THE GI FOREFRONT 11巻2号 (2016年1月発行)

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特集　CURRENT TOPICS　1　H. pylori除菌後の諸問題

巻頭言浅香　正博 11巻2号 , 2016年1月 , pp.17-17

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今回のJAPANGAST Study Group（JGSG）は第20回の記念すべき会であった。研究会の講演内容は本誌にて特集として掲載をしてきた。特集1を『H. pylori除菌後の諸問題』，特集2を『第20回JGSGハイライト』とした。H. pylori除菌が慢性胃炎にまで保険認可されたことにより，膨大な数のH. pylori感染胃炎患者の除菌が進んでいる。東北大学の藤森研司先生による電子レセプト解析によると2014年5月から2015年4月までの1年間に行われた除菌は約140万件である。呼気試験用薬剤による検査件数も大幅に増加していることに加え，人口10万人あたりに換算すると地域差はほとんどみられない。つまり全国どこでもH. pyloriに対する除菌が行われていると考えられるのである。H. pylori除菌数の増大が新たな問題を引き起こしている可能性がある。すべての症例で除菌が成功するわけではないので，失敗例に対する対策が不可欠である。

1　逆流性食道炎の頻度は増加しているのか?─世界の流れ─ 木下　芳一 11巻2号 , 2016年1月 , pp.18-21

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逆流性食道炎を含むGERDはHelicobacter pylori（H. pylori）感染者の減少に伴う相対的な胃酸分泌増加，肥満者の増加，ストレスなどによる食道酸感受性の亢進などが原因となって増加してきた。欧米では増加は1970年代には明確となり2000年ごろまでは増加が続いていた。2000年ごろにはアメリカでのGERDの有病率は20％程度，ヨーロッパでは10％程度，中国を中心としたアジアでは5％程度であると報告されている。2000年以降の有病率の変化に関しては報告が多くはないが，アメリカ，イギリスでの有病率の増加にストップがかかっている可能性が報告されている。さらに中国，韓国を中心としたアジアでも2005年以降GERD有病率は横ばいの状態となったとする報告がある。今後の詳細な調査研究が必要であると考えられる。

2　H. pylori除菌がGERD発症にどのように影響するのか加藤　元嗣 11巻2号 , 2016年1月 , pp.22-25

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H. pylori感染は胃酸分泌との関わりからGERDの影響因子である。実際，H. pylori感染率とGERD有病率については相反する関係にあり，H. pylori感染がGERD発症に防御的に作用している可能性がある。一方，H. pylori除菌がGERDの発症を増加させるかについては，いくつかのメタ解析の結果から否定的である。むしろ，GERD症状はH. pylori除菌によって軽減する傾向がある。したがって，GERDの存在がH. pylori除菌の妨げとはならない。「はじめに」胃内容物の逆流によって不快な症状あるいは合併症を起こした状態を胃食道逆流症（Gastroesophageal Reflux Disease：GERD）と称し，内視鏡所見を認める逆流性食道炎と内視鏡所見を認めない非びらん性逆流症（non-erosive reflux disease：NERD）に分けられる1）。GERDの発症には胃酸分泌，食道下部括約筋（lower esophageal sphincter：LES）圧の低下，食道内の酸クリアランスの低下が関与する。

3　バレット食道の頻度は上昇するのか西澤　俊宏 11巻2号 , 2016年1月 , pp.26-28

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Helicobacter pylori（H. pylori）が胃食道逆流を抑制する因子としては，胃粘膜萎縮による酸分泌能の低下，ガストリン分泌亢進による下部食道括約筋圧上昇，内臓脂肪の減少からの腹圧低下などが想定されている。Barrett食道とH. pylori感染の関連についてのメタ解析によるとBarrett食道患者でH. pylori感染率の有意な低下を認めた。しかしながら，H. pylori除菌後にBarrett食道が増加するという報告はない。「はじめに」Barrett粘膜は，慢性的な胃食道逆流症の結果として，胃酸に弱い食道の重層扁平上皮が徐々に胃酸に強い円柱上皮へ置換された状態である。Barrett粘膜が全周性で最短長が3cm以上のものがBarrett食道と定義されており，long segment Barrett's esophagus（LSBE）と同義語である。それ以外のBarrett粘膜はshort segment Barrett's esophagus（SSBE）とされている。

