日本内視鏡外科学会雑誌 8巻4号 (2003年8月発行)

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特集　下肢静脈瘤に対する内視鏡下筋膜下不全穿通枝切離術

〔エディトリアル〕内視鏡下手術の下肢静脈瘤への応用の意義松本　純夫 8巻4号 , 2003年8月 , pp.291

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　内視鏡の臨床への応用は，3つの時期，あるいは3種類の応用形態に分類される．第1は，口あるいは肛門などの外界と交通する臓器，すなわち消化管へ挿入する内視鏡検査・治療である．第2は，元々は生体内に腔として存在するが，外界とは交通のない空間への応用，すなわち胸腔，腹腔ヘアクセスする内視鏡検査・治療である．第3は，本来は腔のない領域に空間を創出して検査・治療を行う内視鏡の応用領域である．

　本号で特集された「下肢静脈瘤に対する内視鏡下筋膜下不全穿通枝切離術」は，この第3の領域に入る．下腿に静脈うっ滞性潰瘍を伴う静脈瘤に対する筋膜下不全穿通枝遮断を目的として，われわれの教室でも昭和の終わりまではLinton手術が施行されてきた．しかし，長い皮膚切開の創縁に壊死が生じ，治癒が遷延することが多いことが克服できない問題であり，筆者も術式に疑問を感じていた．病的皮膚に直接メスを入れることが適当でないことはわかっていたが，替わるべきアプローチがなかったともいえる．

下肢静脈瘤不全穿通枝の解剖とその特徴春田　直樹 , 新原　亮 , 水沼　和之 , 倉吉　学 , 艮　雄一郎 , 渡辺　浩志 , 川西　秀樹 , 山根　修二 , 望月　高明 , 浅原　利正 8巻4号 , 2003年8月 , pp.292-300

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　筆者らは，下肢慢性静脈不全症に対する内視鏡下筋膜下不全穿通枝切離術（SEPS）の有効性に関して報告してきた．当初，SEPSで処理される不全穿通枝（IPV）は静脈成分のみと考えていたが，実際は複数の脈管から成り立っていた．そこで，SEPS時のIPVの解剖とその特徴に関して検討した．Clinical分類別の切離IPV数は，C2症例：2.12±1.09本，C4症例：3.48±1.82本，C5,C6症例：4.09±1.89本であった．構成成分を確認したIPVの110本中97本（88.2％）に伴走動脈を認めた，また，穿通枝を構成する動静脈の形態から，その内視鏡像を正常なN型と不全なO〜V型の7型に分類した．

下肢静脈瘤に対する内視鏡下筋膜下不全穿通枝遮断術（ESDP）の手術手技永田　英俊 , 廣瀬　隼人 , 加納　康裕 , 水野　義久 , 川辺　則彦 , 鈴木　啓一郎 , 梅本　俊治 , 松本　純夫 8巻4号 , 2003年8月 , pp.301-306

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　われわれは，下腿に潰瘍などの皮膚病変を伴った下肢静脈瘤の不全穿通枝に対し，教室で開発した専用装置（one port system）を用いて内視鏡下筋膜下不全穿通枝遮断術（ESDP）を施行している．これまでに，皮膚病変のない症例も含め99例，125肢に対して行った．肺塞栓症など重篤な合併症はなく安全な術式で，1肢の内視鏡下手術時間が平均22.4分と簡便な手技であった．潰瘍は全例で治癒したが，1肢で再発した．本術式は正常皮膚から内視鏡的に不全穿通枝を遮断できる．また，従来の病的皮膚に切開を加える結紮術にみられた創部合併症がなく，同程度の臨床効果が得られるため，皮膚病変を持つ下肢静脈瘤に対する標準術式になると考えられた．

CO₂送気下内視鏡的筋膜下穿通枝切離術広川　雅之 , 岩井　武尚 8巻4号 , 2003年8月 , pp.307-312

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　CO₂送気下subfascial endoscopic perforator surgery（SEPS）を行う際のポイントと，われわれの手技について述べた．CO₂送気下SEPSは，不全穿通枝の切離が主目的となる症例が対象となり，CO₂ガス漏れが起きやすいのでトロッカーの選択が重要である，われわれは皮下内視鏡手術用トロッカーとして，独自に開発したソフトトロッカーを使用している．筋膜下の？離は内視鏡下に行い，バルーンを併用する．穿通枝の切離には超音波凝固切開装置を使用する．CO₂送気下SEPSは視野および鉗子の操作性は良好であるが，侵襲は決して軽微なわけではなく，よく適応を検討して行う必要がある．

