消化器画像 9巻4号 (2007年7月発行)

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特集　IPMNと通常型膵管癌の合併は稀か？

序/IPMNと通常型膵管癌の合併に関する事実と問題点木村　理 , 森谷　敏幸 9巻4号 , 2007年7月 , pp.317-320

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　膵管内乳頭粘液性腫瘍（intraductal papillary mucinous neoplasm : IPMN）は1982年に大橋ら^1）による粘液産生膵癌の発表以来，わが国によってその疾患概念が確立され，世界的に広められた膵の腫瘍性病変である．その症例数の増加に伴い，さまざまな未解決な問題が生じてきた^2，3）．その中でも，最も臨床的に重要な問題のひとつに，“IPMNと通常型膵癌の合併”がある．IPMNの自然史がhyperplasia→adenoma→carcinoma sequenceであるとすると，過形成からIPMA（intraductal papillary mucinous adenoma）は前癌病変ということになる．しかし，現実の臨床の場では分枝型IPMNには経過観察が可能な症例がかなり多い．したがってその中で宿主の命を奪うものとしてのIPMN^4），悪性化のpotentialを強くもっているIPMNのみを切除していくために，臨床家たちのさまざまな研究努力がなされてきた．その結果，わが国の集計^5）やガイドライン^6）に示されるように手術適応の基準がかなり明確になってきており，その基準を遵守し診療を進めることで多くのIPMNにおける診療上の問題点が解決されてきた．すなわち主膵管型の約80～90％，分枝型の約20％が悪性である．主膵管型は診断がつけば手術適応となる．分枝型の拡張分枝径（囊胞径）からみると，30 mm以上になると悪性の頻度が増す^5）．また，壁在結節の存在する症例，総胆管内透亮像や主膵管の狭窄・閉塞がみられる症例，年齢の高い症例に悪性が多い．膵管鏡の所見ではイクラ状腫瘍がみられる症例に悪性が多い．

　しかし，この集計やガイドラインはさまざまな問題を提示した．とくに通常型膵癌の合併についてはIPMNの診療内容を大きく見直さなければならない問題を含んでいる．すなわちIPMNの切除標本を丹念に検索していくと，IPMNとは離れた部位に偶然に上皮内癌や浸潤癌が発見される症例があり，その合併頻度は約10％に認められるのである^7～9）．またIPMN切除後の残膵から通常型膵癌が発生する症例^9，10）なども存在する．これらの事実はIPMNにおける通常型膵癌の合併頻度，発生部位，発生時期，検索方法など臨床的にいろいろな問題点を抱えていることを示している．通常型膵癌は小囊胞と合併して発生してくるのか，IPMNと離れた場所に存在するのか，あるいは近接して存在するときにはIPMN由来浸潤癌との鑑別はどのようにするのか，なども合わせて重要な問題となっている．

IPMNと通常型膵管癌の合併山口　幸二 , 家永　淳 , 田邊　麗子 , 中村　雅史 , 佐藤　典宏 , 高畑　俊一 , 当間　宏樹 , 石神　康生 , 伊藤　鉄英 , 恒吉　正澄 , 田中　雅夫 9巻4号 , 2007年7月 , pp.321-327

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要旨　膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）は周辺膵管に種々の異型度の異型上皮（PanIN？）や通常型膵管癌（以下膵癌）を合併する．こうした事実はときにIPMNと鑑別が困難な粘液囊胞性腫瘍（MCN）には見られない特徴である．臨床的には手術の際，膵切離面の術中迅速診断を含めた検索の必要性を示しているし，一方，経過観察例や術後の経過観察で膵癌の合併を念頭に置いて注意する必要性を示している．膵発癌の面から考えるとIPMNを有する膵臓では膵臓全体が前癌状態であり，一方でIPMN，他方でPanINさらに膵癌の発生と膵臓全体のfiledよりの発がんの可能性を示している．IPMNと合併した膵癌，さらにPanINとIPMNについて簡単に述べる．

病理学の立場からみたIPMNの発生した膵の変化―通常型膵管癌の発生母地といえるか福嶋　敬宜 9巻4号 , 2007年7月 , pp.329-334

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要旨　最近，膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）と膵管癌の合併例が多く報告されるようになり，IPMNに関連した膵管癌の発育進展について興味がもたれるようになってきた．IPMN周辺の膵管枝には異型上皮がしばしば見られ，また末梢膵管の内腔閉塞による閉塞性膵炎の結果として腺房細胞や内分泌細胞の膵管上皮様の化生なども見られる．IPMNが発生する膵臓は通常型膵管癌の発生母地といえるのかという問に対しては，いまだ不明な点が多いものの，①IPMNに高頻度に膵管癌が同時性，異時性に発生してくること，②通常型膵管癌とIPMNには共通する遺伝子異常が多く，またIPMNとPanINの腫瘍性病変としての近似性が推測されること，③緩徐な発育を示すIPMNによって背景膵には慢性炎症が持続しており，この慢性炎症の持続が発癌に関与している可能性がある，など，それを推す所見や仮説がいくつか考えられる．

