The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine 53巻1号 (2016年1月)

特集 歩行再建への挑戦

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 Dysmobilityを治療対象とするリハビリテーション医学において,歩行障害への対応は最も重要なテーマの一つです.歩行障害は、さまざまな視点でとらえることが可能であり,それに対する介入も多様です

 本特集では,最前線で新たな取り組みをされている諸先生に,それぞれの視点で,歩行再建の考え方と今後の可能性について概説していただきました.歩行障害とそのアプローチの多様な知見を俯瞰することにより,新たな挑戦への糸口となれば幸いです(担当:大高洋平,企画:編集委員会).

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要旨 急性期脳卒中患者の下肢麻痺に対するリハビリテーションを行う場合,早期からの長下肢装具や体重免荷トレッドミルなどを用いた立位歩行訓練を行うことで,機能障害としての麻痺の改善,歩行機能の改善だけでなく,日常生活動作の自立度の改善,心臓血管フィットネスの改善にも,有意に寄与することが報告されている.この歩行機能改善のメカニズムとして,筋電図を用いた報告でも,重度の下肢麻痺患者で立ち上がり動作でみられなかった下肢筋の筋放電が,歩行動作時のみに認められることから,脊髄に内在する中枢パターン発生器(CPG:central pattern generator)の関与が有力視されている.

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要旨 歩行再建では社会生活を見据えつつ,歩行の基盤となる機能レベルの底上げを図り,障害の残存を考慮して装具などを用いた新たな動作を学習することになる.その実践には運動学習の理論に基づいた高強度・高密度でのリハビリテーションが不可欠である.われわれが開発したFIT programには365日の訓練を可能とする仕組み,リハビリテーションの質を担保するためのコミュニケーションなどが内包されている.

 訓練量の増加は片麻痺の改善,歩行能力の改善をもたらす.装具を用いた訓練難易度の最適化は大切である.さらに効率を高めるためにロボットやトレッドミル,安全懸架などの手段を用いたり,病棟での訓練を調整することも重要となる.

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要旨 大腿骨近位部骨折の治療には,早期手術と早期リハビリテーションが必要である.しかし今回の143例の調査で,早期に手術した例(骨折1〜2日目)と遅く手術した例(骨折後3〜19日目)で急性期病院在院日数,回復期病院在院日数,ADL利得,膝伸筋力増加値に差がなかった.このことは手術を遅くしてよいことを意味するのではない.骨折前に「歩行障害なし」(12例)・「屋外歩行自立」(36例)のうち,骨折後の歩行レベルで「自立歩行」になった40例の骨折-手術日数が3.7日で,「自立歩行」を回復しなかった8例の骨折-手術日数が6.8日で,差は有意であった.

 一方,急性期病院におけるリハビリテーション(以下,リハ)は著しく不足しており,骨折前に「歩行障害なし」と「屋外歩行自立」の計48例が,急性期病院に平均19日間入院して回復期病院へ転院したとき,非骨折側膝伸筋力は健常者の平均56%(10〜112%)に低下し,しかも急性期病院への入院が長くなるほど膝伸筋力は低下していた.

 このことから,本症の治療成績を上げるためには,早期手術だけでなく,骨折後早期の強力なリハの実践が必要であることが示唆された.

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要旨 歩行練習は,運動学習の主要7変数に配慮し,2つのパラドックスを乗り越えるデザイン上の工夫を要する.装具を用いた片麻痺歩行練習は,長・短下肢装具それぞれに短所があるため,ロボットを用いたより精緻な練習法が求められていた.著者らが開発中の歩行練習支援ロボット(Gait exercise assist robot:GEAR)は,低床/低速度対応トレッドミル,長下肢型ロボット,安全懸架,ロボット免荷,前面モニタ,治療者用操作パネル兼モニタからなり,歩行周期に合わせ膝伸展/屈曲を補助することで,早期から過剰な代償動作なしに最終歩容類似の多数歩歩行を可能にした.予備的検討では,装具歩行練習群に比較して効率的な歩行能力改善が図れると思われ,実用化が期待されている.

