臨床雑誌外科 80巻11号 (2018年10月発行)

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特集　術前・術中イメージングの最先端

I. 総論

1．蛍光ガイド手術の現状と展望石沢　武彰 , 長谷川　潔 80巻11号 , 2018年10月 , pp.1093-1097

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「蛍光ガイド手術」は，術中蛍光イメージングを用いて肉眼では認識しにくい生体構造・機能をリアルタイムに描出し，切除・再建操作の正確性向上をめざした手術，と定義できる．術前シミュレーションの画像情報を術野に投影するアプローチと合わせ，「手術ナビゲーション」の中核を担う技術として今後の発展が期待されている．

II. 各論

1．術前イメージング -1）食道癌・胃癌の内視鏡画像強調観察大野　正芳 , 藤城　光弘 , 小池　和彦 80巻11号 , 2018年10月 , pp.1098-1102

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内視鏡機器による画像強調観察（equipment-based-image enhanced endoscopy：E-IEE）は，現在の内視鏡診断において欠かせないものとなっている．スクリーニングによる早期癌の拾い上げのほか，拡大観察を加えて行うことにより，より精度の高い診断が可能となる．食道においては，E-IEEを用いることにより，ヨード染色より簡便に表在癌を拾い上げ，また拡大観察を組み合わせることにより，詳細な深達度診断を行うことが可能である．胃では，白色光で鑑別のむずかしいような病変であっても，E-IEEと拡大観察を併用することにより，正確な範囲診断，さらには病変の質的診断にも寄与している．

1．術前イメージング -2）消化管の臓器変形に対応可能な可変3Dナビゲーションと鏡視下アノテーションの腹腔鏡下胃切除への応用明石　義正 , 小川　光一 , 榎本　剛史 , 小田　竜也 , 大城　幸雄 , 大河内　信弘 80巻11号 , 2018年10月 , pp.1103-1108

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消化管手術におけるナビゲーションは，実質臓器に比べて普及していない．その理由として，術前画像を元に作成したナビゲーション画像と，容易に変形する消化管の術中イメージの乖離があげられる．われわれは臓器変形に対応可能なソフトウェアを開発し，腹腔鏡下胃切除の術野を再現することに成功し，実際の術野映像に投影する拡張現実ナビゲーションを試みている．また，CTで検出できない微細解剖も腹腔鏡の拡大視野では認識できるため，アノテーションを併用して補完する方法も開発している．

1．術前イメージング -3）超拡大内視鏡を用いた大腸腫瘍の診断工藤　進英 80巻11号 , 2018年10月 , pp.1109-1114

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大腸腫瘍の治療方針の決定には，正確な内視鏡診断が求められる．そのため，pit pattern診断学が確立され，広く普及した．そして，超拡大内視鏡（endocytoscopy：EC）が開発され，病理組織診断に匹敵する画像が取得可能となり内視鏡診断の精度がさらに向上した．また，人工知能（AI）と併用することで病変の自動診断が可能となりつつあり，未来を担う医療として臨床応用が期待される．

1．術前イメージング -4）MRIを用いた直腸癌術前シミュレーション的場　周一郎 , 黒柳　洋弥 , 戸田　重夫 , 花岡　裕 , 富沢　賢治 , 岡崎　直人 , 平松　康輔 , 藤井　能嗣 , 前田　裕介 80巻11号 , 2018年10月 , pp.1115-1120

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直腸癌手術は腫瘍の位置や大きさに影響されやすく，根治性を保ちつつ，泌尿生殖器系の機能温存とのバランスを保つために詳細な局所の術前評価が必要となる．MRIは，軟部組織コントラストの分解能に優れており，骨盤内の筋肉や泌尿生殖器系臓器に囲まれた直腸癌の検査ではCTと比較しても非常に有用である．本稿ではMRIを用いた直腸癌術前シミュレーションに関して解説する．

1．術前イメージング -5）肝切除術前三次元シミュレーション佐藤　彰一 , 針原　康 80巻11号 , 2018年10月 , pp.1121-1124

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肝切除術の三次元シミュレーションを施行することにより，術前に腫瘍の局在や血管解剖を把握し，正確な肝容積計測に基づいた切除範囲の設定を行うことができる．肝切除術の安全性を高めるために三次元シミュレーションは重要な役割を担っており，開腹肝切除術や生体肝移植のみならず，腹腔鏡下肝切除術においても，その有用性はかわらない．今後，三次元シミュレーションのさらなる普及と，新しい手術支援画像への発展が期待される．

