CANCER BOARD of the BREAST 7巻1号 (2022年3月発行)

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症例検討会

HBOC（遺伝性乳癌卵巣癌症候群）に対するMRIサーベイランスで発見された乳癌の1例五味　直哉 , 笹野　公伸 , 菊池　真理 , 中島　絵里 7巻1号 , 2022年3月 , pp.5-16

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症例：30歳台　女性主訴：左乳房腫瘤現病歴：左乳房の下方に腫瘤を自覚し近医を受診。検査の結果，左乳房に1.5cm大の腫瘤を認めたものの，細胞診（FNAC）は良性で経過観察。半年後に他院を受診し浸潤性乳癌と診断され，治療目的でがん研有明病院を受診。家族歴：母が50歳で乳癌，祖母が何らかの癌。既往歴：なし

State of the ART

BRCAゲノムの異常とPARP阻害剤髙田　正泰 7巻1号 , 2022年3月 , pp.17-21

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「ポイント」・Unselectedな乳癌を対象とした場合，約4％にBRCA1/2病的バリアントが検出される。・PARP阻害剤は，BRCA1/2病的バリアントを有するHER2陰性の手術不能または再発乳癌の特に早い治療ラインでの効果が期待される。・オラパリブのコンパニオン診断としての遺伝学的検査と，HBOC診断としての遺伝学的検査の目的・対象の違いを整理しておく必要がある。・PARP阻害剤の耐性機序に基づく他の分子標的治療との併用療法，あるいは生殖細胞系列のBRCA1/2以外の病的バリアントを有する症例におけるPARP阻害剤の有用性について，検討が進められている。

臨床医のための乳腺基礎医学

乳癌の新しい分類 WHO2019 笹野　公伸 7巻1号 , 2022年3月 , pp.22-26

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乳癌に限らず，癌患者の臨床に従事するものにとり，その患者の腫瘍の分類は診断治療に密接に関わることから，最新の分類を確実に把握しておく必要があるのはいうまでもない。一方，従来腫瘍性病変の分類は腫瘍細胞の形態学的特徴をもとにして行われてきた。現在でもこの形態学的分類が基本となることには変わらないが，最近の基礎および臨床研究から日々報告される新しい知見を積極的に日常診療に取り入れ，癌患者の診断/治療に最大限取り入れることが求められる。ただ，これらの新しい基礎研究の成果を日常診療に取り入れる際には，同時に汎用性という観点も腫瘍の分類では強く求められる。すなわち，ある意味で世界中の多くの医療施設で適応が可能な分類であることも，現在の医療環境では求められている。特にWHO分類などではこのような汎用性，普遍性が何よりも求められる。一方，同時に乳癌の場合，他の悪性腫瘍と比較してもluminal型，TNBC（triple-negative breast cancer）型，HER2型の分類に代表されるような疾患の概念の変遷，分子病理学的な研究の進捗，画像診断/治療法の進歩に大きな進展がみられている。2012年に発刊されたWHO Classification of Tumoursの第4版^1）は非常に優れた乳腺腫瘍の分類ではあったが，このような最近の基礎，臨床双方の研究成果を積極的に取り入れた改訂が待たれていた。そこで，今回乳癌のWHO分類の第5版がIARC（International Agency for Research on Cancer）のもとで出版された^2）。この第5版で規定された乳癌の分類はしばらく世界中で汎用的に用いられることが考えられる。筆者も本邦から唯一editor/編集者としてこの第5版の編集に関わった。そこで，今回乳腺疾患に従事している医師にとって知っておくべき項目を，自身の編集の経験も踏まえ第4版と比較することでまとめる。最初に，今回WHOでは種々の悪性腫瘍で第5版として新しい分類法を提唱しているが，この第5版の刊行に際しての基本方針について触れてみる。「KEY WORDS」TIL（tumor infiltrating lymphocytes），NEN（neuroendocrine neoplasm）

よくわかる病理診断報告書

Ｑ25　浸潤性小葉癌の亜型について教えてください／Ｑ26　被包型乳頭癌について教えてください森谷　卓也 , 稲吉　貴絵 , 松野　岳志 7巻1号 , 2022年3月 , pp.28-31

