日本内視鏡外科学会雑誌 8巻3号 (2003年6月発行)

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特集　内視鏡下甲状腺・副甲状腺手術

〔エディトリアル〕特集によせて高見　博 8巻3号 , 2003年6月 , pp.207

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はじめに

　甲状腺・副甲状腺腫瘍の手術は，前頸部に手術瘢痕が残るのが当然と考えられていた．しかし，近年の内視鏡下手術の進歩によって，甲状腺・副甲状腺疾患にも内視鏡下手術が行われるようになってきた．

　頸部の内視鏡下手術は「完全内視鏡下手術」と「内視鏡補助下手術」に大別され，欧米ではmini-mally invasive endoscopic surgery（低侵襲性内視鏡下手術）と位置づけられている．頸部の整容上の問題以上に，内視鏡の使用による術後の疼痛や種々の愁訴の減少，手術時間・入院期間の短縮，医療費の軽減などが要求されている．それに対して日本では，頸部に創をおかないという整容上の問題に焦点が集まっている傾向にある．

頸部アプローチによる内視鏡補助下甲状腺片葉切除術山下　弘幸 , 小川　尚洋 , 野口　志郎 8巻3号 , 2003年6月 , pp.208-211

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　内視鏡下での甲状腺切除術は多施設から様々な手術手技が報告されているが，高度な手技や特殊な器具を要することや，？離範囲が広く手術時間が長くなるなどの理由で，一般化された手術法とはいえない．それらの欠点を補う方法として，頸部からのアプローチで内視鏡補助下での術式が開発されてきた．われわれは顎下部からのアプローチで内視鏡補助下甲状腺葉切除術を行っているが，安全に，しかも短時間で施行することができ，整容的にも満足できる結果であった．

吊り上げ法を用いた前胸部アプローチによる内視鏡下甲状腺摘出術片岡　英幸 , 北野　博也 , 藤村　昌樹 8巻3号 , 2003年6月 , pp.212-216

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　内視鏡下甲状腺摘出術は，従来の甲状腺外科手術と比較して整容的に優れた手術法である．われわれは吊り上げ法を用いた前胸部アプローチから内視鏡下甲状腺摘出術を行っており，下着に隠れる位置に小切開をおいている．吊り上げ装置は釣り針状の多数の針を利用し，頸部皮膚を持ち上げている．この装置の特徴は，針が細いため皮膚に刺したあとの創がまったく残らないこと，吊り上げたい位置が自由に調節できることなどが挙げられる．術野を広く展開するため血管テープを用いて胸骨舌骨筋および胸鎖乳突筋を左右に牽引する．つぎに，胸骨甲状筋を筋線維が残らないよう丹念に切離し，甲状腺を露出する．甲状腺表面に筋線維や結合組織が付着した状態になると，反回神経を同定する際に視野の妨げになる．内視鏡下甲状腺摘出術は主に良性腫瘍に適しているが，悪性腫瘍に対する適応は45歳以下の女性で，2cm以下の腫瘍で，明らかなリンパ節転移や周囲組織への浸潤が認められないものと考えている．

吊り上げ法を用いた内視鏡補助下甲状腺手術—200例の経験から得られた標準術式（VANS法）清水　一雄 , 北川　亘 , 赤須　東樹 8巻3号 , 2003年6月 , pp.217-222

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　われわれの200例の経験から，吊り上げ法を応用した内視鏡補助下甲状腺手術の標準術式について述べる．主切開創を開襟衣類で隠せる鎖骨下の前胸壁に，光学視管用の5mm切開創を側頸部においた．広頸筋下層を？離したのち，2本の直径1.2mmキルシュナー鋼線を前頸部水平方向に刺入し，これを吊り上げ手術操作腔を作製した．良性腫瘍は腺葉準全摘術を原則としている．現在まで7.4cmまでの大きさが摘出可能であるが，5cmを超えると難易度が増す．悪性腫瘍は，微小乳頭癌でリンパ節転移のないものを対象とし，片葉全摘と気管前，傍リンパ節隔清を行っている．バセドウ病は，推定重量60g以下で，副作用のため内科的治療ができない症例を対象にしている．本手術は予術創からの用指操作が可能であり，通常手術の感覚で行える．術式は簡便，安全で，整容上も優れた結果を得ている．

腋窩または前胸部アプローチ法による内視鏡下甲状腺・副甲状腺手術池田　佳史 , 佐々木　裕三 , 高山　純一 , 田島　厳吾 , 栗原　英子 , 高見　博 8巻3号 , 2003年6月 , pp.223-227