4　食道腺癌の発生を考慮する必要はあるのか? 三輪　洋人 11巻2号 , 2016年1月 , pp.29-32

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欧米からの報告では，H. pylori除菌後にGERDを発症することはほとんどないが，日本人ではH. pylori除菌により胃酸分泌能が回復するため，逆流性食道炎のリスクが上昇する可能性は否定できない。しかし，一般的には逆流性食道炎からBarrett食道へと移行することはほとんどないと考えられており，除菌後に逆流性食道炎のリスクが上がったからといってBarrett食道の頻度が高くなるとは考えにくい。さらにわが国ではBarrett食道や食道腺癌の頻度自体が低いため，除菌により食道腺癌（Barrett食道癌）の発生を考慮する必要はないであろう。「1　ピロリ除菌と逆流性食道炎」これまで除菌治療とGERD発症に関する報告は数多くあり，特に欧米から除菌群と非除菌群に分けたランダム化無作為試験やコホート研究をまとめたメタ解析が散見される1）-3）。

5　アレルギー疾患の頻度は上昇するのか塩谷　昭子 11巻2号 , 2016年1月 , pp.33-36

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幼児期のH. pyloriをはじめとする種々の感染症が減少することにより，免疫機構が変化し，アレルギー疾患が増加する可能性が指摘されている。しかしH. pylori感染と成人発症のアレルギー疾患との関連性は否定的な論文が多く，除菌の効果についても十分なエビデンスがない。現行の除菌により，次世代へのH. pylori感染率の低下に拍車をかけアレルギー疾患の増加に関与する可能性は否定できないが，除菌によりアレルギー疾患が発症し増加するとは考えにくい。「はじめに」衛生環境の改善により，幼少期のH. pyloriをはじめとする種々の感染症が減少することにより，免疫機構が変化し，アレルギー疾患が増加する可能性が指摘されている。細胞性免疫にはTヘルパー（Th）1細胞が，IgEの関与する気管支喘息などの液性免疫にはTh2細胞が優位に関与する。

6　炎症性腸疾患の頻度を上げる可能性はあるのか? 中村　正彦 11巻2号 , 2016年1月 , pp.37-39

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Hp感染とIBDの関連については，Hp陽性者ではIBD罹患率が低いことは，成人，小児とも多くの検討からほぼ確定的であると考えられる。一方，Hp除菌後にIBDが増加するかどうかという点に関しては，症例報告は認められているが，その原因としてはHp排除が直接の誘因なのか，除菌療法に用いられた抗生剤の影響なのか，あるいはそれ以前からあったIBDが除菌により顕在化したのかという点について明確でなく，今後のさらなる検討が必要である。「はじめに」Hp感染により，胃炎，胃十二指腸潰瘍，胃癌，胃マルトリンパ腫などに加え，特発性血小板減少性紫斑病などの自己免疫疾患が引き起こされることが知られている。一方，炎症性腸疾患（IBD）や喘息1）に関しては，Hp感染に関してはむしろ減少するとするものが多い。さらに，Hp除菌後早期に炎症性腸疾患が発生したとする報告も多数認められる。本稿では，Hp感染とIBDの関連について，除菌前と除菌後に分けて，その報告について考察したい。

7　保険適用になって以来，重大な副作用は発生しているのか蘆田　潔 11巻2号 , 2016年1月 , pp.40-43

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H. pylori除菌療法は保険適用になってから15年が経過している。この15年間に適用が拡大され2013年には胃炎に対しても除菌が追加適用となった。これまで膨大な数の除菌療法が行われてきたが，その副作用は下痢，味覚障害など想定内のものがほとんどであり，重大な副作用の報告は少ない。したがって，安全性には配慮をしながらも除菌療法を進めていくことが望まれる。「はじめに」わが国でH. pyloriの除菌療法（一次）が保険収載されたのは2000年9月であり，その対象疾患は胃潰瘍，十二指腸潰瘍患者に限定されていた。2007年8月には二次除菌療法が追加承認された。消化性潰瘍以外の疾患に対しては2010年6月に胃MALTリンパ腫，特発性血小板減少性紫斑病，早期胃癌に対する内視鏡治療後胃に適用が拡大され，2013年2月には胃炎にまで除菌の適用が追加となった。すなわち，H. pylori関連のすべての疾患に除菌療法が解禁されるに至った。

