臨床雑誌外科 83巻10号 (2021年9月発行)

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特集　腹腔鏡下結腸手術を極める

I. 総論

1．結腸手術に必要な血管構造と膜構造の解剖の知識田澤　美也子 , 山内　慎一 , 溝口　正子 , 花岡　まりえ , 岩田　乃理子 , 増田　大機 , 徳永　正則 , 絹笠　祐介 83巻10号 , 2021年9月 , pp.1053-1058

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結腸は，胎生期に腸管原基が270°回転して上行結腸と下行結腸が固定され，癒合筋膜を形成することで成立し，上腸間膜動脈と下腸間膜動脈により栄養される．安全な血管処理のため血管構造のバリエーションを理解し，剝離層の正確な把握のため膜構造を理解することが，結腸手術の要点の一つと考えられる．結腸手術にかかわる血管構造と膜構造を総説する．

II. 各論

1．虫垂炎に対する腹腔鏡下虫垂切除術西沢　佑次郎 , 賀川　義規 , 井上　彬 83巻10号 , 2021年9月 , pp.1059-1063

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Common diseaseである虫垂炎に対する腹腔鏡下虫垂切除術は消化器外科医にとって不可避なものといえる．しかし，虫垂炎といっても症例によりその手術の難易度はさまざまであり，執刀する外科医，特に指導医には十分な技術と経験が要求されることが多い．

本稿では，当院での単孔式腹腔鏡下虫垂切除術の手順などを紹介するとともに，その注意点やコツなどについて述べた．

2．進行上行結腸癌・進行右側横行結腸癌に対するD3郭清を伴う根治術諏訪　雄亮 , 渡邉　純 , 石部　敦士 , 國崎　主税 , 遠藤　格 83巻10号 , 2021年9月 , pp.1064-1072

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結腸右半切除は上行結腸癌および右側横行結腸癌に対し行う術式である．ただ中枢側のリンパ節郭清範囲に関してはいまだ議論のあるところであるが，われわれは全結腸間膜切除（complete mesocolic excision：CME）と中枢側高位結紮（central vascular ligation：CVL）の概念をもとにリンパ節郭清を行っている．上行結腸癌に対しては，胃結腸静脈幹（gastrocolic trunk：GCT）周囲のリンパ節郭清に重点をおいて行っている．また，中結腸動脈（MCA）領域は，MCAは右枝のみを切離しているがsurgical trunkの左縁を中枢側のリンパ節郭清ラインとし，MCAより頭側の上腸間膜静脈（superior mesenteric vein：SMV）前面のリンパ節郭清にも重点をおいて郭清している．右側横行結腸癌ではMCA根部領域の郭清を重視しているため，回結腸動静脈切離後，surgical trunk左縁からリンパ節郭清ラインを左側にとり，MCAの根部前面のリンパ節郭清だけでなくMCA背側のリンパ節郭清にも重点をおいてリンパ節郭清を行っている．

3．横行結腸中央部進行大腸癌に対するD3郭清を伴う根治手術―術前シミュレーションの重要性田邊　太郎 , 阿彦　友佳 , 愛甲　丞 , 森谷　弘乃介 , 金光　幸秀 , 志田　大 83巻10号 , 2021年9月 , pp.1073-1080

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D3郭清を伴う横行結腸中央部進行癌の手術は，郭清に関与する血管分岐形態のバリエーションが豊富であり，リンパ節郭清に難渋することがある．術前3D-CT angiographyにより，上腸間膜動脈からの中結腸動脈の分岐パターン，副中結腸動脈の有無，中結腸静脈の本数や流入パターン，上腸間膜動脈前面を横切る空腸静脈の有無をあらかじめ把握しておくことで，不用意な出血を避けることができ安全な郭清が可能となる．

4．横行結腸中央部進行大腸癌に対するD3郭清を伴う根治手術―尾側（内側）アプローチ法横田　満 , 森川　彰貴 , 山口　賢二 , 武藤　純 , 橋田　和樹 , 長久　吉雄 , 稲村　幸雄 , 岡部　道雄 , 北川　裕久 , 河本　和幸 83巻10号 , 2021年9月 , pp.1081-1087

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腹腔鏡下横行結腸切除はほかの結腸癌に比べ難易度が高くなる．その要因として，血管解剖のバリエーション，十二指腸や膵臓などの重要臓器に近接した操作となることがあげられる．尾側アプローチでは，血管分岐形態に応じたリンパ節郭清や膵臓と結腸間膜の境界を認識しやすいメリットがある．よって，尾側アプローチにより血管損傷やリンパ節の取り残し，膵損傷を回避した手術が可能と考えられる．本稿では，横行結腸中央部の癌に対する尾側アプローチについて解説する．