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　頸部の開放手術における頸部の手術創と皮弁の形成には，頸部の感覚や整容性の問題がある．近年，甲状腺・副甲状腺疾患においても内視鏡が取り入れられてきた．われわれも，前胸部あるいは腋窩アプローチによる内視鏡下手術を行っている，前胸部アプローチ法は操作腔が比較的小さく，侵襲も小さいうえ，手術創も開襟シャツで被覆される．しかし，前胸部の創は緊張も大きく，肥厚性瘢痕となることもあり，患者の満足が得られないこともある．腋窩アプローチ法は，腋窩から頸部までの操作腔は広く，侵襲も最も大きいが，腋窩の創は腕を降ろした状態で自然に隠れるため，整容上の満足度は非常に高い．それぞれの利点と欠点を考慮して，術式を選択する必要がある．

前胸部アプローチ法による内視鏡下甲状腺手術佐々木　章 , 旭　博史 , 島田　裕 , 中嶋　潤 , 籏福　公英 , 川村　英伸 , 山本　政秀 , 斎藤　和好 8巻3号 , 2003年6月 , pp.228-233

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　甲状腺良性疾患は女性に多く，特にバセドウ病は若年者に多いことから，わが国では整容性を重視し，頸部に予術創を残さない種々のアプローチ法による内視鏡下甲状腺手術が考案されてきた．筆者らは，バセドウ病への応用も考え，良好な視野が確保できる前胸部アプローチ法を選択している．本術式は，前胸部から前頸部に手術操作腔を作製する必要があるが，内視鏡の拡大視による精度の高い手術が実施でき，また，患者の整容的な満足度が高く，術後QOL（quality of life）の向上に有用な術式である．

CO₂送気・前胸部アプローチによる内視鏡下甲状腺・副甲状腺手術石井　誠一郎 8巻3号 , 2003年6月 , pp.234-238

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　甲状腺・副甲状腺疾患の手術侵襲は本来小さく，内視鏡下手術の低侵襲性における利点は乏しい．しかし，両疾患は圧倒的に女性に多く，良好な整容効果が求められる．われわれは前頸部の創を避けるために，衣服によって隠れる前胸部からアプローチする内視鏡下手術を考案し，患者の内視鏡下手術に対する高いニーズに応えるために改良を加えてきた．現在まで，甲状腺20例，副甲状腺2例の合計22例に手術を行った．CO₂送気は低圧（6mmHg）に保って行っているが，重篤な合併症もなく，手術は安全に行われた．在院日数は平均4.6日であった．術後に癌が判明した症例の取り扱いについては今後の検討課題であるが，保険収載されることと，新しい手術器具の開発によって，本術式の普及が期待される．

内視鏡外科手術に必要な解剖と術野の展開・15

下肢静脈近藤　啓介 , 宮田　哲郎 , 重松　宏 8巻3号 , 2003年6月 , pp.239-243

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はじめに

　近年の内視鏡下手術の発達に伴って，血管外科領域においても低侵襲治療を目的として内視鏡下手術が行われるようになってきた．とりわけ静脈系では，バイパスグラフト採取のための内視鏡下大伏在静脈採取術，下腿潰瘍（図1）などの下肢静脈うっ滞性病変^1）に対する内視鏡下筋膜下穿通枝切離術が広く行われるようになってきた．

　本稿では，内視鏡下手術を行う際の下肢静脈の解剖について述べる．

原著

腹腔鏡下胆管結石治療例における術中・術後のC-tubeの管理について永田　二郎 , 加藤　剛 , 高木　大志 , 古池　真也 , 村上　弘城 , 神野　敏美 8巻3号 , 2003年6月 , pp.244-249

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　腹腔鏡下胆管結石治療におけるC-tubeの有用性と，術中・術後のC-tubeの管理法について検討した．われわれが施行した経胆嚢管的採石症例において，ドレナージをおかない例では術後にγ—GTP，総ビリルビン値の上昇が多くみられ，胆汁うっ滞が推測された．また，胆管切開切石症例のうち，術後C-tubeからの経時的な胆汁流出量に着目したところ，術当日に流出不良を認めた例の53％でドレーンからの胆汁漏出を合併し，流出良好群との間に有意差を認めた．よって，C—tubeによるドレナージは縫合部の安静を保つうえできわめて重要であると考えられた．また，流出良好群の術当日の胆汁排出量は平均18.4ml／時間であった．C-tubeからの胆汁流出は持続的に10ml／時間以上がキープされていれば十分であり，術直後の胆管内の減圧が特に重要であると考えられた．なお，C-tubeは第2または第3病日にクランプし，その翌日に抜去が可能であった．

症例報告

腹腔鏡下に切除した消化管重複症の1例冨田　英里 , 宮本　康二 , 清水　幸雄 8巻3号 , 2003年6月 , pp.250-255

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　患者は20歳，男性．上腹部痛を主訴に来院し，精査の結果，下大静脈の腹側に一部石灰化を伴うcysticな腫瘤を認めた．腹腔鏡下手術によって腫瘤を？離したのち，支配血管を切離し摘出した．病理検査で，腫瘤は消化管重複症と診断された，術中および術後の経過は非常に良好であり，消化管重複症に対して腹腔鏡下手術は有用であると思われた．

