消化器画像 9巻5号 (2007年9月発行)

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特集　新しい超音波造影剤が与えるインパクト

序／Sonazoid造影エコー法は肝癌診療のBreakthroughである工藤　正俊 9巻5号 , 2007年9月 , pp.423-429

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■はじめに

　Sonazoid（製造販売先：第一三共株式会社；提供先：GE Healthcare）は2007年1月に日本で初めて世界に先駆けて認可された第二世代の超音波造影剤である．Sonazoidは低音圧でリアルタイムに血流イメージを得ることができるという点とPost-vascular phaseでKupffer細胞への取り込みが極めて顕著に起こり，10分以後60分程度まで安定したKupffer imageが得られることが大きな特徴である．

　肝癌診療における画像の役割は表1に示すとおりである．なかでもUS・CT・MR等の画像診断の進歩にもかかわらず，肝癌診療には，スクリーニング・ステージング・治療効果判定・治療ガイド・治療後の局所再発の局在診断・治療後の再発診断などにおいていまだ難題が数多く残されている（表2）．Levovist造影においてはこれらのうち，鑑別診断^1～4）・悪性度評価^5），TAEの治療効果判定^6～8）あるいは穿刺ガイドの治療支援^9，10）においてはある程度，臨床に貢献するまでのレベルに到達したが，ラジオ波後の治療効果判定^11）やスクリーニング，あるいはStagingと言った面では限界があった．

　一方，Sonazoidの最大の特徴は10～60分という安定したKupffer phase imagingならびに，低音圧でリアルタイムに血流イメージが得られるという点である（表3）．筆者がSonazoidの発売以前に持っていた漠然とした考えは「SonazoidはLevovistよりもvascular imagingに優れ，使いやすくなるだろう．また装置もそれほどhigh-endの装置でなくても描出が可能となり，したがって，技術依存・装置依存性が改善され，少なくとも今よりは造影超音波検査は普及するであろう」という程度のものであった（表3）．しかしながら，Post-vascular phase imageについては極めて安定的ではあるが，その大きな目的は転移性肝癌のStagingであるということを考慮すると「日本ではあまり，一般的にはPost-vascular phase imagingは用いられないであろうし，その点で肝癌の臨床を大きく変えることはあまり期待できないのではないか」と若干，否定的な見解を持っていた．しかしながら，2007年1月10日発売以来，数か月間の使用を経た現時点ではその考えは大きく変わり，特に次に紹介する画期的な手法が考案されたことにより，Sonazoid造影エコー法は肝癌の臨床を大きく変えるinnovativeかつbreakthrough technologyとなるであろうという確信を持つに至った．

　その極めて画期的な手法とは，Post-vascular phaseにてDefectを呈した部分にもう一度Sonazoidをre-injectionして行うDefect Re-perfusion imagingの開発である^12）．この手法を導入することにより表2に示したような肝細胞癌の診療の多くの問題点が劇的に改善されつつある．それではSonazoid造影エコーがどのように肝癌の診療を変えつつあるかそのインパクトについて順を追って紹介する．

SonazoidとLevovistの動態の相違平井　都始子 , 丸上　永晃 , 辻本　達寛 , 大石　元 9巻5号 , 2007年9月 , pp.431-437

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要旨　SonazoidとLevovistはともに微小気泡からなる造影剤で，早期相は血液プール造影剤として血流の造影効果を得，後期相では網内系に取り込まれ肝のクッパーイメージが得られる点は共通している．しかし，Levovistは空気の微小気泡でシェルを持たないが，Sonazoidは，難溶性ガスであるペルフルブタンの微小気泡でリン脂質のシェルを持ち，Levovistに比べて長時間造影効果が持続し，超音波照射に対する振る舞いにも大きな差異がある．Levovistは共振する音圧の幅が狭く壊れやすいため，高音圧で壊すことにより造影効果を観察するのに対し，Sonazoidは幅広い音圧で共振し，壊れにくいため，共振により得られるハーモニック信号を映像化する．Levovistの造影効果は血流速度に大きく影響され，遅い血流は間欠的にしか観察できず，クッパーイメージで同一断面は1度しか観察できない．一方，Sonazoidでは造影剤濃度に応じた造影効果が連続的に観察でき，クッパーイメージを数時間，何度も繰り返し観察できる．両者の相違を理解して検査を施行することが，良好な造影効果を得，正しく診断するために重要である．