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要旨 脳卒中片麻痺などでは,末梢神経とその支配筋は電気的興奮性を維持しており,機能的電気刺激(Functional Electrical Stimulation:FES)によって麻痺筋を制御することにより,歩行支援・歩行再建を達成することが可能である.現在の下肢用FESシステムは,表面電極により遊脚期に総腓骨神経などを刺激して足関節背屈を行うものが一般的であり,国内外で実用的なシステムが開発され臨床使用が可能である.適応は発症早期から回復期・慢性期までと幅広く,装具なしでの独歩獲得,歩行速度の向上,日常生活活動度の改善をはじめさまざまな効果が期待できる.さらに,将来的には,リハビリテーションロボットにFESをハイブリッドすることによる,より進歩した歩行支援・歩行再建も可能になるであろう.

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要旨 模擬義足を非麻痺側下肢に適用して歩行訓練を行う義足療法は,非麻痺肢による機能的代償を抑制した歩行訓練を展開することが可能である.歩行に必要な動的姿勢制御と推進力の供給が麻痺肢に求められることとなるために,麻痺肢の単脚支持時間や床反力駆動成分が改善し,片麻痺歩行に特徴的な大腿および下腿筋群の同時収縮による立脚期制御が変容する.短下肢装具を用いて歩行可能な片麻痺患者がよい適応であるが,免荷歩行システムを用いれば重度な麻痺患者にも実施可能である.義足療法は,非麻痺肢による機能的代償を制限し増幅するエラーを歩行課題において制御させることで,片麻痺歩行の再学習を図る治療法である.

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要旨 歩行分析は本当に臨床に役立つのだろうか.たしかに,大掛かりな三次元運動解析のような工学的手法は正確な運動学的情報を与えてくれる手段である.しかし,歩行分析を臨床に生かすという観点においては,正確な情報よりむしろ,得られた情報をどのように解釈するかに意義がある.その意味で,歩行分析では運動障害の本質をあらわす特徴量を明確にすることが求められる.活動制限としての歩行障害では歩行速度,機能障害としての歩行障害では,片麻痺患者の非対称性,パーキンソン病患者の運動狭小化,失調患者の変動係数(coefficient of variation)などが障害の重症度と関連する特徴量となる.そのうえで,それぞれの特徴量を変化させる介入手段を明確にすることが必要となる.

8 脳からみた歩行再建 宮井 一郎
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要旨 ヒトの二足歩行は,大脳皮質-基底核ループおよび下位の脳幹,小脳,脊髄のlocomotor centerにより階層的に制御されており,環境変化対応のための歩行調整から定常速度での自動的歩行まで可能となる.階層的制御は片麻痺歩行の回復にも有利で,麻痺が重度でも,上肢に比較して機能的自立が達成しやすい神経基盤の一つである.片麻痺歩行の回復過程において,運動前野などの運動関連領野の動員,一次感覚運動野活動の対称化,定常歩行時の脳活動低下などが,運動麻痺の重症度やその改善度に応じて観察される.このような脳活動変化と歩行やバランス機能改善の因果関係を検証し,治療効果を増強するためにneuromodulation技術と歩行やバランス練習を併用する試みが始まっている.

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 『リハビリテーション医学』誌は本号(Vol. 53 No. 1)より,大幅にリニューアルされました.皆様の感想はいかがでしょうか?

 リニューアルの経緯につきましては,2015年11月号(Vol. 52 No. 11)ですでに述べたとおりです.骨子としましては,財務基盤の安定化のためにコストを削減しながら質の向上を図ること,そのための編集から販売までの一括外部委託,お知らせや地方会抄録などのオンライン化,企画連載記事の充実,リハニュースの統合などです.

巻頭言

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 学会誌の刊行は学術集会と並んで学会の学術活動推進の柱であり,その大きな役割は学術面における成果を発表し,互いに評価をする場を提供することですが,特に若手の研究者にとっては,登竜門的な存在として大きな目標ともなっています.また,広く社会に向けての提言や態度表明を行うツールでもあり,社会貢献という学会の重要な役割を果たしていく際の大きな発信手段となっています.その内容やでき栄えは学会に対する読者のイメージにも影響を与えるものとなり,いわば学会の顔ともいえるものであります.

