臨床雑誌外科 86巻1号 (2024年1月発行)

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特集　イメージング・ナビゲーション技術の現状と未来

I. 乳腺・内分泌

1．乳腺領域におけるイメージフュージョン技術の診断・治療への応用二村　学 86巻1号 , 2024年1月 , pp.1-10

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乳腺領域においても，超音波とマルチモダリティ画像を融合（フュージョン）させて，診断や治療の精度を上げる試みが行われている．本技術によって，超音波画像（US）vs MRI/CT/PET-CT/USによる融合画像作成が可能になり，MRI-detected lesionの検出，薬物療法効果判定，標的病変に対するナビゲーション手術，切除断端決定に応用することで，低侵襲手術の実践につながっていくと考えられる．本稿ではこうしたわれわれの取り組みにつき臨床応用例の一端を紹介する．

2．近赤外線装置を用いた副甲状腺の同定と甲状腺・副甲状腺手術高橋　剛史 , 堀井　新 86巻1号 , 2024年1月 , pp.11-17

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甲状腺手術における副甲状腺機能の温存および副甲状腺手術における標的病変の切除をサポートする技術として，副甲状腺の近赤外線自家蛍光を用いた観察法が広がりつつある．本法は投薬が不要であり，非侵襲的に副甲状腺の観察をすることが可能である．本稿では，近赤外線装置の具体的な使用方法と副甲状腺観察におけるポイント，本法を利用することで期待できる効果と現状の問題点について解説する．

II. 上部消化管

1．食道癌手術における人工知能（AI）を用いたreal time反回神経の同定について藤田　武郎 , 佐藤　和磨 , 松崎　博貴 , 竹下　修由 , 大幸　宏幸 86巻1号 , 2024年1月 , pp.18-25

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食道癌手術後の反回神経麻痺は術後患者の生活の質（QOL）の低下のみならず，肺炎のリスク因子としてもよく知られる合併症である1）．近年さまざまな分野で開発がすすんでいる人工知能（AI）技術でわれわれは反回神経麻痺の改善をめざしたAIナビゲーションの開発を試みている．AIによる手術ナビゲーションは放射線画像や消化管内視鏡のナビゲーションと異なり，「組織に埋もれた構造物が形状をかえながら徐々に露になる」というプロセスのため，より複雑で詳細なアノテーションが必要となる．

　現時点で開発中のソフトウェアでのナビゲーション精度は，食道外科専門医と同程度にまで進化しており，今後はいかに手技の早期で正確に検出するかが課題と考える．

2．胃癌に対するセンチネルリンパ節を指標とした個別化縮小手術松田　諭 , 竹内　優志 , 福田　和正 , 中村　理恵子 , 川久保　博文 , 北川　雄光 86巻1号 , 2024年1月 , pp.26-31

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胃癌に対する胃切除後の生活の質（QOL）維持の実現をめざし，リンパ節郭清範囲を適切に縮小するためには，術前・術中のリンパ節転移範囲の正確な判定が重要である．縮小手術を適切な胃癌患者に提供することを目的として，胃癌に対するセンチネルリンパ節（SN）生検の開発がすすんでいる．本邦においては，多施設共同前向き観察研究の結果，cT1bN0かつ長径4 cm以下の早期胃癌に対してSN生検の精度が保たれることが示された．そして現在，SN生検を用いた個別化縮小手術の安全と有効性検証を目的とした，単群第Ⅲ相試験が進行中である．早期胃癌に対するSN生検は，コンセプトの確立に始まり，縮小手術の有用性検証の段階まで到達した．現在進行中の先進医療Bの結果を含めて，早期胃癌に対する個別化縮小手術のさらなる開発が期待される．

3．胃癌に対する脾門部郭清における術前3D-CTを用いたナビゲーション手術木下　敬弘 , 由良　昌大 , 吉田　弥正 86巻1号 , 2024年1月 , pp.32-36

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胃癌治療ガイドライン第6版では，胃上部進行癌のうち大彎浸潤例において，脾門部郭清（±脾摘）を施行することが推奨されている．脾門部の解剖は血管分岐や膵尾部の形状など個体差が大きいため，3D-CT解剖構築像が有用である．近年は低侵襲手術の拡大視像のもと，さらに精密な手術が可能となった．3D-CTによるナビゲーションのもとに定型的な手術ステップをふめば，再現性もって安全な郭清を行うことができる．