細径内視鏡下筋膜下不全穿通枝切離術八杉　巧 , 大西　克幸 , 小林　展章 8巻4号 , 2003年8月 , pp.313-318

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　一次性下肢静脈瘤の不全穿通枝に対する細径内視鏡を用いた内視鏡下穿通枝切離術（subfascial endoscopic perforator surgery：SEPS）について解説する．不全穿通枝の検索は，上行性下肢静脈造影およびduplexスキャンで行った。SEPSの手技は，下腿内側からの一点穿刺で行い，内視鏡と同軸で操作が行えるシステムでpotassium-titanyl-phosphate（KTP）レーザーを使用して施行した．神経痛などの合併症はみられず，症状は著明に改善し，現在までに静脈瘤の再発は認めていない．SEPSによって低侵襲で確実な不全穿通枝の遮断が可能となり，さらに，軟性鏡の応用で短時間で容易な手術手技となった．美容的観点からも細径内視鏡によるSEPSは有用である．

バルーンカテーテルを用いた内視鏡下筋膜下穿通枝切離術（SEPS）—手術手技の手順とポイント近藤　啓介 , 下村　一之 , 佐藤　紀 , 宮田　哲郎 , 重松　宏 , 名川　弘一 8巻4号 , 2003年8月 , pp.319-323

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　静脈うっ滞性の潰瘍や皮膚炎の治療において，内視鏡下筋膜下穿通枝切離術（sub—fascial endoscopic perforator surgery）が広く行われるようになってきた．われわれはCEAP分類のclass 4〜6の症例を手術の対象としている．不全穿通枝の同定には超音波検査を行っている．手術はバルーンカテーテルを用いて筋膜下を剥離し，炭酸ガスを送気することで筋膜下腔を拡張させ術野を確保し，カメラ用と鉗子用の2か所のポートを留置して行っている．大伏在静脈のストリッピングは必要に応じて行っている．手術症例は全例が合併症もなく症状の改善がみられており，この術式は有効な治療法と考えられた．

内視鏡下筋膜下不全穿通枝切離術における術後再発症例の検討玉手　義久 , 佐藤　成 , 里見　進 8巻4号 , 2003年8月 , pp.324-329

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　慢性静脈機能不全症に対する内視鏡下筋膜下不全穿通枝切離術（SEPS）の術後成績から，再発例の特徴を検討した．CEAP分類でC4〜6を有する25肢〔一次性：13肢，post-thrombotic syndrome（PTS）：10肢，そのほか：2肢〕にSEPSを施行した．86本の穿通枝（1肢平均3.4本）が処理の対象となった．表在静脈機能不全のある18肢では，表在静脈の処理も同時に行った．術後，24肢で症状の改善を認めたが，PTSの6肢で皮膚病変が再発した．一次性，そのほかの症例では再発は認めなかった。さらに再発例を詳細に検討すると，肥満，太い下腿，下腿深部静脈閉塞が特徴的であった．SEPS術後のダイエットを含めた生活習慣の指導や圧迫療法の励行が治療効果の維持に重要と思われた．

内視鏡外科手術に必要な解剖と術野の展開・16

内胸動脈高橋　宜正 , 天野　篤 8巻4号 , 2003年8月 , pp.330-334

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はじめに

　内胸動脈を用いた冠動脈バイパス術（以下，CABG）は，内胸動脈グラフトの良好な長期開存性から，最も確実に虚血性心疾患患者の遠隔予後を改善することが証明された治療法であり，最近の外科治療の低侵襲化に伴って，人工心肺を使用しないで冠動脈吻合を行うoff-pump CABGにおいても積極的に使用されている．

