臨床雑誌外科 86巻3号 (2024年3月発行)

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特集　体腔鏡手術の教え方・学び方

I. 総論

1．Virtual reality技術を活用した内視鏡外科手術教育進士　誠一 , 横堀　將司 , 須賀　涼太郎 , 吉田　寛 86巻3号 , 2024年3月 , pp.201-205

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内視鏡外科手術は外科手術において一般的な手法となったが，高度な技術と判断に熟練を要するため適切かつ効果的な教育を受ける必要がある．一方で，コンピューターや可視化デバイスの性能向上により，virtual reality（VR）テクノロジーが医学教育の分野でも取り入れられ始めた．内視鏡外科手術教育においては，360°カメラで録画した映像，医用画像解析やVRシミュレーターを用いた取り組みがなされ成果を上げつつある．VR技術を用いた医療教育・トレーニングは無限の可能性を秘めた没入型技術であり，臨床での熟練度を高め，医療の安全性を高めるための費用対効果に優れた手段となるであろう．

2．体腔鏡手術教育の未来竹下　修由 , 伊藤　雅昭 86巻3号 , 2024年3月 , pp.206-211

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内視鏡外科領域における手術教育は，これまで主観的・定性的に行われることが多かった．手術の質やスキルを客観的・定量的に評価することができれば，より効率的で科学的な手術教育・トレーニングにつながる．本稿では，従来の手術パフォーマンス評価とその整理を行い，画像認識モデルの開発とそのための手術動画データベースについて，さらには人工知能（AI）による手術パフォーマンス評価の取り組みについて紹介する．

II. 各論　1. 食道

1）低侵襲食道切除における術者教育―食道癌の内視鏡外科技術認定合格者を胸腔鏡術者経験2年以内で輩出してきた食道外科教育システム安部　哲也 , 檜垣　栄治 , 藤枝　裕倫 , 伊藤　誠二 , 小森　康司 , 清水　泰博 86巻3号 , 2024年3月 , pp.212-216

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食道癌手術は症例数も豊富でなく，計画性をもって術者を育てる必要がある．どんな高難度手術においても手術基本手技を遵守することで安全な手術が可能であり，低侵襲食道手術を学ぶ際にも，まずは手術基本手技の習得が必須である．必要な微細解剖の知識や定型化された手術手技およびそのコンセプトを理解したうえで，手術基本手技の遵守のもと，部分術者から段階的に手術を経験することで，効率的に低侵襲食道切除術の習得が可能となる．

2）縦隔鏡手術の教育と学び藤原　斉 , 塩崎　敦 , 小西　博貴 , 西別府　敬士 , 大橋　拓馬 , 窪田　健 , 大辻　英吾 86巻3号 , 2024年3月 , pp.217-223

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縦隔鏡特有の手術解剖を理解し，頸部と腹部からの異なる縦隔アプローチを同時に習得するのは容易ではない．当科では，導入当初から現在まで，基本，頸部操作後に経裂孔操作を行う手順と執刀の分担性を採用している．術者教育は，執刀医の育成はもちろんであるが，チームとして安全かつ確実な手術を安定して行うためにある．そのためには，チームにおける役割分担，チームとしての習熟が不可欠である．周術期合併症対策ツールの有効活用も重要である．

II. 各論　2. 胃

1）ロボット手術時代の新しい学び方―OICI式タスクローテーション大森　健 , 原　尚志 , 新野　直樹 , 益池　靖典 , 原　圭吾 , 宮田　博志 86巻3号 , 2024年3月 , pp.224-229

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ロボット手術について一つのプロセスを4つのパート（肝圧排～No.4sbリンパ節郭清，結腸テイクダウン～No.6リンパ節郭清，膵上縁郭清，No.1，3リンパ節郭清～再建）に分け，異なるロボット術者が順番に担当する．これにより，多くの若手医師がロボット操作のトレーニングを積むことができ，duet surgeryにより腹腔鏡下手技の習得も可能である．

2）低侵襲胃切除の術者教育：教え方・学び方―内視鏡・ロボット合同胃切除術（LARCS）による専攻医に向けた次世代教育中馬　基博 , 樋口　格 , 鷲尾　真理愛 , 櫻谷　美貴子 , 新原　正大 , 熊谷　厚志 , 比企　直樹 86巻3号 , 2024年3月 , pp.230-235

