日本内視鏡外科学会雑誌 7巻1号 (2002年2月発行)

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特集　大腸癌の腹腔鏡下手術—問題点は解決されたか？

腹腔鏡下大腸切除術の欧米と本邦における現況小西　文雄 , 河村　裕 , 岡田　真樹 7巻1号 , 2002年2月 , pp.6-12

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　腹腔鏡下大腸切除術は，低侵襲である点や整容的に優れている点で，従来の開腹手術より高く評価されている．しかし，癌の根治性が開腹手術と同等であるか否かの問題が，明確には解決されていない．また，技術的な習熟に時間を要することもあり，大腸癌の腹腔鏡下手術は腹腔鏡下胆嚢摘出術ほど広まっていない．本術式が施行されるようになってから，欧米では11年，本邦では9年が経過しているが，その普及の速度は遅いのが現状である．しかし，欧米においても本邦においても，本術式は徐々に確立した術式として定着しつつあり，今後，大腸の手術において欠くことのできない重要な位置を占めていくことが予想される．本術式の発展過程，適応の変遷，技術的問題点，遠隔成績などについて述べ，本邦および欧米における現状について解説した．

早期大腸癌における内視鏡的摘除と腹腔鏡下手術の接点—拡大内視鏡によるpit pattern診断の有用性工藤　進英 , 遠藤　俊吾 , 永田　浩一 , 石崎　秀信 , 日高　英二 , 田中　淳一 , 為我井　芳郎 , 山野　泰穂 7巻1号 , 2002年2月 , pp.13-19

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　今日の早期大腸癌に対する治療体系は，polypectomyと内視鏡的粘膜切除術（endoscopic mucosal resection：EMR）に代表される内視鏡的摘除と，今や腹腔鏡下手術が中心となった感のある外科的切除から構成される．一方，早期大腸癌においては，深達度診断を主とした正確な診断が，治療を選択するうえで不可欠である．深達度診断については，超音波内視鏡（EUS），通常内視鏡検査によるnon-lifting signのほかに，拡大観察によるpit pattern診断により，その精度が向上してきている．特に，拡大内視鏡を用いた病変の拡大観察は，従来の内視鏡診断学にミクロ的診断学を加えることとなり，内視鏡診断を病理組織診断に近づけたと考える．拡大観察を用いたpit pattern診断という精度の高い診断により，早期大腸癌に対する適正な治療の選択が可能である．

右側結腸におけるリンパ節郭清の手技と問題点岡島　正純 , 小島　康知 , 三浦　義夫 , 惠木　浩之 , 石崎　康代 , 浅原　利正 7巻1号 , 2002年2月 , pp.20-24

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　右側結腸癌に対する腹腔鏡下手術手技について，リンパ節郭清を中心に述べた．安全で確実な操作のためのコツや注意点は以下の通りである．①外側アプローチでは腸間膜の垂れ下がりを防ぐため，肝彎曲部は剥離しない．②内側アプローチでは腸間膜の切開を十二指腸前面からはじめ，後腹膜下筋膜を露出しておくと，のちの操作が行いやすい．③血管周囲の処理に際して，回結腸動静脈は周囲組織を含めて鈍的に把持するが，可能な限り血管の把持は控える．④Surgical trunk前面の郭清は剥離鉗子，超音波凝固切開装置を使用するが，デリケートな操作であるので，より慎重に行うことが肝要である．⑤トロッカーは難易度が高い郭清がもっとも容易に行える位置に挿入し，手術操作は血管の露出でなく，リンパ節の郭清であることを心がける．

横行結腸・下行結腸癌に対する腹腔鏡下手術—安全なリンパ節郭清のポイント福永　正氣 , 木所　昭夫 , 射場　敏明 , 杉山　和義 , 福永　哲 , 布施　暁一 , 濱砂　一光 , 吉川　征一郎 7巻1号 , 2002年2月 , pp.25-31