病理医からみたIPMNと通常型膵管癌合併の問題点と鑑別のポイント安川　覚 , 中尾　龍太 , 柳澤　昭夫 9巻4号 , 2007年7月 , pp.335-338

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要旨　浸潤性膵管癌は，“通常型膵癌”と“膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）由来の浸潤癌”の2つがあり，IPMNと通常型膵癌は合併することが知られている．このうち，IPMNが腺腫（IPMA）の場合では両者の病変の位置に関係なく通常型浸潤癌とIPMNは別病変と診断される．IPMNが非浸潤癌の場合（IPMC）は，通常型膵癌がIPMNの壁を破壊・浸潤していない場合は合併と診断される．また，IPMN由来の浸潤癌の場合は“IPMN由来の浸潤癌”の浸潤部と明らかに離れて浸潤性膵管癌が存在している場合である．このほか実際に診断するうえで多くの問題があるが，疑わしきは合併とせず診断するのが，両者の特徴を正確に把握するために良いと考える．いずれにせよ，このような病変を診断するためには詳細な検索方法が重要である．

主題症例

4年の経過でIPMNに浸潤性膵管癌の合併を認めた1例有坂　好史 , 江頭　由太郎 , 高折　恭一 , 増田　大介 , 宮地　克彦 , 能田　貞治 , 藤原　新也 , 瀧井　道明 , 本合　泰 , 島本　史夫 , 勝　健一 , 栗栖　義賢 , 芥川　寛 , 岩本　充彦 , 日外　知行 , 谷川　允彦 9巻4号 , 2007年7月 , pp.339-348

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要旨　72歳，男性．C型慢性肝炎で通院中に血清膵酵素の上昇と主膵管拡張を認め入院となった．MRCPでは頭部の主膵管狭窄と膵尾部の20 mmの囊胞性病変を認めた．MDCTでは膵頭部の膵管狭窄部に腫瘤は指摘できなかったが，EUS，IDUSで15 mmの低エコー腫瘤が描出され膵管擦過細胞診で異型細胞が検出された．尾部の囊胞は，EUSやIDUSでは描出できなかったが，MDCTで辺縁に結節を疑う不整があり，以前のCTと比較して4年間で増大傾向を認めたことから膵頭十二指腸切除と膵尾部切除を行った．膵頭部は膵管内進展傾向を伴う浸潤性膵管癌，膵尾部囊胞は中～高度異型を伴うIPMNであった．

分枝型膵IPMNの頭側主膵管内に併発した小膵癌の1例石井　康隆 , 花田　敬士 , 向井　伸一 , 飯星　知博 , 小野川　靖二 , 平野　巨通 , 天野　始 , 日野　文明 , 大林　諒人 , 福田　敏勝 , 黒田　義則 , 米原　修治 9巻4号 , 2007年7月 , pp.349-356

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要旨　患者は75歳，女性．主訴は上腹部痛．膵尾部の分枝型IPMNの経過観察中に，膵頭部に尾側膵管の拡張を伴う10 mm大の腫瘤を認め，膵頭十二指腸切除術を施行した．病理組織学的には，通常型の浸潤性膵管癌で，周辺への上皮内進展を認めた．また，分枝膵管には貯留囊胞に伴う過形成性上皮と考えられる乳頭状上皮を認めた．術前，IPMN由来浸潤癌との鑑別が困難であった．

副膵管領域に進展する上皮内癌を合併した膵頭部分枝型IPMNの1例岩本　諭 , 菊山　正隆 , 松林　祐司 , 稲葉　圭介 , 鈴木　昌八 , 中村　達 , 馬場　聡 9巻4号 , 2007年7月 , pp.357-362

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要旨　患者は76歳，男性．膵頭部分枝膵管のintraductal papillary mucinous neoplasm（IPMN）の経過観察中に膵液細胞診でClass 4を認め，膵頭十二指腸切除術を行った．切除標本で副膵管領域のほぼ全体の膵管上皮に癌を認めた．IPMCとすべきか，IPMNとcarcinoma in situの合併とすべきか鑑別が難しい症例である．術前のERCPでは副膵管領域に癌を疑わせる所見を指摘できず，IPMN症例の膵液細胞診の重要性が認識された．

IPMNと通常型膵管癌が隣接して存在した3例―画像所見と病理松崎　晋平 , 真口　宏介 , 高橋　邦幸 , 潟沼　朗生 , 小山内　学 , 中原　和之 , 浦田　孝広 , 岩野　博俊 , 土屋　貴愛 , 安保　義恭 , 野路　武寛 , 篠原　敏也 9巻4号 , 2007年7月 , pp.363-371