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ロボット支援下胃切除術の増加に伴い，若手外科医の執刀機会が減少傾向にある．当院では若手外科医の教育機会確保のために，腹腔鏡・ロボット合同胃切除術（laparoscopic and robotic procedures combined surgery：LARCS）を開発・導入した．LARCSでは術者の役割をconsole surgeonとpatient side surgeonに割り振ることで複数の術者での手術を実現し，教育的で安全性の高い手術を実践することが可能となった．外科医の高齢化と専攻医の減少が著しい消化器外科にとって，若手外科医に魅力的な環境を作り出すことが早急の課題であり，執刀機会というインセンティブを与えるべく開発したわれわれの教育方法について述べる．

3）ロボット支援下胃切除術における教育システムの構築―胃癌手術の教育・継承への鍵：role sharing surgery 佐川　弘之 , 藤田　康平 , 原田　真之資 , 齋藤　正樹 , 伊藤　直 , 早川　俊輔 , 田中　達也 , 小川　了 , 高橋　広城 , 松尾　洋一 , 三井　章 , 木村　昌弘 , 瀧口　修司 86巻3号 , 2024年3月 , pp.236-242

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胃癌領域において，精緻かつ安全な手術を提供しうるロボット手術の導入を画策する流れは継続している．ロボット胃癌手術のパラダイムシフトを乗り越えるためには，より多くのロボットサージョンを育成するための教育システムの構築の重要性が高い．Role sharing surgeryは，「患者さんファースト」の絶対的理念を土台におき，手術のクオリティの担保と厳格な時間管理を徹底した新たな教育システムである．

II. 各論　3. 大腸

1）ロボット支援下大腸癌手術における術者教育沼田　正勝 , 渥美　陽介 , 風間　慶祐 , 利野　靖 , 齋藤　綾 86巻3号 , 2024年3月 , pp.243-248

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日本におけるロボット手術の普及に伴い，効果的な教育体制の必要性が高まっている．ロボット手術特有のソロサージェリー要素，術者の若年化を考慮すると，バランスの取れた手術能力育成とフィードバック方法が重要である．本稿では，教育者と修練者双方の心構え，適切な教育対象者と症例の選定，当グループにおける教育プログラムなどを詳述し，ロボット手術技術の安全な伝搬と後進育成について考察する．

2）腹腔鏡下大腸手術における術者教育のポイント平松　康輔 , 的場　周一郎 , 冨田　大輔 , 呉山　由花 , 宮崎　遼 , 前田　裕介 , 福井　雄大 , 花岡　裕 , 戸田　重夫 , 上野　雅資 , 黒柳　洋弥 86巻3号 , 2024年3月 , pp.249-253

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当科では，手術の質や安全性の維持を意識したうえで腹腔鏡下大腸手術の執刀経験を若手外科医に積極的に与えており，その教育のポイントを概説する．まず腹腔鏡手術の術者教育において手術の定型化は重要である．定型化された手術の一挙手一投足を真似することが上達への近道である．また自身やエキスパートの手術映像を繰り返しみることで，高い学習効果を得られる．手術支援人工知能（AI）や3Dスコープの使用も手術の上達に一役買っている．

II. 各論　4. 肝胆膵

1）腹腔鏡下肝切除におけるカダバートレーニングの教育的意義新木　健一郎 , 中澤　信博 , 石井　範洋 , 塚越　真梨子 , 五十嵐　隆通 , 播本　憲史 , 岩﨑　広英 , 調　憲 86巻3号 , 2024年3月 , pp.255-263

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手術研修において，わが国でもカダバートレーニング（CST）が普及しつつある．Thiel法で固定されたカダバーは臓器再現性が高く，生体に近い状態で研修が可能である．またCSTはガイドラインを遵守した倫理的ルール，ご遺体への倫理的配慮をもって研修を行うことが重要である．腹腔鏡下肝切除においては術式の手順確認，肝脱転操作，Glisson鞘確保，肝実質切離，術野展開などの研修が可能である．CST普及により低侵襲肝切除の術者教育の促進が期待される．

2）ロボット支援膵切除における教育方法木谷　嘉孝 , 小薗　真吾 , 刑部　弘哲 , 末松　友樹 , 松本　萌 , 林　豊 , 石﨑　哲央 , 永川　裕一 86巻3号 , 2024年3月 , pp.264-271