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　大腸癌に対する腹腔鏡下大腸切除術（LAC）のなかで横行結腸，下行結腸は手技的に最も難度が高い部位である．横行結腸癌は腹腔鏡下に良好な視野で網嚢を開放し，頭側より横行結腸間膜前葉を剥離して膵下縁を露出し，横行結腸間膜を可及的に菲薄化し，ついで尾側よりリンパ節を郭清するアプローチ方法を選択することで，また，下行結腸癌は内側からのアプローチによるリンパ節郭清を先行することにより安全で合理的かつ繊細なリンパ節郭清が可能となった．ただし，この部位は手技的に習熟してから適応すべきで，困難例には小切開からの郭清，開腹移行も考慮し，安全・確実な手術を心がけるべきである．

S状結腸，直腸の腹腔鏡下大腸切除術におけるリンパ節郭清とその問題点山口　茂樹 , 藤井　正一 , 木村　英明 , 市川　靖史 , 山岸　茂 , 池　秀之 , 大木　繁男 , 嶋田　紘 7巻1号 , 2002年2月 , pp.32-37

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　側方郭清を除くS状結腸，直腸のリンパ節郭清には，下腸間膜動脈（IMA）根部の処理，結腸直腸間膜の剥離層を保った授動，正確な位置での間膜・腸管切離が必要である．腹腔鏡下S状結腸切除術におけるD³リンパ節郭清の手技が安定してきた一方，直腸切除術にはAWの切離線，直腸間膜の処理，直腸の洗浄法，縫合器の性能など問題点も多い．われわれは内側アプローチ法を行っており，IMA周囲は右から郭清をはじめ，IMAを切離し，左の下腸間膜神経叢枝を切離したのち左の郭清という手順で行っている．腸間膜の授動は鈍的に腎筋膜前葉から剥離展開する．直腸の授動は，直腸固有筋膜を保持しながら，後壁，側壁，前壁の順に行う．現在のところ，下部直腸の閉鎖・切離は恥骨上小切開から行うのが安全と思われる．

直腸切除術における剥離および吻合操作小嶋　一幸 , 榎本　雅之 , 井ノ口　幹人 , 杉原　健一 7巻1号 , 2002年2月 , pp.38-42

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　腹腔鏡下手術における直腸の剥離・吻合に関して現時点で可能なこと，解決すべき問題点を明らかにしつつ，実際の手技について概説した．機器の改良・開発と手技の向上により，直腸の剥離・吻合手技の定型化がなされてきた．しかし，上部直腸（Ra）や下部直腸（Rb）の癌に対して，病変への直接把持を避けた腸管の剥離・授動と，適切なsurgical Nmarginを確保した肛門側腸管の切除が機器の制約を受ける部分であり，limiting factorとなっている．狭い骨盤腔内で，良好な術野の下にきわめて繊細な操作ができる腹腔鏡下手術の利点を生かし，操作上の問題点を解決する機器の改良・開発と手技の工夫が今後の課題である．

大腸癌に対する腹腔鏡下手術の問題点長谷川　博俊 , 渡邊　昌彦 , 馬場　秀雄 , 山本　健太郎 , 吉馴　健太郎 , 北島　政樹 7巻1号 , 2002年2月 , pp.43-48

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　現在，開腹術と腹腔鏡下手術とを比較したrandomized controlled trialが欧米で施行されているが，長期予後に関する結果が出るにはまだ数年かかる．大腸癌に対する腹腔鏡下手術の問題点を明らかにし，長期予後からみた進行癌に対する本法の適応について，教室の過去9年間の成績から述べる．1992年6月からこれまでに，大腸癌患者417例に対して本法を施行した．観察期間の中央値は40か月（3〜111か月）であった。再発はこれまでに肝再発5例，局所再発4例，腹膜再発3例の合計12例に認めた（12／410例，3.0％）．Kaplan-Meier法による5年全生存率はDukes分類で，A：98.5％，B：100％，C：82.6％であった．現時点での進行癌に対する本法の適応はT2までとするのが妥当であり，T3以深の症例には慎重に経過をみる必要がある．

