大動脈解離の治療成績を検討した。対象は2004年1月～2006年6月までに治療が行なわれた9例(男性8例、女性1例･平均年齢60.3歳)であった。治療方針は破裂、切迫破裂、重要臓器の虚血を認めた場合は外科治療を、認めなければ保存的治療を選択した。1)9例中7例で急性期に外科治療を行った。内訳は上腸間膜動脈(SMA)バイパス術1例、腹部大動脈-両側大腿動脈バイパス術後にSMAバイパス術1例(半年後、腹部大動脈瘤破裂で搬送され、人工血管置換術を施行したが多臓器不全で死亡)、腋窩動脈-両側大腿動脈バイパス術2例、大腿動脈-大腿動脈バイパス術3例であった。一方、保存的治療は2例で、うち開腹歴のある1例は発症21日目に食道小腸吻合部潰瘍穿孔を認め、腸切除と再建術が施行された。2)平均在院日数45.6日で全例において軽快退院となったが、半年後に前述の1例を失った。

臓器虚血　急性A型大動脈解離の治療戦略　腸管虚血への対応山崎　文郎 , 島本　光臣 , 中井　真尚 , 藤田　章二 , 升本　英利 , 糸永　竜也 , 野村　亮太 60巻4号 , 2007年4月 , pp.309-314

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腸管虚血を来した急性A型大動脈解離について検討した。1)急性A型大動脈解離134例に緊急手術を行い、術後に腸管虚血を来したM群11例(男性8例、女性3例、平均58.1歳)と来さなかったC群123例(男性71例、女性52例、平均62.8歳)に分け、腸管虚血を引き起こした危険因子を調べた。その結果、M群ではC群に比べ術前の臓器虚血が上腸間膜動脈(SMA、36.4% vs 0%)および下肢(54.5% vs 14.6%)で有意に多く、病院死亡(81.8% vs 10.6%)、術後30日以内死亡(63.6% vs 4.9%)が有意に多かった。2)高リスク症例(術前に下肢虚血がある症例、SMAの狭窄･閉塞がある症例、SMAが偽腔より起始する症例)に対し上行または弓部置換術後に開腹し、更に腸管の血流低下にはSMAに非解剖学的バイパスを置く治療方針が行なわれた。これを急性A型大動脈解離28例(男性10例、女性18例、平均66.6歳)中6例(21.4%)に施行したところ、全例、術後腸管壊死を来さず回復することができた。尚、生存退院は5例あり、残り1例は術後81日目に胸部下行の遺残解離破裂で死亡となった。

手術手技　急性A型大動脈解離手術における経心尖部上行大動脈送血和田　真一 , 山本　晋 , 本田　二郎 , 和田　秀一 , 平本　明徳 , 鈴木　博之 , 青木　雅一 , 松山　孝義 , 細田　泰之 60巻4号 , 2007年4月 , pp.315-318

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急性A型大動脈解離手術における経心尖部上行大動脈送血の早期成績を検討した。対象は心尖部送血で手術を行った急性A型大動脈解離73例(男性41例、女性32例、平均年齢63歳)で、術前臓器虚血は脳6例、心4例、脊髄1例、腸管1例、腎4例、下肢5例であった。術式は上行置換64例(87.7%)、弓部置換9例で、手術、体外循環、循環停止時間の中央値はそれぞれ363分、222分、55分であった。1)全例で送血管の先端は真腔に留置でき、十分な人工心肺流量が得られ、術中に他の送血部位を要する症例はなかった。2)在院死亡は13例(17.8%:脳梗塞2例、心筋梗塞4例、腸管虚血1例、下肢虚血による血行再建後症候群2例、下行大動脈破裂1例、低心拍出量症候群(LOS)2例、不明1例)であった。3)周術期脳血管障害を確認、または疑われたのは5例(6.8%)で、1例は一度も覚醒することがなかった症例、残り4例はあらたに脳梗塞を来した症例で、術前状態はそれぞれ瞳孔不同1例、高度意識障害各1例、脳梗塞既往2例であった。

手術手技　急性大動脈解離手術におけるswitching対策　マルチモニタリングと右上腕動脈送血の意義宮入　剛 , 木川　幾太郎 , 三浦　友二郎 , 嶋田　正吾 , 福田　幸人 , 鰐渕　康彦 60巻4号 , 2007年4月 , pp.319-323