　なかでも，左前方小開胸による低侵襲冠動脈バイパス術（minimally invasive direct coronary ar-tery bypass：以下，MIDCAB）は1990年代後半に登場した，早期回復を目的とした術式である．左第4あるいは第5肋間前方の約8cmの小開胸アプローチから胸腔内に分布した左内胸動脈（LITA）を剥離して，心拍動下に左前下行枝（LAD）に吻合する術式である^1）．そのグラフト採取には，大きく分けて2つの方法がある．小切開下に直視下でLITAを採取する方法と，胸腔鏡下に採取する方法である．

原著

リンパ節転移陽性胸部食道癌に対する胸腔鏡下食道切除術の治療成績とその評価竹村　雅至 , 大杉　治司 , 李　栄柱 , 田中　芳憲 , 東野　正幸 8巻4号 , 2003年8月 , pp.335-340

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　リンパ節転移陽性（pN＋）食道癌に対する胸腔鏡下手術の有用性について検討した．胸腔鏡下に根治術を行ったpN＋の38例（VATS群）と，胸腔鏡下食道切除術導入以前に右開胸下に根治術を行ったpN＋の51例（Control群）を比較検討した．胸腔内の操作時間には差がなかったが，出血量はVATS群が有意に少なかった．郭清リンパ節個数には差はなかった．再発形式では血行性再発が多く，リンパ節再発の頻度には差がなかった．5年生存率はVATS群が37.8％，Control群が43.2％と差はなく，転移個数別でも差がなかった．胸腔鏡下食道切除術は，pN＋食道癌に対しても従来の通常開胸と同等の根治性が得られる術式である．

症例報告

TEMを施行した10cmの大腸側方発育型腫瘍の1例小杉　郁子 , 宗本　義則 , 阿部　仁郎 , 笠原　善郎 , 三井　毅 , 金平　永二 8巻4号 , 2003年8月 , pp.341-345

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　患者は67歳，男性．肝細胞癌で肝切除術の既往があった．2000年5月初旬から下痢が出現し，S状結腸内視鏡検査で下部直腸に10cm大の側方発育型腫瘍（lateral spreading tumor：以下，LST）を指摘されたため，当院を受診した．注腸透視でも同様の所見があり，全大腸内視鏡検査で下部直腸にほぼ全周にLSTを認め，一部に発赤の強い部位と結節の大きな部位を認めた．超音波内視鏡検査では第3層の断裂はなく，大部分は第1,2層の腫瘍であった．発赤の強い部位で，わずかに3層の菲薄化を認めた．粘膜下層浅層までの腫瘍と診断し，transanal endoscopic microsurgery（TEM）で腫瘍を一括して切除した．切除標本は9×10cm大，大部分は絨毛性腫瘍であり，一部に深達度mの高分化型管状腺癌を認めた．超音波内視鏡で深達度診断ができ，巨大なLSTに対して，より低侵襲な治療法を選択することができた．

胸腔鏡下食道癌切除術後の乳び胸に対する胸腔鏡下胸管結紮術大杉　治司 , 高田　信康 , 竹村　雅至 , 李　栄柱 , 田口　伸一 8巻4号 , 2003年8月 , pp.346-350

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　胸部食道癌に対する胸腔鏡下食道切除術・リンパ節郭清および後縦隔胃再建後の乳び胸に対して，食道切除時に用いた小開胸およびポート挿入部から胸腔鏡下胸管結紮術を行った．フイブリンの付着を認めたが，臓側および腹側胸膜には切離を要する癒着はなかった．肺の適切な圧排によって，横隔膜頭側の椎体前面と大動脈右側面の展開は容易であった．椎体前面の臓側胸膜に2cmの縦切開をおき，下層を縦走する胸管を露出，同定して二重結紮した．結紮後，乳び漏出は停止した．胸腔鏡下胸管結紮術は低侵襲で有効な術式である．

腹腔鏡下に膵尾部脾合併切除術を行ったインスリノーマの1例妙中　直之 , 吉川　和彦 , 永原　央 , 山本　篤 , 西村　重彦 , 榎本　準 8巻4号 , 2003年8月 , pp.351-355

