地域リハビリテーション 11巻9号 (2016年9月発行)

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特集　地域包括ケアの拠点を担う通所リハの機能と実践

扉岡野　英樹 11巻9号 , 2016年9月 , pp.563

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　少子高齢化の流れから社会保障費の高騰に歯止めをかけるため，国は一億総活躍社会の実現を銘打って，子どもから高齢者まで万人が活躍できる社会を目指そうとし，それと関連して地域包括ケアシステムのポンチ絵である植木鉢図も介護予防が土壌に含まれる考え方に再整理されました。この異次元とも言われる超高齢社会の中，対策の一つとして介護保険サービスは報酬改定のタイミングを機に効率化と重点化が図られました。

　とりわけ通所リハビリテーション（以下，通所リハ）は，平成27年度にリハマネジメントの再構築や生活行為向上リハに代表される革新的な改定が行われ，1年以上が経過した現在でも現場は混乱し，実践に踏み切れない事業所も多くあります。

改めて期待される通所リハビリテーション機能岡野　英樹 11巻9号 , 2016年9月 , pp.564-570

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はじめに

　通所リハは介護保険サービスの1つとして，平成12年の制度発足以来，生活期リハの中心的サービスとして考えられてきた。介護保険法第4条には「要介護状態となった場合においても，進んでリハビリテーションその他の適切な保健医療サービス及び福祉サービスを利用することにより，その有する能力の維持向上に努めるものとする」とされ，リハ重視の考え方が示されている。つまり元来その状態を維持向上させるために利用するサービスとして位置づけられてはいるが，その内容について議論されることはほとんどなく，リハ＝機能訓練（機能偏重）の考え方のもと，急性期あるいは回復期リハの延長線上で通所リハも提供されてきた。

　その結果，平成16年には「高齢者リハビリテーション研究会」にて，介護保険で提供される高齢者へのリハは必ずしも満足すべき状況に至っていないことが指摘され，高齢者の尊厳を支えるケアの実現を目指すためにリハの充実はその重要な柱であり，そのあるべき方向が議論された（図1）。しかしその後も生活期リハサービスの質は大きく変わることなく，さらなる検討の必要性が高まっていた。

　その後，生活期リハは社会保障審議会介護保険部会や地域包括ケア研究会，そして，「高齢者の地域におけるリハビリテーションの新たな在り方検討会」においても議論され，とりわけ通所リハは改めて地域包括ケアの主軸を担うサービスとして変革が求められた。その結果，平成27年度介護報酬改定はまさにその集大成とも言える大きな改革となった。特徴的なのは，医師の積極的な参画やリハ会議，中重度者の受け入れや対応，認知症への柔軟な対応，活動や参加に力点をおいて修了を目指す「生活行為向上リハビリテーション」など，地域の連携拠点であり，かつ多機能であることが改めて示されたことで，これまで「20分の個別リハ」にこだわった考え方からの大きな前進であると言える。そして，地域の連携拠点であることも強調された。

　改定から1年以上が経過した昨今，いまだ通所リハの「質」は全国的に見て決して担保されているとは言えず，多くの解決すべき課題を含んでいる。だからこそ，ここで改めて期待された通所リハは，再生に向けた取り組みを始動する必要がある。ここでは，再生に向けた基本的方法論を理解するために，通所リハの目的と機能をはじめ，求められる機能までを改めて考えることとする。

リハビリテーションマネジメントの効果的・効率的実践仁科　康彦 , 藤原　圭介 , 井上　慶一 11巻9号 , 2016年9月 , pp.572-576

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リハビリテーションマネジメントの現状

　平成15年から生活期リハが本格的に議論され始め，平成27年3月には「高齢者の地域におけるリハビリテーションの新たな在り方検討会」報告書にて生活期リハの在り方が示された。その中で生活期リハでは，リハマネジメントの再構築が質の高いリハ実現に重要であると指摘されている。また，生活期リハマネジメントは機能障害に偏ったものでなく，活動・参加にもバランスよくアプローチすることの必要性も指摘されている。時間単位でリハ専門職が実施する個別リハの重視から，環境因子や個人因子まで着目し，多職種にて作成する非常に個別性の高いリハマネジメントが重要視されている。それらを踏まえると，生活に密着した視点で多職種・多施設から情報収集を実施し，生活機能改善に効果的なリハの提供が通所リハでは求められている。