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肝胆膵領域におけるロボット手術は高難度であり，特にロボット支援膵頭十二指腸切除術の習熟は難度が高い．当施設では手術工程をstepに分け難易度分類したうえで，段階的に術者を開始している．また，シミュレータやドライラボなどを駆使し，系統的な教育法を構築することがラーニングカーブの短縮に有用であり，かつ安全にロボット支援手術を開始するためには各施設の状況に応じた方法を考えることが必要である．

II. 各論　5. 呼吸器

1）低侵襲肺切除における術者教育小副川　敦 , 安部　美幸 , 辛島　高志 , 内匠　陽平 , 髙森　信吉 , 杉尾　賢二 86巻3号 , 2024年3月 , pp.272-277

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低侵襲肺切除においては，肺動静脈の剝離，切離をいかに安全に行うかが重要である．術者は鏡視下手術特有の手技を習得する必要があり，ドライボックスや動物モデル，人工臓器モデルを用いた訓練が必須である．一方，術前シミュレーションや手術記事ではデジタルトランスフォーメーション（DX）化がすすみ，動画共有サービスには手術手技に関する情報が溢れ，教育の機会は広い．また，ロボット支援下手術には特有の問題があり，手術特性に応じた術者教育の必要がある．

2）Virtual reality技術を活用した呼吸器外科ロボットトレーニング法氏家　秀樹 86巻3号 , 2024年3月 , pp.278-282

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呼吸器外科ロボット手術における視覚と操作の制限を克服するため，virtual reality（VR）技術を活用した場合の有用性を評価した．術前のCTデータを用いて3Dイメージを作成し，head mount display（HMD）を装着してVR空間での観察を行うことと実際の手術操作の感覚を組み合わせることの有効性が示された．このシステムは実際の手術前のトレーニングにも有用であると考える．

連載　外科医の私論

外科医の教育と指導の変化坂本　一博 86巻3号 , 2024年3月 , pp.254

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ロボット手術は本邦においても急激に増加している．2018年に食道，胃，直腸悪性腫瘍の消化器領域を含めた12術式が保険収載された．その後，2020年，2022年の適応術式の増加に伴い，現在27術式の手術が収載され，各外科領域にわたり大きな変化を示している．

症例

ロボット支援下手術を施行したEpstein-Barrウイルス関連リンパ球浸潤性胃癌の2例吉田　光一 , 松下　英信 , 長谷川　雄基 , 武田　重臣 , 大河内　治 , 川瀨　義久 86巻3号 , 2024年3月 , pp.283-288

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リンパ球浸潤を伴う胃の髄様癌としてリンパ球浸潤性胃癌（gastric carcinoma with lymphoid stroma：GCLS）がある．比較的まれな疾患で，全胃癌患者の1～5％程度が同疾患であるとされている．近年，同疾患とEpstein-Barrウイルス（EBV）に関連があることが発見された．EBVに対しての治療は癌の治療と直接的な関係はないとされており，具体的な発癌の機序は不明である．予後は比較的良好であるとされているが，同時性・異時性に多発するとの報告もある．

外傷性胆囊破裂に対して腹腔鏡下胆囊摘出術を行った1例森井　雄治 , 小山　旅人 , 其田　和也 , 木下　忠彦 86巻3号 , 2024年3月 , pp.289-293

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解剖学的位置関係から胆囊は外的損傷を受けにくく，外傷性胆囊損傷は比較的まれな疾患とされている．今回われわれは外傷性胆囊破裂に対して腹腔鏡下に胆囊摘出術を行った1例を経験したので若干の文献的考察を加え報告する．

片側に子宮内膜症を伴った両側Nuck管水腫の1例浅川　信平 , 伊藤　達雄 , 甲津　卓実 , 竹島　潤 , 多賀　亮 , 廣瀬　哲朗 86巻3号 , 2024年3月 , pp.294-298

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鼠径部の膨隆は日常診療でよく遭遇する症状であるが，その原因の多くは鼠径ヘルニアである．鑑別疾患として男性では精索水腫が，女性ではNuck管水腫があげられる．

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編集ペン 86巻3号 , 2024年3月 , pp.300

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目次 86巻3号 , 2024年3月

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基本情報

臨床雑誌外科
86巻3号
(2024年3月発行)

電子版ISSN：2432-9428 印刷版ISSN：0016-593X 南江堂

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I. 総論

II. 各論 1. 食道

II. 各論 2. 胃

II. 各論 3. 大腸

II. 各論 4. 肝胆膵

II. 各論 5. 呼吸器

連載 外科医の私論

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