腹腔鏡下大腸切除術におけるトレーニング方法—軌道にのせるまでの留意点山田　英夫 , 小西　文雄 7巻1号 , 2002年2月 , pp.49-54

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　腹腔鏡下大腸切除術を行うにあたり，ガイドラインに沿ったトレーニングの基本と実際の臨床上の進め方について述べる．腹腔鏡下大腸切除術は一般外科手術の基本のうえに成り立ち，まず，外科手術の修練が必要である．そののちに講習会の参加やシミュレーションボックスでのトレーニング，動物実験などにより内視鏡下手術のトレーニングを行う必要がある．さらに臨床は，指導医の下でstep by stepで行っていくことが安全・確実である．

内視鏡外科手術に必要な解剖と術野の展開・7

左側結腸河村　裕 , 小西　文雄 7巻1号 , 2002年2月 , pp.55-59

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はじめに

　本稿では，D₃郭清を伴う腹腔鏡補助下S状結腸切除術を中心に，手術に必要な解剖と術野の展開に関して概説する．

症例報告

胸腔鏡下左内胸動脈剥離を行い，左開胸下に回旋枝領域に対しMIDCABを行った1例上田　哲之 , 向井　恵一 , 渡辺　剛 7巻1号 , 2002年2月 , pp.60-64

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　症例は44歳，男性．主訴は労作時の胸痛．冠動脈造影検査で＃11近位部に95％の狭窄を認め，外科に紹介となった．左内胸動脈（LITA）を＃13に吻合できるよう近位部まで長く剥離するために，胸腔鏡下に剥離を行い，第2肋骨上縁付近までLITAを剥離した．その後，第5肋間で開胸，回旋枝（＃13）を露出し，心拍動下に吻合を行った．術後経過は順調で，グラフト造影検査でも良好に開存していた．胸腔鏡下左内胸動脈剥離により＃13へのMIDCABが可能であり，回旋枝領域のintervention困難例に対する1つの選択肢となり得ると考えられたので報告した．

左側胆嚢胆石症に対する腹腔鏡下胆嚢摘出術の経験富山　光広 , 岡村　圭祐 , 近藤　哲 , 加藤　紘之 7巻1号 , 2002年2月 , pp.65-69

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　左側胆嚢結石症に対する腹腔鏡下胆嚢摘出術を経験した．左側胆嚢は腹部超音波検査で術前診断が可能であった．本症例では右側門脈臍部が形成されており，左側胆嚢の発生機序として肝円索位置の異常による相対的左側胆嚢が考えられた．左側胆嚢を腹腔鏡下に摘除する場合には，視野を確保するために肝円索を体外から牽引すること，カロー三角部を展開させるために肝床部切離を先行して行うこと，また，操作を容易にするためには術者用ポートの位置を肝円索の左側とすること，などが肝要と考えられた．

経腟的アプローチを併用した腹腔鏡下胃原発gastrointestinal stromal tumor摘出術水島　恒和 , 谷口　英治 , 井上　善文 , 伊藤　壽記 , 大橋　秀一 , 松田　暉 7巻1号 , 2002年2月 , pp.70-75

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　胃原発gastrointestinal stromal tumor（GIST）の2症例に対し，経腟的アプローチを併用した腹腔鏡下摘出術を施行した．症例1：65歳，女性．胃体上部後壁に径50mm大の腫瘍が認められた．Endo GIAを用いた胃部分切除を行い，経膣的に摘出した．症例2：69歳，女性．胃体下部前壁に径40mm大の腫瘍が認められた．気腹下に後腟円蓋から挿入した把持鉗子を術野展開の補助として腫瘍核出術を行い，経膣的に摘出した，本手技の主目的は腹部切開創を延長することなく大きな腫瘍を摘出することであるが，操作用鉗子の挿入経路として用いることも可能であり，腹腔鏡下手術の利点を活かせる1つの工夫として広く応用が可能であると考えられた．