　効果的なリハマネジメントの実践を目的に，平成27年度介護報酬改定では「リハビリテーションマネジメント加算Ⅱ」（以下，リハマネ加算Ⅱ）が新設され，Survey（初回調査），Plan（計画），Do（サービス提供），Check（評価），Act（改善）の一連のリハマネジメントの流れを具体的に実践していく道標が示された。通所リハにおけるリハマネジメントの現状を理解するにはリハマネ加算Ⅱの現状を把握することが一番と考えられる。

リハビリテーション会議の意味と運営小川　彰 11巻9号 , 2016年9月 , pp.577-581

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リハビリテーション会議の意味

1．リハ会議とは

　平成27年度介護報酬改定にて，多職種での目標共有・協働の実施を目的に通所リハのリハマネジメントが見直された。その中で，軸として期待されているものがリハ会議である。リハ会議というと新しく耳にする言葉ではあるが，今までのリハカンファレンスが置き換えられたものと理解している。

短時間型通所リハビリテーションの運営と効果的実践澤潟　昌樹 11巻9号 , 2016年9月 , pp.582-586

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はじめに

　平成28年度の診療報酬改定によって維持期リハを実施している要介護被保険者に対して，介護保険のリハへの移行がますます促進されている。また急性期・回復期・生活期と各期の機能分化により，通所リハの担う役割も多様化している。通所リハの利用者は病院・施設の退院・退所直後の，心身機能・生活面に変化が予測される方，経管栄養・気管切開などの医療処置を必要としつつ在宅生活を続ける方，骨折などを機にもともと暮らしていた生活の継続が困難になった方，認知症を有し生活基盤が崩れかけている方，介護者が日中は仕事に出かけ不在となる方など，その状態像や社会背景は多岐にわたる。

様態別プログラムの適切な提供手法とは染谷　和久 11巻9号 , 2016年9月 , pp.587-591

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軽度者へのかかわり

1．軽度者は生活面への配慮が重要

　要支援者は日常生活上の基本的な動作を自分で行うことがほぼ可能である。一方で，炊事・洗濯・ゴミ出しなどの家事，薬の管理，電話の利用，金銭管理など生活するうえで重要な活動に，支援が必要な状態と想定される。さらに，医療保険・介護保険・年金などの書類の手続きや管理を自身でこなすことも困難となることがある。

　要介護1では要支援から能力が低下し，部分的な介護が必要な状態である。食事・排泄・更衣はなんとか自分で行えるが，心身の状態が安定せず，認知機能や思考，感情などの障害を有する割合が増加し，日常生活の細かな点で部分的な介護が必要になってくる。一人での外出，通院などのスケジュール管理，銀行とのやり取りを含めた日常の金銭管理も困難となり，入浴時の洗身や爪切りや更衣の介助といった日々のかかわりが求められるようになる。

リハビリテーションプログラムのあり方と手法二木　理恵 11巻9号 , 2016年9月 , pp.592-596

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はじめに

　平成27年度の介護報酬改定では，利用者の状態像に応じたリハの提供ができるようリハにかかわる加算の見直しが行われた。短期集中個別リハビリテーション実施加算は，算定期間が6カ月から3カ月に短縮された。認知症短期集中リハビリテーション実施加算（以下，認知症短期集中リハ加算）は大きく見直しがされ，対象者の認知機能の状態やプログラムの内容によってⅠとⅡに分けられた。また活動と参加に対する支援を評価する報酬体系として，生活行為向上リハビリテーション加算（以下，生活行為向上リハ加算）が新設された。

　しかし，全国デイ・ケア協会が実施した調査によると，認知症短期集中リハ加算，生活行為向上リハ加算ともに算定実績は少ない現状となっている^1）。

　本稿では主に認知症短期集中リハと生活行為向上リハについて，プログラム立案や実施するうえでの運用のポイントについて紹介をする。

デイケアにおける修了を考える荒尾　雅文 , 袴田　真幸 11巻9号 , 2016年9月 , pp.597-604

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修了を考える

1．はじめに（なぜ修了を考える必要があるのか？）

　平成18年の介護報酬改定では，要介護になる以前に心身の状態の悪化予防・改善することの重要性が再認識され，予防給付が位置づけられた^1）。この給付は一定の効果を上げ，予防に認定された方の基礎的な体力を向上させることができた。しかしここで課題となったのは，体力が向上した対象の方の活動の場の少なさであった^2）〜4）。介護予防マニュアル^5）から介護予防の目的を再確認してみると「単に運動機能といった要素の改善だけをめざすものではなく，個々の高齢者の生活行為や参加の向上をもたらし，一人ひとりの生きがいや自己実現のための取り組みを支援して，生活の質の向上をめざすものである（一部省略）」とある。これを踏まえて，通所リハの目的を考えると「機能改善をしたうえで地域参加を可能にし，リハは修了^註）すること，そしてまたリハ的な問題が起こった場合，再利用するという連携システムをつくること」が求められている。