5．横行結腸中央部進行大腸癌に対するD3郭清を伴う根治手術―頭側尾側混合アプローチ法惠木　浩之 , 秋田　聡 , 杉下　博基 , 大木　悠輔 , 吉田　素平 , 古賀　繁宏 , 菊池　聡 , 松本　紘典 , 桑原　淳 , 松井　さゆり , 石丸　啓 , 渡部　祐司 83巻10号 , 2021年9月 , pp.1088-1094

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横行結腸進行癌に対する腹腔鏡下手術は，バリエーションが多い静脈系や膵・十二指腸損傷に注意しながら十分なリンパ節郭清を行う必要があり，難易度が高い手術に位置づけられている．横行結腸中央部に存在する進行癌をターゲットとする頭側尾側混合アプローチ（pincer approach）は安全なリンパ節郭清に有用で，発生学に準じた，剝離層を大切にした授動と，丁寧に血管分枝を確認しながら郭清操作を行うことが重要と考えている．

6．脾彎曲部進行大腸癌に対するD3郭清を伴う根治手術河田　健二 , 西崎　大輔 , 村上　克弘 , 笠原　桂子 , 喜安　佳之 , 住井　敦彦 , 竹本　晴彦 , 岡村　亮輔 , 岡田　倫明 , 板谷　喜朗 , 肥田　侯矢 , 小濵　和貴 83巻10号 , 2021年9月 , pp.1095-1100

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結腸癌に対する腹腔鏡下手術は手技の定型化および普及がすすんできたが，脾彎曲部付近の進行大腸癌の腹腔鏡手術は周囲臓器との複雑な解剖学的関係，豊富な血管バリエーション，リンパ節郭清範囲決定の複雑さなどがあり，依然として技術的難易度は高い．明確なエビデンスはまだないが，術中のインドシアニングリーン（ICG）蛍光法は適切なリンパ節郭清範囲の決定に有用な可能性がある．本稿では脾彎曲部付近の進行大腸癌に対し，当科で行っている腹腔鏡下手術の要点について概説した．

7．S状結腸下行結腸接合部（SDJ）近傍のS状結腸癌に対する手術手技大塚　幸喜 , 八重樫　瑞典 , 高清水　清治 , 有吉　佑 , 畑中　智貴 , 平田　勇一郎 , 中村　侑哉 , 高橋　智子 , 伊藤　浩平 , 松尾　鉄平 , 佐々木　章 83巻10号 , 2021年9月 , pp.1101-1106

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近位S状結腸癌，いわゆる下行結腸側の癌に対する術式は，下腸間膜動脈切離＋脾彎曲授動＋double stapling technique anastomosis，下腸間膜動脈温存＋脾彎曲非授動＋機能的端々吻合（functional end to end anastomosis：FEEA）の二つの選択が考えられるが，どのような症例に，どの手技が適切かは各施設・術者によって違いがあり，一定の見解がいまだ得られていない．本稿では，岬角から腫瘍までの距離が20 cm以上離れた近位S状結腸癌に対する下腸間膜動脈温存リンパ節郭清＋FEEAの手技について解説した．

8．S状結腸進行癌に対する定型的D3郭清を伴う根治手術松三　雄騎 , 濱田　円 83巻10号 , 2021年9月 , pp.1107-1111

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大腸癌取扱い規約第9版に従ったS状結腸癌根治術は，腫瘍の位置によって血管処理，double stapling technique（DST）などの吻合法のバリエーションがあるが，結腸-直腸間膜と背側の尿管下腹神経筋膜-性腺動静脈筋膜の間の疎性結合組織の間を剝離する原則は共通である．切除側と温存側の筋膜構造を損傷せず，吻合時の緊張，血流を考慮した過不足のない剝離が肝要である．本稿では腹腔鏡下S状結腸切除術について解説するが，本術式は直腸癌に対する直腸間膜全切除（total mesorectal excision）や結腸左半切除へつながる重要な基本手技である．

9．閉塞性大腸癌に対するステント留置後の手術操作松田　明久 , 山田　岳史 , 進士　誠一 , 太田　竜 , 園田　寛道 , 岩井　拓磨 , 武田　幸樹 , 代永　和秀 , 吉田　寛 83巻10号 , 2021年9月 , pp.1112-1118

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閉塞性大腸癌に対する大腸ステント治療の普及に伴い，ステント留置後の腹腔鏡手術も多く行われるようになっている．しかし，開腹移行率は非閉塞性症例と比べて高く，周囲組織への癌浸潤や炎症の波及，術中操作による腸管穿孔の回避，口側腸管の評価，適切な切離ラインの決定など，配慮すべき点も多い．また，ステント留置後から手術までの待機期間などの周術期管理も，短期成績のみならず長期成績に影響する．本稿では，大腸ステント留置後の腹腔鏡手術を安全に行うために注意すべき点および当科の取り組みについて概説し，今後の展望を述べる．