8　H. pyloriの抗菌薬耐性の機序と影響古田　隆久 11巻2号 , 2016年1月 , pp.44-47

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H. pyloriの抗菌薬耐性は除菌の失敗とともに耐性を獲得する。特にわが国では，クラリスロマイシン（CAM）の一次耐性率が高いが，除菌の失敗に伴い耐性率が上昇する。メトロニダゾール（MNZ）の一次耐性率は低いが，二次除菌に失敗すると耐性率は高くなる。キノロンへの耐性は非常に高い。これら耐性化の機序には遺伝子変異がかかわっており，基本的には不可逆的である。三次除菌では，耐性の有無に考慮したレジメンが検討されている。「はじめに」H. pyloriの除菌療法を行った場合に，一定の確率で除菌に成功しない場合がある。除菌に成功しない場合の要因として，H. pyloriの抗菌薬への耐性がある。そのH. pyloriの抗菌薬耐性は，除菌療法の開始前から獲得していた場合もあるが，除菌の失敗とともにその頻度が高まっていく。すなわち，除菌の失敗は除菌後の治療を難渋化させる可能性もある。本稿では，H. pyloriの抗菌薬耐性の現状とその機序ついて概説する。

特集　CURRENT TOPICS　2　第20回JAPANGAST Study Groupハイライト

1　中国の臨胊における大規模介入試験：Helicobacter pylori除菌による胃癌予防について Wei-cheng You 11巻2号 , 2016年1月 , pp.48-53

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2　電子レセプト分析によるH. pylori除菌の状況（1年間の変化）藤森　研司 11巻2号 , 2016年1月 , pp.54-56

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除菌適用拡大から約2年半が経過したが，除菌に関わる診療の変化を，過去1年間を振り返って概観した。除菌数や除菌に関わる検査数には大きな変化はないが，除菌のための薬剤には大きな変化の兆しがみられ，新たなPPIであるvonoprazanの使用が急増している。今回の発表では合わせて胃癌の手術を外科系と内科系に分けて集積を行い，現状のトレンドを示した。「はじめに」北海道の国民健康保険ならびに後期高齢者医療制度の匿名化電子レセプトを活用して，北海道におけるH. pylori除菌診療の状況を，前回（2014年度7月）のJapan Gast study group（JGSG）の発表から1年間の変化について概観する1）。この1年の最大の変化は新しいPPIであるボノプラザンフマル酸塩錠の登場であろうか。より強力な胃酸分泌抑制効果＋αにより除菌の成功率の向上が期待されるところであるが，実際の医療現場での浸透はどうか，北海道を例にデータから見てみよう。

3　JGSG進行状況報告1 加藤　元嗣 11巻2号 , 2016年1月 , pp.57-57

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「1　薬物性の消化管傷害の実態調査について」薬物性・薬剤性の出血性潰瘍の実態について調べるため，「jgsg.jp」のホームページ内より現在アンケート調査を実施中である。登録対象は，2013年4月から2015年3月の間，吐血・下血を伴う急性の上部消化管出血で入院した患者である。食道静脈瘤などは除外する。目的の1つとして，休薬状況について正確に知るということが挙げられる。例えば，休薬が血栓症のリスクになっていないかどうかなど，休薬に伴って起こる合併症の有無について，休薬の状況や再開の理由なども含めて検討したいと考えている。1,000例程度集めることを目標として始めたが，2014年7月ごろの時点で30例，1年経過した現時点で登録されているのは80例である。2015年8月いっぱいで登録を締め切り，2016年度に最終報告を行う予定である。登録数が最も多い先生を筆頭著者とする。

4　JGSG進行状況報告2 牛島　俊和 11巻2号 , 2016年1月 , pp.58-59

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「1　メチル化診断の最新の状況について」H. pyloriに感染すると胃粘膜の細胞にメチル化が発生するが，除菌後にメチル化の程度がどれほど下がるかということについては，患者によって異なる。大きく下がる人もいれば，ほとんど下がらない人もいる。大きく下がった人は胃癌にならず，少ししか下がらなかった人は胃癌が出てくる傾向にある。このように，メチル化の程度の大小と胃癌との関係が，横断的解析により2006年ごろにわかっている。このことをリスク診断につかえるのではないかと考え，国立がん研究センター中央病院の中島健先生，小田一郎先生と相談し，検討した。最も行いたかったことは，H. pylori除菌後の健常者を対象にして胃粘膜の生検を行い，その後のフォローアップによって，メチル化の程度の高い人から胃癌が発生，低い人からは発生しないということを証明することである。