巻頭カラー　第30回障害者による書道・写真全国コンテスト入賞作品

「錦秋の頃」/「黙々と咲く」溝岡　洋介 , 馬場田　幸一 , 全国障害者総合福祉センター 11巻9号 , 2016年9月 , pp.558-559

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　「障害者による書道・写真全国コンテスト」は全国障害者総合福祉センター（戸山サンライズ）主催のもと，障害のある方の文化・芸術活動の促進と技術の向上，それらの活動を通した積極的な自己実現と社会参加の促進を目的に1986年から開催されています。30回の節目を迎えた2015年は書道部門972点，写真部門227点の応募がありました。

　入賞作品は2016年10月31日まで全国障害者総合福祉センター（東京都新宿区戸山1-22-1）に展示されています。

巻頭言

今問われているリハビリテーションの質三橋　尚志 11巻9号 , 2016年9月 , pp.560-561

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　現在のリハ医療は，1990年代から大きな飛躍を遂げたと言えます。1991年には地域リハの定義が作成され，「障害があっても住み慣れた地域でそこに住む人々とともに生活する」というノーマライゼーションの思想が提唱されました。地域リハの定義は10年後の2001年に改定されましたが，それから15年が経過しています。くしくも，2015年11月3日にリハ・サミット2015が「いきいきと暮らすためのリハビリテーション—地域包括ケアを支えるために」というテーマで開催されましたが，地域リハの定義で使用された「住み慣れた地域」という限定的な考え方から，「人生のあらゆるステージで，変化するニーズを踏まえて，その人の望む生活の実現」が必要ではないかと提唱されました。1992年には総合リハ施設が制度化され，全国的に量的整備が進められました。セラピスト数も年々増加し，現在22万人を超えるまでになりました。

　2000年の介護保険制度の創設と同時に，リハ前置主義を実行する場を全国に整備する目的で回復期リハ病棟制度が実施されました。回復期リハ病棟は看護・介護以外の職種も病棟専従配置とすることでチームアプローチを高め，患者のADLを向上して在宅復帰につなげることが目的とされています。2006年の診療報酬改定ではそれまで1日6単位までしか認められていなかった個別リハが脳血管疾患の早期と回復期リハ病棟入院中は1日9単位まで可能となり，より多くの個別リハが提供できるようになりました。2008年からは回復期リハ病棟に質の評価が導入され，在宅復帰率と新規入院患者における重症者割合によって入院料を設定し，重症者の回復度合いによって加算がつけられました。2010年にはすべての回復期リハ病棟に1日最低2単位の個別リハを提供することが求められ，土日祝日も平日と同様の体制でリハを提供する休日リハ提供加算，1日6単位以上を提供するリハ充実加算が設定されました。2012年には人員配置を強化して入院料が3段階制となり，2014年には医師および社会福祉士の専従配置による体制強化加算が設定されました。一般社団法人回復期リハビリテーション病棟協会が毎年実施している実態調査報告によると，回復期リハ病棟の病床数は2016年3月には全国で7万4,000床を超えるまでになっています。休日リハは約9割の病棟で実施され，6割以上の病棟で1日6単位以上の個別リハが提供されています。

連載　おもちゃが拓くリハビリテーションの世界・第3回

「モノづくり」から始まる子育て支援嶋田　英津子 11巻9号 , 2016年9月 , pp.606-609

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はじめに

　現在，子育て支援の名のもとに行政や地域のNPOを中心にさまざまな取り組みがされている。その一つとして「地域子育て支援拠点」があり，そこは地域の母親たちの交流の場になっている。しかしそれと同時にそのスペースに気軽に溶け込んでいけない母親や子どもの「孤独」がそこにはある。その問題に対しどのような方法で孤独を解消するキッカケづくりができるか。私自身が実際に体験したことや現在の活動をベースに手仕事やモノづくりを通じて生まれるコミュニケーションや，その重要性について改めて考える。