III. 下部消化管

1．ホログラム手術支援による大腸外科イメージング・ナビゲーション―仮想現実（VR），拡張現実（AR），複合現実（MR），extended reality （XR），metaverse 杉本　真樹 , 末吉　巧弥 86巻1号 , 2024年1月 , pp.37-45

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大腸外科におけるイメージング・ナビゲーションの現状と新技術について解説する．CTやMRIによる高精度の3D画像は，手術の計画やシミュレーションにおいて革新的な寄与をしている．さらに仮想現実（VR），拡張現実（AR），複合現実（MR），extended reality（XR），ホログラム手術支援も利用され，これらの技術により，外科医が手術の手技プロセスを仮想空間で詳細に練習し，手術の精度と効率性を向上させる可能性がある．特に，腹腔鏡やロボット支援手術の制約を補完するうえで，これらの技術は有益である．メタバースにおけるXR技術の利用は，外科医が遠隔地での手技の共有や仮想臓器モデルでの手術シミュレーションを可能にする．OsiriX MDやHoloeyes MDなどの市販のイメージングプログラム医療機器（SaMD）の普及と人工知能（AI）医療機器の進展は，自動解析の精度を向上させ，医療の質の向上とアクセスの平等性の向上に寄与すると期待されている．

2．蛍光ナビゲーション技術を応用した直腸癌手術河田　健二 , 横田　満 , 稲村　幸雄 , 松岡　弘也 , 森川　彰貴 , 河本　和幸 86巻1号 , 2024年1月 , pp.46-57

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直腸は骨盤内深くに存在し，また周囲を自律神経や泌尿生殖器系臓器に囲まれているため，直腸癌手術では術野展開や機器操作などの技術的難易度が高くなる．また低位前方切除後の縫合不全はもっとも厄介な合併症の一つで，約10～15％の頻度で起こる．技術的難易度の高い直腸癌手術においてはいかにして術後合併症を減らすかが大きな課題であり，その意味で術中の蛍光ナビゲーションの重要性は今後ますます高まっていくと思われる．

3．蛍光ナビゲーションを用いた大腸癌手術諏訪　雄亮 , 渡邉　純 , 石部　敦士 , 國崎　主税 , 遠藤　格 86巻1号 , 2024年1月 , pp.59-64

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結腸癌，特に肝彎曲から脾彎曲までの結腸癌は癌の局在や血管のvariationによってリンパ流が複雑である．インドシアニングリーン（ICG）を用いリンパ流を術中に描出し郭清の参考にする．肝彎曲部癌のリンパ流は中結腸動脈右枝に沿ったリンパ流であり，上腸間膜静脈（SMV）の左縁までの郭清が必要であるが，腫瘍が横行結腸側の場合は中結腸動脈根部付近のリンパ流も意識した郭清が必要となる．脾彎曲部癌の場合，副中結腸動脈がある場合は副中結腸動脈に沿ったリンパ流が存在する．また横行結腸中央部の癌に対するリンパ流は中結腸動脈領域が中心である．ICGで蛍光されたリンパ流を参考にし，リンパ節郭清範囲を判断することが可能である．

IV. 肝胆膵

1．肝胆膵外科低侵襲手術における手術ナビゲーション冨岡　幸大 , 青木　武士 , 草野　智一 , 松田　和広 , 田代　良彦 , 柴田　英貴 , 平井　隆仁 , 内田　茉莉依 , 山崎　達哉 , 齊藤　和彦 , 藤森　聰 , 榎並　延太 86巻1号 , 2024年1月 , pp.65-71

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複雑な解剖学的構造物の把握が求められる肝胆膵外科領域において，インドシアニングリーン（ICG）の特性を利用した術中リアルタイムナビゲーションが普及している．本稿では，当科で取り組んできたICG蛍光法や人工知能（AI）を用いた手術ナビゲーションの実際と今後の課題について概説する．

2．肝胆道外科手術における蛍光イメージングの活用木下　正彦 , 新川　寛二 , 木村　健二郎 , 大平　豪 , 西尾　康平 , 石沢　武彰 86巻1号 , 2024年1月 , pp.73-78