 本医学会は1963年9月に創設されましたが,同時に発足した編集委員会のご努力により,学会誌『リハビリテーション医学』は翌1964年に第1巻第1号が刊行されています.以後,さまざまな変遷を経て1991年1月号からは年12回の月刊誌となり,長きにわたり学会の顔としての役割を果たしてまいりました.しかし,この間には,会員数増加などを背景にした財政面での負担,原著論文投稿数の減少など,学会誌発行に関わる諸問題についてさまざまな議論がなされてまいりました.

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はじめに

 リハビリテーション(以下,リハ)治療中の患者の院内感染は大きな問題である.今でも心に残っている症例を紹介する.これは,第48回日本リハビリテーション医学会学術集会にて,国立国際医療研究センター病院(以下,当院)リハ科の早乙女が,多剤耐性緑膿菌(multiple-drug resistant pseudomonas aeruginosa:MDRP)のためリハビリ転院に難渋した一症例として報告した症例である.

 中年男性で,20XX年8月9日,高所からの転落により,頸椎前方脱臼による不全脊髄損傷+喉頭外傷+腰椎多発骨折+骨盤骨折をきたした.気管切開が施行され,急性期リハとして理学・作業・言語聴覚療法(PT・OT・ST)開始となった.当院主科と当院リハ科の合同カンファレンスで,6週間の安静の後,回復期リハへの転院が当初の方針となった.しかし,8月29日,痰からメチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)が検出され転院交渉は難航した.さらに,10月12日,痰からMDRPが検出され,個室移動を余儀なくされた.個室料金は請求しなかったものの,こうなった事態について,家族より厳しい抗議があるようになった.11月には,リハを行いつつ,家族との面談を反復した.

 一方で,菌の管理のため,気管切開孔閉鎖を目指したが達せず,転院交渉は難航し続けた.11月17日にはメタロβラクタマーゼ産生菌が検出され,耳慣れない菌の検出に転院交渉はさらに困難となった.そのうちに,当院での3カ月を越えるリハの甲斐あって,12月には歩行およびADLが自立に近づき,自宅退院方針を検討しはじめた.しかし,発症当初に「転院しての専門リハが必要」と説明していたために,家族は難色を示した.また,退院後の外来リハの受け入れが,感染症のため断られるかもしれないというのも退院拒否理由であった.引き続き家族との面談を反復し,当院からの外泊訓練を経て,外来リハ先も確保して翌年1月5日退院に至った.その時点では気管切開孔残存していたが,退院後数カ月で閉鎖を達成した.

 このような症例はおそらく,どなたもご経験があることと思う.かつてMRSAが出現した際には,MRSAの院内感染による死亡が大きな問題になったが,死亡に至らなくても,院内感染はリハの進行にも大きなデメリットをもたらす.リハ科にとっての院内感染は,第1に患者の訓練場所の制限など訓練→回復の阻害要因になる.第2に転院や施設入所,在宅でのサービス利用に際しての阻害要因となる.第3にリハ病院でアウトブレイクを起こすと費用面・評判面でも痛手となる.

 以上の理由により,医療職として,患者のためにならない院内感染を防止することは,リハ科医師にとっては重要な責務である.本編では,院内感染対策の規則,知っておきたい感染症,リハ場面での院内感染対策の実際について述べる.

連載 高次脳機能障害に対する認知リハビリテーションの技術・第1回【新連載】

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はじめに

 脳損傷後の認知障害および社会的行動障害は,重度例であっても,数年以上にわたってなだらかな回復をみせる.しかし,医療で急性期以後も継続的にリハビリテーション(以下,リハ)を提供することは困難であり,さらに,社会性を再獲得していくためにも,地域のさまざまな資源を医療との連携のもとに活用することが必須である.地域をベースとしたリハの効果は,入院でのリハと同程度の効果が期待されるとするエビデンスがあり1, 2),地域連携は地域リハを成功させるうえで,欠かすことができない.