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要旨　［症例1］は70歳，男性．膵頭部と尾部に分枝拡張病変がみられ，分枝型IPMNの多発と診断．拡張分枝径が30 mmを超え腺腫以上と判定した．半年後のCTで膵頭部の拡張分枝部に充実性腫瘤像が出現し，肝転移がみられた．経過からIPMN由来浸潤癌，肝転移と診断し抗癌剤治療を行ったが効果が得られず，2か月後に死亡した．剖検病理で浸潤性膵癌（腺扁平上皮癌）と上皮に異型性の乏しいIPMNがみられ，両者の移行像を認めないことからIPMN（分枝型，mild atypia）と通常型膵癌の併存と最終診断した．［症例2，3］は62歳と71歳の男性，閉塞性黄疸にて紹介となる．膵頭部にIPMN病変がみられるが，拡張分枝内には乳頭状隆起を認めず，近傍に充実性腫瘤像がみられることから，術前に分枝型IPMNと通常型膵癌の併存と診断し，膵頭十二指腸切除術を施行した．病理組織学的にも，両者は接して存在するものの，IPMNの上皮には異型性が乏しく，かつ移行像を認めないことから併存と最終診断した．

　IPMNと通常型膵癌が隣接して存在し，IPMN由来浸潤癌との違いを検討するうえで，重要な症例と考え報告する．

座談会

IPMNと通常型膵管癌の合併―病理の抱える問題点（臨床からの質問）渡辺　英伸 , 須田　耕一 , 柳澤　昭夫 , 山雄　健次 , 真口　宏介 9巻4号 , 2007年7月 , pp.373-387

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真口（司会）　お忙しいところお集まりいただきありがとうございます．今日は，日本の膵臓の病理をリードされておられます，3人の先生がたにご参加いただきまして，「IPMN（intraductal papillary-mucinous neoplasm）と通常型膵管癌の合併」に関して，現在抱えている病理学的問題点を明らかにし，それを整理して，臨床にフィードバックすることを目的に座談会を企画させていただきました．司会は私と山雄健次先生で務めさせていただきますのでよろしくお願いいたします．

　さて，IPMNに関する話題として通常型膵管癌（以下通常型膵癌）の合併があります．その頻度は山口幸二先生（九大）らは9.2％と報告しており，他施設からも同様の報告が続いております．この事象は，IPMNの発生した膵自体が通常型膵癌の発生母地となっているという考え方，単にIPMNに偶然通常型膵癌が合併したという考え方もあると思います．さらには，IPMNから発生した癌が浸潤して，ほとんど通常型膵癌と同様の進展様式をとるものがあるという考え方もあるでしょうから，おおいに議論の余地があると思います．

Clinical Challenge　この画像から何が読めるか？

膵囊胞性病変―問題平川　雅和 , 本田　浩 , 有田　好之 , 伊藤　鉄英 9巻4号 , 2007年7月 , pp.314-315

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膵尾部腫瘤―前号の解答朝倉　徹 9巻4号 , 2007年7月 , pp.398-401

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患者　44歳，女性，主訴　側腹部痛，体重減少．

既往歴　慢性関節リウマチ（PSL内服中）

現病歴　左側腹部に軽度の自発痛を自覚し近医を受診，腹部超音波検査や血液検査を施行したが異常を認めず，経過をみていた．徐々に症状が増悪し，体重減少も認めたため，初診から約10か月後に腹部CTを施行したところ，膵尾部に腫瘤を認めたため当科を紹介となる．

血液生化学所見　末梢血：軽度の貧血あり．生化学：特記所見なし

腫瘍マーカー　CEA，CA19―9，sIL-2Rいずれも正常範囲．

State of the Art

IPMC由来浸潤癌の1例石渡　裕俊 , 林　毅 , 庵原　秀之 , 木村　康利 , 信岡　隆幸 , 新津　洋司郎 9巻4号 , 2007年7月 , pp.390-394

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患者　50歳，女性．

主訴　上腹部痛．

既往歴　糖尿病（食事療法）．

現病歴　2005年4月下旬に上腹部痛を認め近医受診し，急性膵炎（軽症）と診断され入院加療を受けた．この際CTで膵頭部に低吸収域を認めたが，膵癌としては非典型であり経過観察となっていた．しかし，5月下旬に再度膵炎を発症し入院した．保存的治療で改善したが，PETで同領域に集積を認め，膵癌を疑われ6月当科紹介入院となった．