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「Q25　浸潤性小葉癌の亜型について教えてください」浸潤性小葉癌は特殊型乳癌の一型で，本邦では乳癌全体の4～5％を占める組織型です。定型的には細胞相互の結合性（接着性）が低下した癌細胞が，膠原線維性間質内に細い索状構造を呈し浸潤します。間質反応が乏しく，既存の乳管を取り残しながら浸潤する像（乳管周囲に同心円状の配列を示すtargetoid pattern），細胞質内の分泌物質（細胞質内小腺腔）なども特徴のひとつです。免疫組織学的にはLuminal A型が多く，E-cadherinは通常陰性です。臨床的には通常の浸潤性乳管癌と予後に差はありませんが，多中心性発生，両側発生の頻度が高いこと，晩期再発例があること，軟髄膜や腹腔内（消化管，腹膜，子宮，卵巣）への転移があることなどが特徴とされています。病巣内には小葉内腫瘍（非浸潤性小葉癌～異型小葉過形成）も混在します。「Q26　被包型乳頭癌について教えてください」被包型乳頭癌（encapsulated papillary carcinoma）は，WHO分類第4版（2012年）で新たに提唱された乳癌の特殊型です。最新の第5版（2019年）にも収載されていますが，日本の乳癌取扱い規約には未だ導入なされていません。線維性被膜に囲まれた嚢胞状病巣内にみられる乳頭状の癌で（図1），なおかつ嚢胞状構造の辺縁部および乳頭状構造をなす線維血管性間質に沿った部位に筋上皮細胞の介在が明らかではない病変を指します。通常は軽度から中等度の核異型を有します。単なる嚢胞内乳頭状癌とは異なる特徴を有する癌の組織型です。

癌微小環境研究up-date

第8回　低酸素PETイメージングによって解明された乳癌の低酸素環境に対する生体応答上田　重人 , 淺野　彩 7巻1号 , 2022年3月 , pp.32-35

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癌細胞は主に糖代謝でエネルギーを産生するが，常に酸素や栄養素が不足するため発症早期より血管新生を誘導し，血液を腫瘍組織内に取り込もうとする^1）。しかし，新たに構築された腫瘍血管は脆弱であり，組織内の隅々まで酸素を効率的に運搬することができないため，腫瘍の微小環境は局所的に酸素化のよい領域と悪い領域（組織低酸素）が混在する。組織低酸素環境下に置かれた癌細胞や間質細胞の一部は死滅し，あるものは組織低酸素に順応するために悪性度を高めオートファジーや転移能を獲得し，組織低酸素に強い癌幹細胞は残存する。癌細胞にとって遠隔転移とは，現在の低酸素環境から逃れ，よりよい環境を求めて起こす生体反応の結果であるといえる^2）。癌治療において，腫瘍低酸素は治療抵抗性や予後不良に寄与することが古くから知られているが，実地臨床ではがん患者の腫瘍の低酸素レベルを実測することは不可能であり，画像検査で腫瘍血管への造影効果や血流信号による腫瘍内部の血管像からそれを推測しているのが現状である。本題で紹介する細胞内低酸素イメージングは研究レベルであるが，半定量的かつ非侵襲的に癌細胞に対する低酸素応答の解明や予後予測に役立つものと考える。

誌上ディベート

術後パクリタキセル終了半年後に再発したトリプルネガティブ乳癌に対してアテゾリズマブ（＋アルブミン懸濁パクリタキセル）を使用すべきか　論点整理南　博信 7巻1号 , 2022年3月 , pp.37-37

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免疫チェックポイント阻害薬がほとんどの固形がんの治療体系を変えた。今まで有効な薬剤がなかった転移性悪性黒色腫では治療を終了しても10年以上再発がない症例もみられ，「治癒」という言葉も聞かれるようになった。乳癌への免疫チェックポイント阻害薬の導入は遅れたが，抗PD-L1抗体であるアテゾリズマブが，アルブミン懸濁パクリタキセルとの併用でPD-L1陽性のトリプルネガティブ乳癌に対して承認された。この承認はIMpassion130試験の結果に基づいている。この試験は，転移・再発のトリプルネガティブ乳癌の一次治療において，アルブミン懸濁パクリタキセル併用下でアテゾリズマブの有用性をプラセボ対照ランダム化比較試験で検証した。併用により無増悪生存期間（PFS）は5.5ヵ月から7.2ヵ月，ハザード比（HR）0.80（95％CI：0.69-0.92，p＝0.002）と延長した。PD-L1陽性例ではPFSを5.0ヵ月から7.5ヵ月に延長（HR0.62，p＜0.001）させたが，PD-L1陰性例ではアテゾリズマブ群もプラセボ群も5.6ヵ月と全く差がみられていない^1）。全生存期間は，その後の2度目の中間解析でも21.0ヵ月，18.7ヵ月と延長傾向（HR0.86，p＝0.078）はみられたが，有意差には至っていない^2）。他のがんのように長期生存を増やせるかどうかは今後の経過を観察する必要があるが，治療オプションが少なかったトリプルネガティブ乳癌治療において武器が増えたことは朗報である。●本企画「誌上ディベート」は，ディベートテーマに対してあえて一方の見地に立った場合の議論です。問題点をクローズアップすることを目的とし，必ずしも論者自身の確定した意見ではありません。また，特定の薬剤の誹謗をするものではありません。・論点整理／南博信・「すべきである」とする立場から／能澤一樹／岩田広治・「すべきでない」とする立場から／青山陽亮／田辺裕子