5　JGSG進行状況報告3 間部　克裕 11巻2号 , 2016年1月 , pp.60-61

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「1　若年者の除菌研究について」Cure of H. pylori infection for Early Age Patients study (CHEAP study)と呼称している若年者の除菌研究が，現在，登録期間をすべて終了し，解析に入っている。内容は，尿中抗体測定で陽性の方に対して，血清抗体，ペプシノゲン，便中抗原を調べ，内視鏡検査を行い，A群では一次除菌レジメン，B群では二次除菌レジメンを実施して経過をみるというものである。一部の同意をいただいた方に関しては，内視鏡で培養した分離菌株と便で比較をして，将来的に便のPCRで耐性の検査ができないかどうかを検討した。感染率については，全体の陽性率の結果がまだ出ていない。北海道のデータでは，中高生は大体5％という結果であった。検査制度については，ラピランH. ピロリ抗体で我々が中学・高校で実施しているELISAのウリネリザとは少し異なる結果となった。一番の問題は感度が低かったということである。

INTERVIEW　対談

消化器病医が知っておかねばならない法律知識浅香　正博 , 寺野　彰 11巻2号 , 2016年1月 , pp.5-11

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「医療関連訴訟の現状と医療事故の概要―刑事事件と民事事件と行政処分―」浅香：今号から始まる新コーナー，対談の初回は，医師として，弁護士として，また獨協学園理事長としてご活躍中の寺野彰先生をゲストにお招きし，「消化器病医が知っておかねばならない法律知識」をテーマにお話を伺います。医療関連訴訟は増加・多様化しており，我々医師としては決して無関心でいられる問題ではありません。まずは，医療関連訴訟の現状についてご説明いただきます。寺野：2000年前後に医療関連訴訟としていくつかの事例がマスコミで相次いで取り上げられましたが，2004年をピークに減少傾向に転じました。その理由は，数多の医療訴訟に対するメディアの関心が幾分低下したこともありますが，むしろメディアの医療バッシング的報道に伴って医師不足などの医療崩壊を招くという批判が出てきたことで，メディア自らが抑制的になったことにもよります。

CLINICAL CONFERENCE　症例から学ぶ上部消化器疾患

第22回　胆汁逆流が胸やけの原因と考えられた1例大澤　元保 11巻2号 , 2016年1月 , pp.13-15

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「はじめに」GERD治療の第一選択はプロトンポンプ阻害薬（以下PPI）であるが，常用量のPPI投与によっても胸やけ症状をコントロールできない症例も経験される。PPI抵抗性GERDの治療については，改定されたGERD診療のガイドライン1）では，制酸薬や運動機能改善薬，あるいは漢方薬の追加投与や，PPIの倍量分割投与が提唱されている。さらに，病態の検索として，食道内24時間pHモニタリングや食道運動機能検査の必要性が指摘されているが，実地診療の場で容易に行える検査ではない。今回，PPI抵抗性NERD症例を経験し，上部消化管内視鏡検査で胃内に黄色の胆汁を含んだ胃内容物を認め，運動機能調節薬の1つであるマレイン酸トリメブチンが著効した症例を経験したので考察を加え報告する。「症例提示」症例：60代，男性主訴：胃液が上がってくる。のどが締め付けられる。前胸部痛。既往歴：5年前に胆石で胆嚢切除術。家族歴：父親－胃癌，兄－大腸癌，姉－乳癌

DEBATE ON GI THERAPY　ディベート

SSBE　「基本的には放置してよい」とする立場から／「適切に診断・治療すべきだ」とする立場から大島　忠之 , 郷田　憲一 , 三輪　洋人 11巻2号 , 2016年1月 , pp.63-70

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「SSBEの定義とバレット食道の頻度」三輪：食道は通常，重層扁平上皮で被われています。この食道扁平上皮の下端部が胃粘膜からの連続した円柱上皮に置換された病態をバレット食道といいますが，今回は，その中でもshort segment Barrett's esophagus（SSBE）に関して，これを適切に診断・治療すべきかどうかについてディベートを行いたいと思います。郷田先生には「適切に診断・治療すべきだ」とする立場，大島先生には「基本的には放置してよい」とする立場にあえて立っていただき論点を整理したいと思います。まず郷田先生に，SSBEの定義についてご説明いただきます。本企画は，問題点をより明確にすることを目的としているため，ここでの論者による議論は，あえて一方の見地に立った場合のものであり，必ずしも論者自身の確定した意見ではありません。

「USBEおよびSSBEに関するディベートについてのコメント」 David Y. Graham 11巻2号 , 2016年1月 , pp.72-73

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「SSBEの定義およびバレット食道の発生率」 Kwong Ming　Fock 11巻2号 , 2016年1月 , pp.74-75