2．術中イメージング -1）胃癌手術におけるセンチネルリンパ節の検出吉田　昌 , 大平　寛典 , 北島　政樹 , 鈴木　裕 80巻11号 , 2018年10月 , pp.1125-1127

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インドシアニングリーン（ICG）を用いた胃癌におけるセンチネルリンパ節（SN）の検出は，肉眼的な色素法では良好な成績が得られなかったが，赤外線カメラを使用した方法で良好な成績が期待されている．本稿では特に，ICG蛍光法において，蛍光強度の強いリンパ節を選択する方法について概説する．現在のところ，異なる蛍光カメラでの複数の検討において，手術前日に，50 μg/mlに薄めたICGを0.5 mlずつ4ヵ所粘膜下注射する方法がよいことが報告されている．この投与条件において，明視野・カラー蛍光カメラを用いてsentinel basinをroom light下に観察すると，暗く，二次リンパ節と思われる蛍光がみえにくくなり，明るいSNの検出が容易になる利点がある．ICG蛍光法の信頼性を検証するために，さらなる症例の集積や報告の集積が必要である．

2．術中イメージング -2）胃癌腹膜播種に対する5-ALAを用いた光線力学診断と共焦点顕微内視鏡を用いた新たな試み原　尚志 , 高橋　剛 , 中島　清一 , 中塚　梨絵 , 田中　晃司 , 宮崎　安弘 , 牧野　知紀 , 黒川　幸典 , 山崎　誠 , 森　正樹 , 土岐　祐一郎 80巻11号 , 2018年10月 , pp.1128-1133

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腹膜播種は胃癌において頻度の高い転移形式であり，その診断に審査腹腔鏡検査が実施される．本稿では，審査腹腔鏡検査の診断精度向上に向けて当科で取り組んでいる5-アミノレブリン酸を用いた光線力学診断について，その有用性と臨床開発の経緯について概説する．また，新たな播種診断のモダリティとして，共焦点レーザー顕微内視鏡を用いた微小腹膜播種病変に対するoptical biopsyの可能性について，合わせて紹介する．

2．術中イメージング -3）蛍光イメージングを用いた大腸吻合部の血流評価長谷川　寛 , 塚田　祐一郎 , 伊藤　雅昭 80巻11号 , 2018年10月 , pp.1135-1140

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生体内の脈管情報は，インドシアニングリーン（ICG）を静脈内に投与し，組織中に分布したICGが発する蛍光を赤外観察カメラで観察することにより再現性をもって簡便に可視化されるようになった．この特性を利用した蛍光イメージング（ICG蛍光法）は，大腸外科領域において術中に再建腸管の血流をリアルタイムに評価する客観的手法として注目されている．このような蛍光イメージング技術は，大腸外科領域の術後合併症を減らす有望な手法として期待されている．

2．術中イメージング -4）肝癌同定法の基礎と応用松井　康輔 , 石崎　守彦 , 中竹　利知 , 松島　英之 , 海堀　昌樹 80巻11号 , 2018年10月 , pp.1141-1149

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肝癌患者において，適切な外科治療の計画を立てるうえで早期病変や微小転移を正確に同定することが不可欠である．しかしながら，超音波やCT，MRIなどの画像診断法ではより高い空間分解能を必要とする小病変の同定が困難である．近年，術中の蛍光イメージングを用いた光線力学的診断法がより安全で精度の高い術中診断法として注目されている．本稿では，われわれが行っている肝切除術中インドシアニングリーン（ICG）および5-アミノレブリン酸（5-ALA）蛍光イメージング併用による肝癌同定法とその結果について概説する．

2．術中イメージング -5）蛍光胆道造影法発展の歴史と蛍光イメージ改善への工夫河口　義邦 , 松村　優 , 石沢　武彰 , 長谷川　潔 80巻11号 , 2018年10月 , pp.1150-1155