術後パクリタキセル終了半年後に再発したトリプルネガティブ乳癌に対してアテゾリズマブ（＋アルブミン懸濁パクリタキセル）を使用すべきか　「すべきである」とする立場から能澤　一樹 , 岩田　広治 7巻1号 , 2022年3月 , pp.38-42

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切除不能トリプルネガティブ乳癌は，他のサブタイプと比較して予後不良であることが知られている^1）。近年，多種多様な薬剤が開発されている乳癌領域であるが，トリプルネガティブ乳癌に対する有効な治療の確立は，現時点においても重要な課題である。免疫療法は，乳癌に対してこれまで有効性を示した薬剤がなく，他癌種と比較して開発が遅れていたが，IMpassion130試験で初めて乳癌に対する第Ⅲ相試験において有効性を示した^2）。本試験を皮切りに，化学療法と併用下での免疫チェックポイント阻害薬の有効性を検証する試験が進行中，もしくは報告されている。このような背景のなか，本邦の『乳癌診療ガイドライン2018年版Ver.4』では，「Programmed cell deathligand 1（PD-L1）陽性のトリプルネガティブ乳癌の転移・再発一次治療として，化学療法（アルブミン懸濁パクリタキセル）にアテゾリズマブを併用することを弱く推奨する」と記載されている。●本企画「誌上ディベート」は，ディベートテーマに対してあえて一方の見地に立った場合の議論です。問題点をクローズアップすることを目的とし，必ずしも論者自身の確定した意見ではありません。また，特定の薬剤の誹謗をするものではありません。・論点整理／南博信・「すべきである」とする立場から／能澤一樹／岩田広治・「すべきでない」とする立場から／青山陽亮／田辺裕子

術後パクリタキセル終了半年後に再発したトリプルネガティブ乳癌に対してアテゾリズマブ（＋アルブミン懸濁パクリタキセル）を使用すべきか　「すべきでない」とする立場から青山　陽亮 , 田辺　裕子 7巻1号 , 2022年3月 , pp.43-49

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アテゾリズマブは「PD-L1陽性のホルモン受容体陰性かつHER2陰性の手術不能又は再発乳癌患者」に対して，アルブミン懸濁パクリタキセル（nab-PTX）との併用において，2019年9月に承認された。これは，IMpassion130試験（転移・再発乳癌に対する全身性の前治療歴のない転移・再発または局所進行性のホルモン受容体陰性かつHER2陰性の乳癌患者を対象とした国際共同第Ⅲ相臨床試験）の結果に基づくものであり，乳癌診療における標準治療としてはじめて免疫チェックポイント阻害薬（ICI）が使用されることとなった。トリプルネガティブ乳癌は組織学的にエストロゲン受容体陰性，プロゲステロン受容体陰性，HER2陰性が確認された乳癌のサブタイプのひとつで，他のサブタイプと比較して予後が悪く，再発も多い傾向にある。トリプルネガティブ乳癌は初回再発までの期間も比較的短いことが知られており，ホルモン受容体陽性の集団で初回再発までの期間が中央値67ヵ月であったのに対し，トリプルネガティブ乳癌では25ヵ月であったとする報告がある（OR0.503，95％CI：0.371-0.682，p＜0.0001，log-rank検定）^1）。議題のようにトリプルネガティブ乳癌において，術後化学療法を終了して半年程度の再発は臨床的に経験することは十分に考えられ，重要なdiscussion pointであると考えられる。「術後パクリタキセル終了半年後に再発したトリプルネガティブ乳癌に対してアテゾリズマブ（＋アルブミン懸濁パクリタキセル）を使用すべきか」に対し，「すべきでない」とする立場から根拠を提示する。「有効性に関連する主張」と「その他の主張」に分けて考え，軸となる根拠として「有効性に関連する主張」ではIMpassion130試験では無再発期間＜12ヵ月の症例は含まれておらず有効性のエビデンスがない点を，「その他の主張」では免疫関連有害事象/QOLの低下という点を挙げる（図1）。●本企画「誌上ディベート」は，ディベートテーマに対してあえて一方の見地に立った場合の議論です。問題点をクローズアップすることを目的とし，必ずしも論者自身の確定した意見ではありません。また，特定の薬剤の誹謗をするものではありません。・論点整理／南博信・「すべきである」とする立場から／能澤一樹／岩田広治・「すべきでない」とする立場から／青山陽亮／田辺裕子