Dubin-Johnson症候群に合併した胆石症に対して腹腔鏡下胆嚢摘出術と肝生検を施行した1例加藤　仁 , 桝谷　誠三 , 清水　潤三 , 石田　秀之 , 龍田　眞行 , 古河　洋 8巻3号 , 2003年6月 , pp.256-261

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　Dubin-Johnson症候群に対する腹腔鏡下手術の安全性に関する明確なエビデンスはない．われわれは，本症候群に合併した胆石症に対して腹腔鏡下胆嚢摘出術と肝生検を行い，良好な結果を得た．術前肝機能は，血中ビリルビン値（4.17mg／dl）以外に異常は認めなかった．術後，血中ビリルビン値は1日目に7.48mg／dlと上昇したが，術後4日目に4.45mg／dlと低下し，術後12日目には正常値となった．Transaminaseは，術後1日目にごく軽度の上昇を認めた．患者は術後5日目に退院した．以上から，本症に対する腹腔鏡下胆嚢摘出術は安全であると思われたが，通常，本症の術後には血中ビリルビン値の上昇と遷延が認められ，手術の種類によっては，術後高ビリルビン血症を引き起こして治療に難渋する可能性もあるため，術前には十分な検討が必要である．

手術手技

腹腔鏡下に作製した有茎大網弁を用いたskin-sparing mastectomy後の乳房同時再建術座波　久光 , 川上　浩司 , 稲嶺　進 8巻3号 , 2003年6月 , pp.262-266

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　乳癌手術における整容生の向上を目的とした，手術の縮小化と同時再建術が普及しはじめている．われわれは従来，乳頭乳輪温存乳房切除術（skin-sparing mastectomy：SSM）時の再建方法として，広背筋脂肪弁を利用してきた．最近，再建乳房の整容性のさらなる向上を目指し，広背筋脂肪弁に替わる充塡組織として，腹腔鏡下に作製した有茎大網弁を利用したところ，良好な結果が得られている．腹腔鏡下での有茎大網弁採取にかかる時間は約1時間程度で，腹部の創も腹腔鏡下胆嚢摘出術とほぼ同等である．いまだ長期観察結果は得られていないが，今後，有用な術式になる可能性があると思われる．

クリップレスD₂腹腔鏡補助下幽門側胃切除術—LigaSure Atlas^TMの使用経験福永　哲 , 木所　昭夫 , 福永　正氣 , 射場　敏明 , 布施　暁一 , 永仮　邦彦 , 須田　健 , 吉川　征一郎 8巻3号 , 2003年6月 , pp.267-271

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　リンパ節郭清を伴う腹腔鏡補助下胃切除術の手技を簡略化する目的で，すべての血管をクリップレスで切離した．主要血管の切離には，最近開発されたLigaSure Atlas^TMを使用し，それ以外は従来からの超音波凝固切開装置で切離した．D₂腹腔鏡補助下幽門側胃切除術の15例に用いたところ，出血量は平均148mlで，全例で左胃動脈をはじめとする全血管を確実に止血切離できた．また，術後出血などの合併症もなく，術後平均12.2日で退院した．この両装置を使用することで，血管の切離を安全かつ確実に施行でき，手技の簡略化に役立つものと考えられたので，その使用経験を報告した．

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編集後記北野　正剛 8巻3号 , 2003年6月 , pp.284

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　本号の特集は，内視鏡外科の新たな展開として登場した内視鏡下甲状腺・副甲状腺手術で，空間のないところに術野を作製し，内視鏡観察下に細かな操作を行う手術に関するものである．内視鏡外科が腹腔鏡下胆嚢摘出術で開始された当初，炭酸ガスによる皮下気腫は合併症として恐れられたものであるが，今では意図的に作製されるまでになった．本領域の発展と普及には目を見張るものがある．

　内視鏡外科の歴史のなかで忘れてはならないものの1つとして，東西ドイツ統一前の1988年にベルリンで行われた，記念すべき第1回世界内視鏡外科学会がある．ケルンのトロイデル教授の主催で，世界各国から内視鏡外科医が集った．とは言っても，その当時はフレキシブル内視鏡で，内視鏡診断や内視鏡治療が主であった演題数も300ほどであったと記憶している．そのなかで，わずかにセム教授が腹腔鏡下に“のぞき”ながら行う結紮手技や虫垂切除などを報告した．筆者もその講演に居合わせたが，なにやら難しそうな手技で，とても自らこれらに携わることになろうとは夢にだに思わなかった．ところがである．

基本情報

日本内視鏡外科学会雑誌
8巻3号
(2003年6月発行)

電子版ISSN：2186-6643 印刷版ISSN：1344-6703 日本内視鏡外科学会

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