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インドシアニングリーン（ICG）を蛍光源として用いた蛍光イメージングの肝胆道手術・肝移植への臨床応用は，2006年から報告がみられる．その後肝腫瘍の同定，胆道造影，血管再建後の開存度評価，門脈領域の同定と解剖学的切除への応用，肝切除後・肝移植後の肝臓への血液還流量の評価，肝静脈領域の同定と手術中のナビゲーションとしての有用性が幅広く報告されている．蛍光胆道造影としての有用性が認知されてきたのは2009年ごろからであり，それから約10年経過した現在では世界中から本法の有用性が報告され，数社から開腹・腹腔鏡用ともに赤外観察カメラが発売されるにいたっている．蛍光胆道造影の際にもっとも汎用されるICGの投与方法は手術室でのICG静脈注射である（およそ観察の30～60分前投与）．ICG静脈注射による胆道造影は簡便な反面，肝臓など背景組織の蛍光により胆管の蛍光が目立ちづらいという問題点があった．同法による問題点を改善する工夫として，ICGを手術当日ではなく前日に静脈注射する方法は有用である．またドレナージ目的にあらかじめチューブが挿入されている場合には静脈注射ではなく，ICGを胆道に注入することで背景の蛍光を抑えることが可能となり胆管の蛍光を認識しやすくなる．従来の白黒表示による赤外観察カメラのみでなく，カラー画像の背景に蛍光を重畳表示することが可能な機器のラインナップも増えてきており，今後も蛍光イメージングによるナビゲーションが手術中の問題点を解決する一つの手段として発展していくことが期待される．

連載　外科医を育てる！（第17回）

自施設の教育プログラムから齊藤　光江 80巻11号 , 2018年10月 , pp.1157-1160

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このままでは近い将来，外科医不足になることが必定であるが，これはチャンスかもしれない．見直しをはかることで，医学教育のモデル構築につながるかもしれない．否，そうならねばならない時期にきているといえる．自施設の試みを紹介する．

症例

急性骨髄性白血病に対する同種造血幹細胞移植後に生じた食道癌と十二指腸乳頭部癌の異時性三重複癌の1例張野　誉史 , 黒川　敏昭 , 三原　史規 , 竹村　信行 , 山田　和彦 , 國土　典宏 80巻11号 , 2018年10月 , pp.1161-1165

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はじめに　同種造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation：HSCT）は，移植に使用する細胞によって，末梢血幹細胞移植，骨髄移植（bone marrow transplantation：BMT），臍帯血移植に分類される．

三度の転移巣切除を含む集学的治療により発症から長期無再発生存中の胃小細胞癌の1例岩谷　慶照 , 黒田　大介 , 村田　晃一 , 御井　保彦 , 阿部　智喜 , 福岡　英志 80巻11号 , 2018年10月 , pp.1166-1170

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はじめに　胃小細胞癌は胃癌の中でも非常にまれな組織型で高率に転移がみられる予後不良の疾患であり，いまだ確立された標準治療はない．今回われわれは三度の転移巣切除を含む集学的治療により，発症から3年8ヵ月が経過した現在無再発生存中の領域リンパ節転移および多発肝転移を伴う胃小細胞癌症例を経験したので，文献的考察を加えて報告する．

人間ドックで高アミラーゼ血症を契機に発見された進行虫垂癌の1例近藤　優 , 森　美樹 , 石川　衛 , 笹本　彰紀 , 吉田　典正 , 宮本　康二 80巻11号 , 2018年10月 , pp.1171-1174

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はじめに　人間ドックでは血清アミラーゼの項目が含まれていることが多く，膵臓・唾液腺疾患などのスクリーニング検査として利用されている．また腸閉塞や腎障害，肺癌や卵巣癌などのアミラーゼ産生腫瘍を認める場合は高値となる．大腸癌による腸閉塞や脱水による腎障害でアミラーゼが上昇することは実臨床ではしばしば遭遇するが，大腸癌のアミラーゼ産生腫瘍は本邦報告例では5例とまれである．高アミラーゼ血症を契機にみつかった大腸癌としては，本例が本邦ではじめてである．今回われわれは，高アミラーゼ血症でみつかった進行虫垂癌の1例を経験したので報告する．

経肛門イレウス管が有効であった胃癌検診後のバリウムによる腸閉塞の1例内藤　雅人 , 田中　淳也 , 中村　有輝 , 堀　佑太郎 , 尾池　文隆 80巻11号 , 2018年10月 , pp.1175-1178

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はじめに　バリウムによる胃癌検診は広く普及しているが，便秘や腸閉塞などの偶発症の可能性がある．このため検査後は下剤を内服してバリウム排泄を促しこれらを予防する．しかし今回，バリウム便排泄後にもかかわらず残存バリウム便による腸閉塞をきたした症例を経験した．その治療には経肛門イレウス管が有用であった．