薬物療法マネージメントのこつ

化学療法誘発性末梢神経障害　─本邦の現状とASCO/ESMOガイドライン2020─ 川口　展子 7巻1号 , 2022年3月 , pp.50-53

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化学療法による末梢神経障害（chemotherapy induced peripheral neuropathy：CIPN）は，長期間持続し患者のQOLの低下を来す有害事象である。緩和治療においてはQOLが維持できないため治療継続が困難になることがあり，また，根治的治療を受けたサバイバーにおいても長期持続するCIPNはQOLを低下させてしまう。2014年の米国臨床腫瘍学会（ASCO）ガイドラインや，日本がんサポーティブケア学会の『がん薬物療法に伴う末梢神経障害マネジメントの手引き2017年版』にはCIPNの有効な予防方法はないとされてきた^1）2）。しかし近年，タキサン系薬剤による末梢神経障害に対して，フローズングローブ＆ソックスによる冷却療法や，手術手袋を用いる圧迫療法の有効性が報告されている^3）4）。最近関連学会の抄録でも，CIPNの予防についての取り組みについての発表が増加している印象があり，関心の高さが感じられる。2020年に入り，ASCOと欧州臨床腫瘍学会（ESMO）からアップデートされたガイドラインが発表された^5）6）。そこで本稿では，本邦の現状とASCO，ESMOのガイドラインのアップデートについて，予防と治療に分けて述べたい。なお，海外のガイドラインのため，日本の保険適用と異なる場合がありご注意されたい。

乳癌カレントトピックス

COVID-19環境下で次の感染拡大から乳癌医療を守るための備え下村　昭彦 7巻1号 , 2022年3月 , pp.54-56

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2020年1月，中国で謎の肺炎が流行していることが報道され，1月16日には国内で初のSARS-CoV-2感染者が報告された。しかし，当初の感染者は国外から入国した外国人もしくは帰国者であり，「流行すると怖いな」と思いつつもどこか他人事のように感じていた方が多かったことと思う。ところが，1月28日に武漢在留邦人の帰国が始まってからの世界の様変わりについては，みなさんがよくご存知のとおりである。それでも2月中旬くらいまでは感染に注意しつつさまざまな集会も行われていたが，北海道での爆発的な感染者増加を受けて2月28日に北海道独自の新型コロナウイルス緊急事態が宣言され，時を同じくして当時の安倍晋三首相により全国一斉休校が要請され，日本全体が緊張感をもってCOVID-19に対応することとなった。医療が逼迫する可能性は3月上旬から指摘されていたが，実際に危機感が募ってきたのは3月中旬以降であった。筆者の勤務する国立国際医療研究センター（National Center for Global Health and Medicine：NCGM）は感染症指定病院であり，国際感染症を中心に扱う施設であることから，必然的にCOVID-19に真正面から対面することとなった。そして，同時に国内の大多数の施設がCOVID-19に対応することを要求された。

ウイメンズヘルス

月経前症候群大石　元 7巻1号 , 2022年3月 , pp.57-59

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月経前症候群（premenstrual syndrome：PMS）とは，月経の数日〜1週間前に出現する精神的あるいは身体的症状であり，周期的に発来する。一般的には不定愁訴と分類されがちな症状が前面に出現し，「いらいら，のぼせ，下腹部膨満感，下腹痛，腰痛，頭重感，怒りっぽくなる，頭痛，乳房痛，落ち着かない，憂鬱」の順に多い。月経困難症に比べ，精神症状と乳房症状が多いのが特徴である。月経周期の一定期間でQOLを低下させることから，女性のライフステージにおいて無視できない病態である。本稿では，PMSの症状，診断，治療について概説する。