 本稿では,「発症以前の世界が,厳然と今も存在する」と主張し,頑なに否定的態度をくずさなかった重度出血性梗塞による失語症および右片麻痺のある青年男性に対し,5年半にわたる複数の社会資源を利用した連携体制により,復職が可能となった経過を報告し,考察を行う.

連載 ISPRM招致活動記録・第1回【新連載】

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 昨年6月にベルリンで開催されたISPRM2015におきまして,2019年開催のISPRM(International Society of Physical and Rehabilitation Medicine;国際リハビリテーション医学会)の招致に成功しました.筆者はISPRM招致委員会の副委員長として,才藤栄一委員長のもとで活動し,多くの方々のご助力によって逆転勝利をおさめることができました.しかし,その過程は決して平坦なものではなく,多大な労苦を伴うものでした.理由は,情報不足とノウハウ不足です.将来にわたって世界に発信する学会であり続けるためには,質の高い英語論文を量産し,国際会議で発表することも重要ですが,日本で国際会議を継続的に主催することも最重要課題の一つであると思います.そのためには,今回の招致活動の実際を記録に残し,継続的に国際的活動ができるようにノウハウとして蓄積することが肝要と考え,この連載を企画しました.

 なお,公式の国際会議招致記録となりますと,なかなか細かなニュアンスも表現できませんので,あくまでも活動に参加した個人としての感想ということで受けとっていただければ幸いです.今回を含めて連載全体は表1のようになっています.

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要旨 抗N-methyl-D-aspartate(NMDA)受容体脳炎患者6名の記憶障害の回復の経過,予後からリハビリテーション(以下,リハ)を考察する.対象は当院でリハを行った6名(男1名,女5名,年齢20〜47歳)である.女性患者5名は卵巣奇形腫を摘出,6名のリハ開始時のリバーミード行動記憶検査では,標準プロフィル平均16.7,2名は展望記憶(存在想起,内容想起)には障害を認めず,2名は経過で改善した.ウエクスラー記憶検査の5項目はリハ終了時に有意に改善しており,ヘルペス脳炎と比べて回復は良好であった.発症から平均4.5カ月でリハを行った4名は平均4カ月で認知機能の改善を認め,就労,復学,在宅自立に至った.発症から治療まで6カ月以上経過した2名は,記銘力や,展望記憶の障害が慢性期にも残存し,代償手段や就労支援を必要とした.

 回復期リハによる記憶障害の予後は良好な場合が多い.慢性期に残存する記銘力障害には,保たれている展望記憶や遂行機能を活用して就労支援と連携して介入することが重要である.

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はじめに

 平均寿命の延長とともに高齢者が増加し,患者数も増加している.2011年(平成23年)の主な傷病の総患者数は,「高血圧性疾患」906.7万人,「糖尿病」270万人,「高脂血症」188.6万人,「高血圧性のものを除いた心疾患」161.2万人,「悪性新生物」152.6万人で,いずれも3年前の前回調査より増加していたが,「脳血管疾患」は2008年(平成20年)の133.9万人から123.5万人へと減少傾向であった1).一方,医療費については,2014年(平成26年)度の概算医療費は前年度より0.7兆円増えて40.0兆円となり,10年連続して増加していた2).前年度を基準とした「伸び率」は,2011年(平成23年)度から順に3.1%,1.7%,2.2%で,2014年(平成26年)度は1.8%増であった.2年ごとの診療報酬改定直後に低下する傾向がみられるが,総額は着実に増加していた.2014年(平成26年)度の「医療費」の構成は「医科診療医療費」(74.7%),「歯科診療医療費」(7.0%),「調剤医療費」(18.0%)となっており,「医科診療医療費」が「医療費」の約3/4を占めている.「医科診療医療費」は,「入院医療費」(40.2%)と「入院外医療費」(34.5%)とに分けることができるが,この割合は毎年ほとんど変わらない.また病院・診療所の収入源である診療報酬は,2年ごとに改定されているが,医科では,2010年(平成22年)度改定は10年ぶりにプラス改定で,プラス1.74%,2012年(平成24年)度改定もプラス1.55%であったが,2014年(平成26年)度改定はプラスではあったものの,消費税増税もあり実質はプラス0.11%にとどまった.すなわち,病院経営上は,支出のほうが伸び率が高いということになる.