連載　高次脳機能障害・発達障害・認知症のための邪道な地域支援養成講座・第6回

問題行動への共通対応：「ポジティブな行動支援」粳間　剛 , 仙道　ますみ 11巻9号 , 2016年9月 , pp.610-613

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前回のまとめ：つまりこういうことですね！

感情のコントロールは難しい．まずは患者さんの様子をみながら，感情に影響を与えるモノで支援可能なところに注目して生活を見る．

①に体調，②に環境，どんな条件で調子がよくなってるかまず見極めよう．

人によって，どうしたらよくなるかは全然違います．

連載　感性の輝き・第39回

ケアマネジャーが感じた在宅生活の継続・そして「笑顔」木村　恭則 11巻9号 , 2016年9月 , pp.614

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　たくさんの方と接してきて私が得た経験からお話いたします。高齢者福祉では，在宅支援と施設サービスに大きく分けられます。　皆，住み慣れた地域や自宅での生活を強く望まれています。私は，初回訪問や担当者会議で手品を1つ行います。100円ショップで売っている子ども向けの手品ですが，うまくいくと「驚きと笑顔」，失敗しても「笑顔」が生まれます。私が担当させていただいたSさん（男性）は，脳梗塞で倒れるまでは，社交的で，地域のために率先して活躍され，柔道やゴルフを趣味とされていました。左半身麻痺により入院中は，良くなっても車いすでの生活を主治医から伝えられ，病棟でのリハ，退院にむけて，リハチームにて退院前の家屋調査にて住環境を整備しました。また，Sさんは家族や友人と生活を継続するため意欲的に訪問リハを希望され，週3回からスタートしました。はじめは焦る気持ちが先立ち，必要以上に筋力に負担をかけてしまう傾向がありました。奥さんは病弱でしたが，常に「笑顔」とユーモアがある方で，献身的な介護により，トイレや室内の移動も杖で可能になりました。しばらくするとデイケアも利用することになり，以前のように，ゴルフや地域のために活躍したいと話されていました。

　一生懸命，家族のために人生を歩まれてきて，疾病により機能低下や麻痺などで，できていたことができなくなり，不安と焦りを常に感じていることが伝わりましたが，リハにてご家族との散歩も可能になりました。先日も奥様と2人で散歩をしているところに出会い，Sさんの表情には笑顔と自身が満ちていました。

研究

家族介護者の生活・介護に対する認識の変遷—回復期リハビリテーション病棟退院後患者の家族1例へのインタビューを通して大島　埴生 , 友野　里枝 11巻9号 , 2016年9月 , pp.615-619

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要旨　（はじめに）障害は患者とその家族に多大な影響を及ぼす。本研究では家族の介護・生活に対する認識の変遷を明らかにすることを目的とした。（対象と方法）家族介護者1名にインタビューを実施し，その内容を質的に分析した。（結果）家族介護者は入院時，自身を介護者として位置づけていた。しかし退院後，自身のもつ生活という文脈との両立において，さまざまな葛藤を経験し，自身を介護者と同時に生活者という両義的な存在として再認する。そして，生活の持続可能性を考え，長期的な時間の中でのパートナーとしての歩みを再び取り戻す，というプロセスを見いだすことができた。（考察）このように自身の役割をそのつど，再調整する営みは，自分が編んできた人生や生活という糸を少しほどいて，もう一度「編みなおす」という作業である。在宅生活が円滑に運ぶように行われる退院支援をより良いものとするためには，介護者の認識の変遷を理解することが重要であると考える。

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「作業療法ジャーナル」のお知らせ 11巻9号 , 2016年9月 , pp.576

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Free Communication原稿募集 11巻9号 , 2016年9月 , pp.591

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編集委員会への手紙募集 11巻9号 , 2016年9月 , pp.596

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既刊案内 11巻9号 , 2016年9月 , pp.605

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Information 11巻9号 , 2016年9月 , pp.622-623

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次号予告／編集後記 11巻9号 , 2016年9月 , pp.624

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基本情報

地域リハビリテーション
11巻9号
(2016年9月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：1880-5523 三輪書店

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投稿規定

地域リハビリテーション 11巻9号 (2016年9月発行)

特集 地域包括ケアの拠点を担う通所リハの機能と実践

巻頭カラー 第30回障害者による書道・写真全国コンテスト入賞作品

巻頭言

連載 おもちゃが拓くリハビリテーションの世界・第3回

連載 高次脳機能障害・発達障害・認知症のための邪道な地域支援養成講座・第6回

連載 感性の輝き・第39回

研究

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特集　地域包括ケアの拠点を担う通所リハの機能と実践

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