入院時現症　特記すべき異常所見なし．

入院時検査所見　膵酵素，腫瘍マーカー（CEA，CA19―9）を含め異常値を認めなかった．

学会印象記

「第1回アジア・パシフィック肝胆膵外科学会」に参加して江川　新一 9巻4号 , 2007年7月 , pp.395-397

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　2007年3月21日（水）～23日（金）にかけて田中雅夫会長（九州大学大学院医学研究院臨床・腫瘍外科）のもと福岡国際会議場において開催された「第1回アジア太平洋肝臓膵臓胆道学会（以下A-PHPBA）」は，事前登録360名，会議参加者約500名，発表演題数467（特別講演4題，ディベート5題，パネルディスカッション11題，シンポジウム30題，ビデオシンポジウム10題，国際テレカンファレンス10題，招待講演5題，カレントトピック5題，ライブサージェリー1題，ポスター386題）という大変な盛況であった．各国からの発表の概要は表1のごとくである．

　オープニングセレモニーで田中雅夫会長の暖かい歓迎のことばに迎えられた参加者は，高田忠敬理事長からA-PHPBAはその前身であるAsian Society of Hepatobiliary-Pancreatic Surgery（2006年に第8回大会がフィリピン・マニラで開催）から発展し，International Hepatobiliary Pancreatic Association（以下IHPBA）のアジア太平洋部門として最初に福岡で開催されることになった経緯について説明を受けた．ついで，第2回A-PHPBAが2009年にタイ・バンコクで開催されることが，Vibul Sachakul次期会長から魅力的なムービーとともに紹介され，A-PHPBAが着実に魅力的な学会として成長しつづけていくことが印象づけられた．

症例報告

幽門腺様腺管の増殖を主体とする主膵管内腫瘍の1例伊佐　勉 , 眞栄城　兼清 , 新垣　京子 , 金城　光世 , 山元　啓文 , 仲地　厚 , 島袋　誠守 , 照屋　剛 , 佐久田　斉 , 比嘉　淳子 , 城間　寛 9巻4号 , 2007年7月 , pp.403-408

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要旨　患者は60歳代，女性で高血圧の経過観察中に行った腹部エコー検査にて，膵頭部腫瘤，膵管拡張および左副腎腫瘤を指摘され当院紹介となった．内視鏡検査では，主乳頭口の開大と粘液の排出を認め，開口部から膵管内の乳頭状腫瘤が観察された．膵管造影では拡張した膵頭部主膵管内に約8 mm径の陰影欠損像が描出された．主膵管型膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）および副腎腺腫と診断し，幽門輪温存膵頭十二指腸切除および左副腎摘出術を施行した．病理組織検査では腫瘍の大部分は幽門腺様の管状構造を示し，一部に丈の低い乳頭状増生像を伴っていたが，悪性像はなく腺腫と診断された．本例の主膵管内病変は管状構造を示し，臨床病理学的に主膵管型IPMNとの異同が問題となる症例と思われた．

講座　Q＆Aで綴る画像診断学再考（第4回）

水を極める山下　康行 9巻4号 , 2007年7月 , pp.410-414

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　Q君はK大学の後期研修医．大学ではCTやMRIなど目にすることも多く，ある程度の画像なら読める．しかし，毎日先輩の読影を見よう見まねで勉強したが，最近病棟の雑用も多く，あまり画像診断についてしっかり勉強していなかったが，最近では少しコツもわかってきたような気がする．今回は水の話．

Y教授　前回の脂肪の話から，今回は水の話だ．特にMRIを使って水を追求してみよう．そもそもMRIという方法はみんなも知っているとおり，生体内のプロトンを画像化している方法だね．生体内では大部分のプロトンは水あるいは脂肪として存在する．その中でも圧倒的に水の量が多いので，ある意味，MRIは水のイメージングと考えても良いのだよ．

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編集後記真口　宏介 9巻4号 , 2007年7月 , pp.416

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　暗いニュースが続く中，久しぶりに爽快な明るいニュースが飛び込んできた．15歳の高校1年生が，日本男子プロゴルフのトーナメントに初出場でなんと優勝したのである．世界記録とのことである．負けた男子プロが情けないとの意見もあるが，その偉業はとてつもなく凄いことであり，さらに彼の明るさ，華やかさ，考え方は多数の人に感動を与えた．やはり若い世代が活躍することによって活力が生まれるとあらためて感じる．

　さて，本号「IPMNと通常型膵管癌の合併」は，昨年の臨床消化器病研究会での主題の1つである．当日の討論は非常に白熱したが，病理の先生方の意見が分かれた部分もあり，かえって混迷を深めたという意見も出された．そこで，現段階での整理を目指し，特集を組んだ．特に，病理医の「IPMN」と「通常型膵管癌」の捉え方に注目頂きたい．

基本情報

消化器画像
9巻4号
(2007年7月発行)

電子版ISSN：1882-1227 印刷版ISSN：1344-3399 医学書院

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