10．潰瘍性大腸炎に対する腹腔鏡補助下大腸全摘術の定型化―回腸囊の作成法を含めて桑原　隆一 , 池内　浩基 83巻10号 , 2021年9月 , pp.1119-1122

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潰瘍性大腸炎（UC）に対する基本術式は大腸全摘，J型回腸囊肛門（管）吻合術である．腹腔鏡補助下大腸全摘J型回腸囊肛門吻合術は開腹手術に比べて手術時間の延長が大きな問題点であり，術式の定型化が必要である．当科では，①直腸から回盲部への反時計回りの授動，②小開腹創からの腸間膜処理，③2チームでの回腸囊作成＋肛門粘膜切除，④腹腔鏡操作による回腸囊の吻合部への誘導を行っている．本稿では当院での腹腔鏡補助下大腸全摘J型回腸囊肛門吻合術の定型化について紹介する．安定した回腸囊の吻合部への誘導や術後のoutlet obstructionなどの課題は，さらなる改良が必要である．

臨床と研究

単施設での閉塞性大腸癌の臨床成績から導いた治療方針上江洌　一平 , 長濱　正吉 , 寺師　宗秀 , 鹿川　大二郎 , 知念　順樹 , 宮里　浩 83巻10号 , 2021年9月 , pp.1123-1128

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大腸癌狭窄による腸閉塞は，全大腸癌の約3～16％に発症するとされている1）．腸閉塞症状を契機に発見されるため，進行している症例が多く，stageⅢ以上が過半数で，stageⅣも全体の約25％を占めるといわれている2）．閉塞性大腸癌（obstructive colorectal cancer：OCC）に対しては，従来行われていた減圧法としての胃管あるいはイレウスチューブなどの処置に加え，bridge to surgeryとしての大腸ステント留置術が施行され始め，治療の選択肢が広がっている．しかし，これらの適応基準や手術のタイミングなどについては，コンセンサスが依然得られていないのが現状である．

術前の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）PCR検査を必須とした急性胆囊炎手術例の検討山﨑　嘉美 , 円城寺　恩 , 伊藤　晃 , 小林　建太 , 宇田川　勝 83巻10号 , 2021年9月 , pp.1129-1132

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当院では，2020年3月に院内感染による新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の集団感染が発生し，約2週間の外来診療および手術の停止を余儀なくされた．その後，COVID-19患者のみならず，COVID-19か否か不明の発熱患者をゾーニングにより隔離し，医療従事者には個人用防護具（PPE）などの感染防御を徹底することにより，院内感染を終結させることができた．

症例

胃癌術後早期に異所性骨形成による腸閉塞を発症した1例菅野　令子 , 大久保　悠祐 , 久保田　暢人 , 奥本　龍夫 , 石堂　展宏 , 門脇　嘉彦 83巻10号 , 2021年9月 , pp.1133-1136

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はじめに　開放創瘢痕内の異所性骨形成は，本邦においては比較的まれな疾患とされ，特に本例のように腸閉塞を契機に発見された報告は少ない．

非閉塞性腸間膜虚血症の保存的治療後に狭窄型虚血性小腸炎を発症した1例荒木　貴代 , 高瀬　恒信 , 村上　弘城 , 出口　智宙 , 矢口　豊久 , 石川　操 83巻10号 , 2021年9月 , pp.1137-1141

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はじめに　非閉塞性腸間膜虚血症（NOMI）は，本邦での致死率が56～79％1）と非常に予後不良な疾患で，急性期における腸管壊死の把握や外科的介入の時期，適切な腸管切除範囲などが論点とされる．しかし腹膜刺激徴候がなく全身状態が安定している症例では，慎重な経過観察のもと保存的治療が選択される場合もある2～4）．

直腸癌に対する腹腔鏡下高位前方切除術後に発症した残存S状結腸捻転の1例知念　順樹 , 鹿川　大二郎 , 上江洌　一平 , 長濱　正吉 , 友利　寛文 , 宮里　浩 83巻10号 , 2021年9月 , pp.1142-1145

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はじめに　腸捻転症は腸間膜を軸として腸が捻れる疾患で，腸間膜の主幹動脈の閉塞による虚血に加えて，腸閉塞の病態が加わる．

ガーゼオーマが誘因と考えられた腹腔内原発血管肉腫の1例江原　祥太 , 生田　義明 , 山尾　宣暢 , 塚本　雅代 , 横山　幸生 83巻10号 , 2021年9月 , pp.1146-1150

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はじめに　血管肉腫は血管内皮細胞に発生する悪性腫瘍であり，予後不良な疾患とされている．腹腔内原発の血管肉腫は非常にまれである1，2）．今回われわれは，異物が誘因となり発生したと考えられる腹腔内原発血管肉腫の症例を経験したので若干の文献的考察を加えて報告する．

基本情報

臨床雑誌外科
83巻10号
(2021年9月発行)

電子版ISSN：2432-9428 印刷版ISSN：0016-593X 南江堂

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