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近年，インドシアニングリーン（ICG）の近赤外蛍光特性を活用した蛍光ガイド手術が普及している．肝胆道外科手術においては，①蛍光胆管造影，②腫瘍の蛍光標識，③門脈の血流分布に基づく肝区域の可視化で活用することができ，正確な手術を行ううえで必須のナビゲーションツールになりつつある．本稿では，肝胆道外科手術におけるICG蛍光イメージングについて，基本的事項と応用法を概説する．

3．肝胆膵外科領域におけるReal-time Virtual Sonographyの活用高本　健史 , 奈良　聡 , 伴　大輔 , 水井　崇浩 , 村瀬　芳樹 , 江崎　稔 86巻1号 , 2024年1月 , pp.79-85

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肝胆膵手術ナビゲーションには術中超音波（IOUS）が重要であり，リアルタイムの超音波映像の横に，同部位のCTなどのMPR画像を連動表示するReal-time Virtual Sonography（RVS）は，その役割を強化する．RVSを用いることで，術前画像で指摘できたミリ単位の肝内ターゲットを確信をもってIOUSでも同定でき，術前化学療法で縮小した腫瘍の同定にも役立つ．

4．肝門部領域胆管癌手術における術前シミュレーションと手術ナビゲーション藪下　泰宏 , 松山　隆生 , 豊田　純哉 , 油座　築 , 菊地　祐太郎 , 三宅　謙太郎 , 澤田　雄 , 本間　祐樹 , 遠藤　格 86巻1号 , 2024年1月 , pp.86-92

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肝門部領域胆管癌はR0切除が根治をめざせる唯一の治療法である．R0切除を達成するためには，肝門部脈管の解剖学的位置関係，腫瘍の進展を術前に把握する必要がある．Multi-detector row CT（MDCT）から構築した3D画像は脈管の位置関係を把握することを容易にし，術前のシミュレーションを行うにあたり重要な役割をはたす．3D画像から術式に合わせた解剖学的特徴を把握したうえで，手術中にも3D画像を用いてナビゲーションを行いながら手術を行うことで安全な手術につなげることができる．

連載　外科医の私論

ご遺体を用いた手術手技研修（CST）高田　泰次 86巻1号 , 2024年1月 , pp.58

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2012（平成24）年4月に日本外科学会および日本解剖学会から「臨床医学の教育及び研究における死体解剖のガイドライン」が公開されたことを受けて，安全で迅速な手術を行うためにご遺体を用いた手術手技研修（cadaver surgical training：CST）が日本でも行われるようになった．当大学医学部では同年12月に手術手技研修センターが開設され，以来CSTに精力的に取り組んできた．現在筆者は同センター長を務めていることもあり，本稿では日本のCSTについて私論を述べる．

症例

上行結腸癌術後に遊離右尿管が原因で発症した絞扼性腸閉塞の1例竹上　智浩 , 大西　貴久 , 金丸　隆幸 , 井上　和人 86巻1号 , 2024年1月 , pp.93-98

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絞扼性腸閉塞は腸閉塞の約5.5％を占め1），原因として索状物による腸管の絞扼，腸軸捻転，結節形成，腸重積，ヘルニア嵌頓などがあげられる1～3）．しかし手術に伴う遊離尿管が原因であることはまれであり1～6），いずれも婦人科術後であり消化器外科手術による遊離尿管では報告例を認めない．今回われわれは，大腸癌の手術により遊離された尿管が原因で絞扼性腸閉塞を生じた症例を経験したので文献的考察を加え報告する．

書評

京大式肝・腎・肺移植マニュアル長谷川　潔 86巻1号 , 2024年1月 , pp.72

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京都大学はいわずと知れた臓器移植のメッカである．特に肝・腎・肺の移植実施数は群を抜いており，蓄積された経験は膨大であろう．

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編集ペン 86巻1号 , 2024年1月 , pp.100

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目次 86巻1号 , 2024年1月

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基本情報

臨床雑誌外科
86巻1号
(2024年1月発行)

電子版ISSN：2432-9428 印刷版ISSN：0016-593X 南江堂

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