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急性大動脈解離手術におけるswitching対策としてのマルチモニタリングと右上腕動脈送血の意義について検討した。対象は2001～2006年までのStanford A型急性大動脈解離40例(男性26例、女性14例、平均年齢63.5歳)で、2005年5月のモニタリング(両側橈骨動脈圧･片側足背動脈圧測定、経食道心エコーによる下行大動脈内腔観察、近赤外線分光法による脳内酸素飽和度維持モニター)開始以前のC群25例と以降のM群15例に分けて比較した。その結果、1)上腕動脈送血はC群で19例、M群で1例に施行された。2)入院死亡は3例(C群2例:広範囲脳梗塞と呼吸不全、M群1例:心不全)であった。3)術中のswitchingは3例(C群2例、M群1例)に認められ、C群ではswitchingの2例を含む3例で脳梗塞を認めたが、M群に脳梗塞は認めなかった。以上、これらのことからも上腕動脈送血は安全かつ容易に順行性灌流が得られる有効な補助手段と考えられた。

手術手技　急性A型大動脈解離に対するgelatin-resorcin-formalin(GRF)糊を用いた大動脈基部温存手術の遠隔成績青木　賢治 , 中澤　聡 , 高橋　善樹 , 金沢　宏 , 山崎　芳彦 60巻4号 , 2007年4月 , pp.324-328

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急性A型大動脈解離に対するgelatin-resorcin-formalin(GRF)糊を用いた大動脈基部温存手術の遠隔成績を検討した。対象は1996年4月～2006年1月までに本法を適用した急性A型大動脈解離63例(男性33例、女性30例･平均年齢62.6歳)で、術式は上行置換28例(44%)、上行･部分弓部置換10例(16%)、上行･全弓部置換25例(40%)であった。1)手術死亡は6例(9.5%)で、内訳は臓器虚血3例(心筋梗塞、脳梗塞、腸管壊死各1例)、術中下行大動脈破裂、MRSA縦隔炎、脳合併症各1例であった。2)手術死亡を除く57例の大動脈弁閉鎖不全(AR)は術前平均1.3度が退院時平均0.3度となり、大動脈洞管接合部(STJ)解離率は平均63.7%であった。3)平均52ヵ月の追跡期間での中期遠隔死亡は6例(解離関連死2例、脳内出血、悪性腫瘍、慢性腎不全、自殺各1例)であった。4)全体の生存率は5年が82%、9年が78%であった。また、大動脈基部への再手術は4例(7%)あり、同再手術回避率は5年で95%、9年で80%であった。

手術手技　急性大動脈解離に対する至適elephant trunk 小泉　信達 , 小櫃　由樹生 , 佐藤　正宏 , 岩橋　徹 , 槇村　進 , 横井　良彦 , 川口　聡 , 重松　宏 60巻4号 , 2007年4月 , pp.329-333

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急性大動脈解離に対する至適elephant trunk(ET)について検討した。対象はET法併用全弓部置換を行った急性A型大動脈解離29例(男性17例、女性12例、平均57.4歳)で、内訳はDe Bakey分類でI型22例、IIIb型7例であった。ETにはwoven Dacron(WD)、thin wall WD(TWD)を使用し、また本法術後解離腔に血栓化を認めず、残存解離腔拡大を認めた症例に対しては二期的にステントグラフト(SG)内挿術を行った。その結果、1)ET外側の下行大動脈解離腔血栓化を得たのはI型WDで15例中13例(86.7%)、TWDで7例中5例(71.4%)、IIIb型WDで4例中1例(25%)、TWDで3例中1例(33.3%)であった。2)二期的SG内挿術は残存解離腔拡大を認めたI型3例、IIIb型4例に行なわれた。3)ETは真腔内でしわが寄り、内膜との密着が不十分で解離腔への血流を認めた。そのため末梢吻合部を越える位置にSGを留置しバルーンで圧着した。4)二期的手術後に解離腔は血栓化し良好であった。至適ETの長さは8cm前後、口径はしわが寄らない20mm程度が良いと考えられた。

まい･てくにっく　巨大肺嚢胞の手術　嚢胞の処理遠藤　俊輔 60巻4号 , 2007年4月 , pp.290

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まい･てくにっく　巨大肺嚢胞の手術　嚢胞の処理千原　幸司 60巻4号 , 2007年4月 , pp.291

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1枚のシェーマ　想定外の手術外山　雅章 60巻4号 , 2007年4月 , pp.296

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日本胸部外科学会発の医療政策　施設集約化は是か非か　施設集約化における論点とシミュレーション(1) 宮田　裕章 , 本村　昇 , 高本　眞一 60巻4号 , 2007年4月 , pp.334-343

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胸部外科
60巻4号
(2007年4月発行)

電子版ISSN：2432-9436 印刷版ISSN：0021-5252 南江堂

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