私の工夫

腹腔鏡下胆嚢摘出術におけるシアノアクリレート系外科用接着剤の有用性安藤　秀明 , 安井　應紀 , 伊勢　憲人 , 小山　研二 7巻1号 , 2002年2月 , pp.76-79

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　オクチルシアノアクリレート皮膚接着剤は，縫合に代わる創閉鎖剤として発売．使用されている．今回，腹腔鏡下胆嚢摘出術の術後QOL改善のために，術後創処置にOCA接着剤を使用し，その有用性を検討した，当科で施行した腹腔鏡下胆嚢摘出術症例の38例（2000年2月〜2001年1月）を対象とした．OCA接着剤使用による副作用は，1例で創縁に薬剤が充填されたため創治癒が遷延し，1例に薬剤による軽度皮膚発赤を認めたのみであった．一方，OCA接着剤使用により，術後の入院期間はこれまでの2.4日から1.8日と短縮し，術後3日目から入浴可能となり，術後QOL改善に有用であった．

海外報告

Pittsburghでの胸腔鏡と腹腔鏡を用いた食道切除手術の教育セミナーに参加して浦上　淳 7巻1号 , 2002年2月 , pp.80-82

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　内視鏡外科手術に関する講習会やセミナーは盛んに行われているが，参加したくてもなかなか参加できないのが実状である．今回，米国で開催されたセミナーに参加する機会があったので報告する．

　2000年11月2〜3日に米国Pennsylvania州Pittsburghで開催された，胸腔鏡と腹腔鏡を用いた食道切除手術の教育セミナーに参加した．正式には，University of Pittsburgh Medical Center（UPMC） Health SystemのなかのThe MarkRavish／Lemon C．Kirsch Center for Minimally Invasive Surgery and The Section of Thoracic Surgeryが主催する“Esophagectomy using Minimally Invasive Techniques”というコースである（表1）．このコースの存在はインターネット上のホームページで知り，E-mailのやりとりで参加の申し込みをすることができた（URL：http：//www．upmc．edu／minsurg/）．

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編集後記北島　政樹 7巻1号 , 2002年2月 , pp.92

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　本邦において，腸疾患に対して腹腔鏡下手術が導入されたのは1992年頃のことであろう．それから10年の歳月が過ぎ，腸疾患のなかでも大腸癌は胆石症につぐ腹腔鏡下手術の適応疾患となった，当初，欧米で腹腔鏡下手術の対象とした大腸癌の大部分が進行癌であったが，技術的に成熟していないにもかかわらず腹腔鏡下手術を導入したために，いわゆるポートサイト・リカレンスという本術式に特有な再発を招いた．残念ながら，この再発形式が欧米ではきわめて問題視され，大腸癌に対する腹腔鏡下手術の普及が一時的に妨げられた事実は否定できない．一方，本邦では欧米とは異なる過程を経て，腹腔鏡下腸切除術は普及してきた．すなわち，腹腔鏡下手術が早期癌を適応として認知され，内視鏡的切除と開腹手術の隙間を埋め合わせる新しい手術手技として位置づけられ，そののちに，手技の進歩にともない徐々に進行癌に適応が拡大されていった．もし，欧米でも早期癌が一般的であったなら，同様の経緯を経て腹腔鏡下手術がもっと速く普及したかもしれない．本邦においては，腹腔鏡下手術が独自の過程を経て普及してきたことが，安全な手術手技の向上，腹腔鏡下解剖学の重要性の認識をもたらしたと言えよう．これは開腹手術における精緻な手術手技が土台にあってこそ成し得たものである．現在は腹腔鏡下手術の低侵襲性のみならず，拡大視効果を利用した精密なリンパ節郭清や神経温存にこの手術の意義を見出すまでに至った．

基本情報

日本内視鏡外科学会雑誌
7巻1号
(2002年2月発行)

電子版ISSN：2186-6643 印刷版ISSN：1344-6703 日本内視鏡外科学会

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