術前診断し腹腔鏡下に修復できた大網裂孔ヘルニアの1例荒川　拓也 , 神谷　忠宏 , 加藤　岳人 , 平松　和洋 , 柴田　佳久 , 吉原　基 80巻11号 , 2018年10月 , pp.1179-1182

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はじめに　大網裂孔ヘルニアは内ヘルニアの1～4％とまれで，特異的な所見にとぼしいため術前診断は困難とされる．しかし，近年では画像精度や技術の進歩により術前診断される症例も散見される．今回われわれは，術前診断のもとに腹腔鏡手術で修復しえた大網裂孔ヘルニアの1例を経験したため，文献的考察を加えて報告する．

後腹膜鏡下腎摘出後の内ヘルニアによる絞扼性腸閉塞に対し腹腔鏡下腸閉塞解除術を施行した1例伊禮　俊充 , 高橋　元 , 瀬尾　信吾 , 尾上　隆司 , 清水　洋祐 , 田代　裕尊 80巻11号 , 2018年10月 , pp.1183-1186

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はじめに　内ヘルニアは開腹歴のない腸閉塞の一因であり，まれではあるが緊急性を要することもある重要な病態である．内ヘルニアの原因としては生理的間隙を原因とする場合（狭義の内ヘルニア）と，開腹手術などで生じる後天的な腹腔内の癒着などに起因する場合（広義の内ヘルニア）があるが，後腹膜鏡下手術後に腹腔内に癒着を生じ，内ヘルニアを発症することはまれである．このたびわれわれは，後腹膜鏡下腎摘出後の腹腔内の癒着を原因とするまれな形態を呈した内ヘルニアによる絞扼性腸閉塞に対し，腹腔鏡下腸閉塞解除術を施行しえた症例を経験したので報告する．

右胃大網動脈を用いた冠状動脈バイパス術後に腹腔鏡下胆囊摘出術を施行した1例中里　健二 , 森永　暢浩 , 設楽　芳範 , 石崎　政利 , 調　憲 80巻11号 , 2018年10月 , pp.1187-1190

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はじめに　虚血性心疾患に対する治療法として，冠状動脈バイパス術（coronary artery bypass graft：CABG）は標準的な治療の一つとして定着している．バイパスグラフトとしては，開存率が高い動脈グラフトの使用頻度が高い．本邦では内胸動脈に次いで右胃大網動脈（right gastroepiploic artery：RGEA）が使用されることが多い1）．欧米では開腹を要することなどから使用が普及しているとはいいがたいが，内胸動脈グラフトが届きにくい右冠状動脈領域に最短距離で到達できることから，本邦では右冠状動脈領域に対する動脈グラフトとして用いられることが多い2）．一方，グラフトの長期成績の向上に伴い，CABG後の上腹部手術症例も増加している．グラフト血管を損傷した場合，重篤な心合併症を引き起こす危険性があるため，十分な配慮が必要である．今回，われわれはRGEAを使用したCABG後16年目に発症した急性胆囊炎に対し，腹腔鏡下胆囊摘出術を施行した症例を経験したので報告する．

書評

手術の道を究めるために　五輪書から学ぶ中村　清吾 80巻11号 , 2018年10月 , pp.1134

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本書は，手の外科医として著名な生田義和先生が生涯を通じて学んだ極意を，剣豪・宮本武蔵の「五輪書」に準えてまとめた珠玉の一冊である．

末梢血管疾患診療マニュアル宮田　哲郎 80巻11号 , 2018年10月 , pp.1156

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末梢血管は，身体中の臓器に血液を供給・回収する管であり，末梢血管疾患の病態生理は実に多岐にわたっている．そのためもあり末梢血管疾患診療には，これまで血管外科や心臓血管外科のみならず，循環器内科，放射線科，皮膚科，形成外科などの多くの診療科がかかわってきた．今回新たに出版された本書では，138人に及ぶさまざまな診療科の末梢血管疾患のエキスパートが執筆陣となり，多岐にわたる末梢血管疾患が，調和のとれたかたちで的確にまとめられており，類書にはない素晴らしい出来上がりとなっている．本書の企画・編集を行った東谷迪昭先生，尾原秀明先生，金岡祐司先生，水野篤先生のご尽力に敬意を表したい．わが国の血管診療を指導的立場で推進している4人の先生方の，熱い思いが具現化された書である．

基本情報

臨床雑誌外科
80巻11号
(2018年10月発行)

電子版ISSN：2432-9428 印刷版ISSN：0016-593X 南江堂

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