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　患者は80歳，女性．主訴は頻回の低血糖発作．その精査と治療目的のために紹介され入院した．発作時の血糖は37mg／dlで，血管造影，angio-CTにて膵尾部のインスリノーマと診断した．腫瘤は膵実質内に存在していたため，術中超音波検査を用いて位置を同定し，腹腔鏡下に膵尾部脾合併切除術を行った．手術時間は3時間17分，出血量は10mlであった．腫瘍は9×8×7mmで，術後の空腹時血糖は115mg／dlとなった．術後19日目に退院し，現在も低血糖発作はみられず，外来にて経過観察中である．インスリノーマは単発，良性であることが多く，低侵襲である腹腔鏡下手術のよい適応と思われたので報告した．

アンケート報告

研修医に対する腹腔鏡下胆嚢摘出術のトレーニングシステムの現状—大阪大学第2外科臨床共同研究会内視鏡外科分科会による調査柴田　信博 , 平岡　伸章 , 関本　貢嗣 , 門田　守人 8巻4号 , 2003年8月 , pp.356-360

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　研修医に対する腹腔鏡下胆嚢摘出術のトレーニングシステムの現状を検討する目的で，大阪大学第2外科臨床共同研究会内視鏡外科分科会の関連施設に出向した17名の医師に対して調査を行った．手術経験数は平均35例で，全員が指導医師の下で手術経験および術者経験を積んでおり，安全な手術が行われていた．70％の研修医が平均130分以内に手術を完了させていたが，手術経験数と術者の手術時間，術者経験数と術者の手術時間との相関性はなかった．

トピック

内視鏡下低侵襲手術分野におけるインターネットテキスト導入の現状田中　慶太朗 , Maisonneuve　Herve , Dutson　Erik , 奥田　準二 , 西口　完二 , Marescaux　Jacques , 谷川　允彦 8巻4号 , 2003年8月 , pp.361-366

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　革新的な手術手技である内視鏡下手術の教育・トレーニング法の確立を目的とし，内視鏡外科医を対象としたインターネットテキストとして，われわれはVirtual University（WebSurg）の概念を築いてきた．標準化された手術術式をカラーイラストにアニメーション効果を加えて説明したうえ，実際の手術とエキスパートのコメントを収録したビデオを使用して，手術のコツとピットフォールについて解説している．インターネット教育では，品質を維持したうえで，内容を評価するガイドラインや専門家のための倫理コードを徹底させることが提唱されている．これらの問題を解決しながら，WebSurgが内視鏡外科医の教育に貢献することが期待される．

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編集後記小西　文雄 8巻4号 , 2003年8月 , pp.374

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　本邦における腹腔鏡下手術は1990年における腹腔鏡下胆嚢摘出術からはじまった．腹腔鏡下胆嚢摘出術はその後，手術機器の開発と手技の発展によって急速に普及し，数年で胆石症に対する一般的な手術となった．現在では，特別な理由がない限り，開腹で胆嚢結石症に対する胆嚢摘出術が施行されることは少ない．このような腹腔鏡下胆嚢摘出術の普及には，外科医の積極的な姿勢，学会や学術雑誌などによる手術手技や手術結果の分析の報告，また，トレーニングシステムの確立などが大きな役割を果たしたことは言うまでもない．その後，さらに高度の技術を要する腹腔鏡下手術として，大腸切除術，胃切除術，脾摘出術などが施行されるようになり，しだいに症例数も増加している，さらに最近では，膵や肝の切除に腹腔鏡の技術が導入されつつある．

　大腸切除術や胃切除術などのadvanced laparosocpic surgeryは，はじまってからそれぞれ10年，9年が経過しているが，これらの腹腔鏡下消化管手術は胆嚢摘出術と比較すると，まだまだ一般的に広く普及している状況ではない．腹腔鏡下胆嚢摘出術の普及によって開腹で行われる胆嚢摘出術が少数となっている，という傾向とはかなり異なっている．その理由として，胃切除や大腸切除およびそれに伴って施行されるリンパ節郭清の技術的な困難性と，癌に対して施行された際の遠隔成績がいまだ明確でないという2点が挙げられる．技術的な困難性は大きな問題点である．

基本情報

日本内視鏡外科学会雑誌
8巻4号
(2003年8月発行)

電子版ISSN：2186-6643 印刷版ISSN：1344-6703 日本内視鏡外科学会

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