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SUMMING UP　消化器研究最前線

第22回杉山　敏郎 11巻2号 , 2016年1月 , pp.76-81

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TOPICS OF GI　消化器疾患のトピックス

第22回　札幌コンセンサス間部　克裕 11巻2号 , 2016年1月 , pp.82-85

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「はじめに」人口の高齢化と血栓症に対する予防ガイドラインの普及により，抗血栓薬（抗血小板薬，抗凝固薬）服用者は年々増加している。抗血栓薬は動脈性血栓症の予防に用いるアスピリン，クロピドグレルなどの抗血小板薬と静脈系血栓症の予防に用いる抗凝固薬（ワルファリン，新規経口抗凝固薬：NOAC）があり，後者は出血リスク，休薬による血栓症のリスクが高く，休薬に際してより一層の注意が必要である。一方，内視鏡検査の偶発症としては前処置によるものを除くと出血が最も多く，従来のガイドラインでは出血予防のため内視鏡処置前にアスピリンやチエノピリジンは7～10日間の事前休薬を行うなど比較的長い休薬期間が設定されていた。しかし，アスピリン休薬により虚血性心疾患や脳梗塞発症リスクが3倍以上高くなること1）2），ワルファリン休薬では0.6～1％に重篤な血栓症が起こることが報告され3）4），欧米では内視鏡検査や出血低リスクの処置では原則として休薬を行わない。

MY SECRET INTERESTS　私のひそかな趣味

第2回　「どうでもいいこと」藤本　一眞 11巻2号 , 2016年1月 , pp.86-87

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私に対する皆さんの印象はお酒を飲んでゴルフばかりしているお気楽な教授ということでほぼ定着していますので，いまさら趣味といっても何を書こうかなと思っています。最初にこのコーナーを書かれた春間賢先生とは1年弱の間，同じ病院で働いたことがあります。私が後輩でして，“金魚のうんこ”と言われるくらい病院にいる間中くっつき歩いていました。消化器内視鏡検査，病理診断をはじめとして，いろいろ教えていただきました。そのときはなぜだか（おそらく春間先生と一緒だったのが原因）たいへん暇で時間があり，おかげでゴルフだけは上達したのですが，2人で昼から喫茶店で時間をつぶすことが多かったような気がします。医師になって2年目の私にとって暇であることは決して楽しい経験ではなく，こんなことでいいのだろうかという毎日でした。ですから“暇よりも忙しい方がまだいい”というのが春間先生からの1番の教えだと思っていますので，その後少々忙しくてもあまり気にならなくなりました。

MESSAGE FROM EDITOR　エディターズ・メッセージ

第22回　Exciting now, but… 春間　賢 11巻2号 , 2016年1月 , pp.88-90

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私は1975年に大学を卒業し内科研修を開始したが，その頃は，上部消化管疾患の診療では，胃エックス線検査による胃癌や消化性潰瘍の診断が，研究では胃酸分泌やガストリンなど消化管ホルモン，さらに，胃粘膜血流や粘液産生などの防御能を中心とした消化性潰瘍の病態解明が中心であった。特に，胃粘膜防御能の研究は胃酸分泌と並んで盛んで，消化性潰瘍や胃炎の治療薬として多くの防御因子増強薬が開発され，臨床の場で使われるようになった。私自身は2年間の内科研修の後に，胃癌の診断に憧れて消化器内科の道に進み，国立松山病院四国地方がんセンター（現独立行政法人国立病院機構四国がんセンター）で胃癌のエックス線診断を中心とした形態診断を学び，最初に共著者として名前が掲載されたのは防御因子増強薬の臨床治験に関する論文であった。

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目次 11巻2号 , 2016年1月 , pp.2-3

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奥付 11巻2号 , 2016年1月 , pp.92-92

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基本情報

THE GI FOREFRONT
11巻2号
(2016年1月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：1349-9629 メディカルレビュー社

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THE GI FOREFRONT 11巻2号 (2016年1月発行)

特集 CURRENT TOPICS 1 H. pylori除菌後の諸問題

特集 CURRENT TOPICS 2 第20回JAPANGAST Study Groupハイライト

INTERVIEW 対談

CLINICAL CONFERENCE 症例から学ぶ上部消化器疾患

DEBATE ON GI THERAPY ディベート

SUMMING UP 消化器研究最前線

TOPICS OF GI 消化器疾患のトピックス

MY SECRET INTERESTS 私のひそかな趣味

MESSAGE FROM EDITOR エディターズ・メッセージ

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CLINICAL CONFERENCE　症例から学ぶ上部消化器疾患

DEBATE ON GI THERAPY　ディベート

SUMMING UP　消化器研究最前線

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MY SECRET INTERESTS　私のひそかな趣味

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