Land-Mark papers in Oncology～エポックメイカーとなった論文～

「治療」Van Nuys Prognostic Index 笹野　公伸 7巻1号 , 2022年3月 , pp.60-60

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ヒト乳腺で浸潤性の乳管癌の多くは，非浸潤性乳管癌（ductal carcinoma in situ：DCIS）を含む種々の前癌病変から発症してくる。また，乳癌の集団検診などが広く実施されるようになり，DCISの頻度は近年本邦でも大幅に増加してきている。このような背景から次に重要になってくるのが，検出されたDCISが浸潤癌に将来的に進展する可能性がどのくらいあるのか？すなわち，病変の悪性度の検討が非常に重要となる。近年，悪性度が低いDCIS症例では，生検での診断後すぐに外科的摘出ではなく臨床的にフォローすることを選択肢に入れることも提案されており，この悪性度の規範は何よりも重要となってきている。

「診断」FDG-PET 五味　直哉 , 寺内　隆司 7巻1号 , 2022年3月 , pp.61-62

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PET（positron emission tomography）は，陽電子放出核種で標識した化合物の体内分布を断層画像として呈示するモダリティである。その歴史は1930年代の陽電子の確認，かのCurie夫妻による陽電子放出核種生成までさかのぼるが，陽電子放出核種の体内分布の可視化が実現したのは1975年にPET装置が開発されてからである。PETは，陽電子放出核種の崩壊により放出された陽電子が原子核の周囲を周回している通常のマイナス電荷を伴った電子と衝突して放出される511KeVのエネルギーを有する2本の消滅放射線を計測して，体内分布を画像化する（図1）。PETで用いられる放射性化合物の標識（陽電子放出核種）には¹¹C，¹³N，¹⁵O，¹⁸Fなどの短半減期核種が用いられる。

用語解説

mass spectrometry 川島　雅央 7巻1号 , 2022年3月 , pp.63-63

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Mass spectrometry（質量分析）とは，ある試料中に含まれる化合物を質量の違いで分離し，それぞれの化合物の相対的な量を決定する分析手法である。より正確に表現すると，適切な方法で試料中の化合物をイオン化し，生成したイオンに電場や磁場をかけてイオンを質量電荷比（m/z：エム・オーバー・ジー）の違いによって分離する技術である（図1）。質量分析は未知試料の構造決定，環境試料や薬物などの分析などが可能で，薬品の品質管理や科学捜査などさまざまな分野で活用されている。臨床医学の分野では，先天性代謝異常症のマススクリーニング，薬物のtherapeutic drug monitoring（TDM），毒物のスクリーニングなどを中心に応用が進んできた。近年，マトリックス支援レーザー脱離イオン化法（MALDI：モルディー）やエレクトロスプレーイオン化法（ESI）といった新しいイオン化法や，イメージング質量分析などの新しい分析手法が開発され，複雑な高分子の分析や，化合物イメージングなどが可能となった。

乳癌診療におけるがん遺伝子パネル検査野口　瑛美 7巻1号 , 2022年3月 , pp.64-64

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がん遺伝子パネル検査とは，がんに関係する数百の遺伝子を選択し，次世代シークエンサーを用いてターゲットシークエンスを行う検査である（検査対象遺伝子のセットを「パネル」と呼ぶ）。2019年6月に，OncoGuide^TM NCCオンコパネルシステム，FoundationOne^® CDxがんゲノムプロファイルが，がんゲノムプロファイリング検査として保険収載され，がんゲノム医療の幕が開けた。

The review of clinical study

ACCRU試験船坂　知華子 , 向原　徹 7巻1号 , 2022年3月 , pp.65-65

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エリブリン（E）とphysician's choiceを比較した第Ⅲ相試験であるEMBRACE試験の結果から，Eはアントラサイクリン，タキサン治療歴のある進行再発乳癌において，米国においては三次治療以降で承認されている（本邦におけるエリブリンの効能・効果に関連する使用上の注意には「本剤の投与を行う場合には，アントラサイクリン系抗悪性腫瘍剤およびタキサン系抗悪性腫瘍剤を含む化学療法を施行後の増悪もしくは再発例を対象とすること」と記載されている）

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目次 7巻1号 , 2022年3月 , pp.2-3

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奥付 7巻1号 , 2022年3月 , pp.66-66

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基本情報

CANCER BOARD of the BREAST
7巻1号
(2022年3月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：2189-356X メディカルレビュー社

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