リハニュース【Topics】

介護報酬改定(1) 石川 誠
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介護保険におけるリハビリテーション

 2000年(平成12年)に介護保険が施行されたが,以降はリハビリテーション(以下,リハ)医療は,医療保険に加え介護保険でも提供できるようになった.すなわち,介護保険により,生活期(維持期)リハとして通所リハ,訪問リハ,介護療養病床や介護老人保健施設の入院・入所や短期入所によるリハが明確に位置づけられたのである.

 しかし,リハ医療の現場において,介護保険によるリハの健全な普及は遅々としていた.このため2004年(平成16年)1月には「高齢者リハビリテーション研究会」の報告書において,わが国の高齢者リハは,1)急性期リハが不十分,2)長期間にわたる効果のないリハが行われている場合がある,3)医療から介護への不連続な仕組みが機能している,4)リハとケアとの境界が不明確,5)在宅のリハが不十分という5項目が指摘されるところとなった.さらに2006年(平成18年)には,医療保険では,急性期の状態に対応して主として身体機能の早期改善を目指したリハを行い,介護保険では,維持期の状態に対応して主として身体機能の維持および生活機能の維持・向上を目指したリハを行うこととされ,医療保険による急性期・回復期リハと介護保険による生活期(維持期)リハの役割分担と連携を推進するべきとされた.ところで,医療保険の診療報酬改定は2年ごと,介護保険の介護報酬は3年ごとの改定であり,2015年(平成27年)の介護報酬改定は5回目となるが,この15年の間に社会保障に関する大議論があり,当然のことながら,介護報酬改定にも反映することとなった.

リハニュース【リハ医への期待】

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日本の現状

 皆様ご承知のとおり,わが国は世界に類をみない速度で高齢化が進行しており,2025年には1947〜1949年のベビーブームで生まれた団塊の世代が75歳以上の後期高齢者となります.また,2025年のわが国の人口構成は,少子化と相まって,国民の約3割が65歳以上の高齢者になると推計されております.

 こうした状況に対応するため,現在,国を挙げて地域包括ケアシステムの構築を目指しているところです.地域包括ケアシステムとは,重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で人生の最後まで生きがいをもって暮らし続けることを理念に,住まい・医療・介護・予防・生活支援が一体的に提供される仕組みです.昨年6月に成立した,いわゆる医療介護総合確保推進法に基づく医療法等の改正が順次施行されており,地域医療構想策定などの諸施策が実行段階に入りつつあることや,介護施設などの整備,介護人材の確保など,あらゆる施策がこの地域包括ケアシステムの構築に向けてすすめられております.

リハニュース【REPORT】

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 2015年10月14日(水)〜16日(金),日本脳神経外科学会第74回学術総会(会長:寶金清博北海道大学大学院医学研究科脳神経外科教授)が札幌で開催されました.リハビリテーション科ではジストニアや痙縮のブロック治療をすることが多いので,「機能的疾患」のセッションにいってみました.バクロフェン髄注療法(ITB)について演題がありました.最近は,対麻痺に対してだけではなく,頸までチューブを入れることで上肢の運動にも効果的という話もありました.ランチョンセミナーは「脳外科医による認知症スピード診断のツールとコツを伝授します」にいきました.過去500例の認知症患者のデータから作成したスピード問診票を使った認知症鑑別診断が中心の内容で,立ち見がたくさん出るほど盛況でした.手術とは無関係な疾患ですが,認知症は脳外科でも注目の的のようです.

 すてきなお弁当が出ました.イクラ(生),ルイベ(生鮭を冷凍したもの),カニ(ほぐし身),ウニ(ボイル)がのった海鮮丼です.ランチョンセミナーのお弁当としては初めて完食しました.

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お知らせ

次号予告

基本情報

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The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine
53巻1号 (2016年1月)
電子版ISSN: 印刷版ISSN:1881-3526 日本リハビリテーション医学会

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