肝腫瘍におけるSonazoidの鑑別診断能畑中　絹世 , 工藤　正俊 , 前川　清 9巻5号 , 2007年9月 , pp.439-447

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要旨　肝腫瘍に対しSonazoid造影超音波検査を行うことにより肝の血流イメージ（血管イメージング）と肝実質染影（Kupffer image）を得ることができる．血流イメージの評価はどの時相（動脈流入時もしくは門脈流入時かなど）で染影し，どの領域（辺縁もしくは中心か）にどのような形態で（バスケット状の流入か直線的な流入か），どのような速さで流入するかを評価することにより，各種肝腫瘍はかなり正確に鑑別される．Kupffer phaseにおいては腫瘍へのSonazoidの取り込みの程度によって得られるKupffer機能の評価を行う．この2つを総合的に評価することにより各種肝腫瘍の質的診断が可能である．

転移性肝癌に対するSonazoidの有用性―SPIO-MRIとの比較熊田　卓 , 桐山　勢生 , 曽根　康博 , 谷川　誠 , 久永　康宏 , 豊田　秀徳 , 金森　明 , 渥美　裕之 , 中野　聡 , 荒川　恭宏 , 高橋　健一 , 竹島　賢治 , 乙部　克彦 , 小川　定信 , 安田　鋭介 9巻5号 , 2007年9月 , pp.449-455

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要旨　新しい超音波造影剤であるSonazoidの後血管相（Kupfferイメージング）の転移性肝癌診断における有用性につきSPIO造影MRIと比較し検討した．両造影剤は肝臓ではKupffer細胞に集積する造影剤で，これがない転移結節ではSonazoid造影超音波は欠損像に，SPIO造影MRIは高信号に描出され，大きさ数mm結節まで描出できた．Sonazoid造影超音波では死角，全体像の把握に問題があり，SPIO造影MRIでは血管との鑑別，motion artifactの多い部位での描出に問題があった．Sonazoid造影超音波は低侵襲で，外来で簡便に行える検査であり今後普及が期待される．

肝癌の造影RVS―治療支援を中心に岩崎　隆雄 , 下瀬川　徹 9巻5号 , 2007年9月 , pp.457-465

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要旨　肝癌に対するラジオ波焼灼療法（RFA）はパワフルであり，精密かつ正確なナビゲーションと治療効果判定がその生命線となる．Levovistには造影効果が持続しないという問題点があった．RFAのナビゲーターとして広く活用されているRVSの本質は，質の高いレファランス画像という誰にでもわかりやすいエビデンスに基づいた画像診断といえる．Multi-window Realtime Virtual Sonography（RVS Ver. 2）への進化と，造影効果の持続するSonazoidの登場により，真の造影RVSが可能となり，より精確な治療効果判定とナビゲーションが可能となった．そして，“誰にでもわかりやすい客観的肝画像診断”もさらに完成に近づいた．

Sonazoid造影超音波による肝細胞癌の穿刺治療効果判定沼田　和司 , 森本　学 , 杉森　一哉 , 岡　裕之 , 田中　克明 , 佐瀬　光淑 , 佐藤　直人 , 加藤　生 9巻5号 , 2007年9月 , pp.467-475

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要旨　GE社製のリアルタイム3-dimensional（3D）プローベにて，新規超音波造影剤Sonazoidを注入後，高音圧条件下にて，肝細胞癌を自動スキャンし，3D再構築すると，血管造影や造影CTと同様の画像をきわめて短時間で作成することが可能である．穿刺治療前後の3D再構築で前後，左右，上下方向に比較することで，より客観的に治療効果判定が可能となった．また造影剤を注入後300秒以降での病変部の高音圧条件下の間歇撮影では，viableな部位は腫瘍血管と腫瘍濃染を示し，一方壊死部位はまったく造影剤が入らず，両者は鑑別可能となり，穿刺の際の目標部位の設定をすることが容易となった．

胆膵疾患診断におけるSonazoidの有用性廣岡　芳樹 , 伊藤　彰浩 , 川嶋　啓揮 , 原　和生 , 内田　博起 , 野々垣　浩二 , 春日井　俊史 , 大野　栄三郎 , 大宮　直木 , 丹羽　康正 , 後藤　秀実 9巻5号 , 2007年9月 , pp.477-486

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要旨　Sonazoidが臨床で使用可能になったことで胆膵疾患の血行動態の把握がより詳細に可能になった．一方で，診断的にはLevovistを用いたカラードプラ断層法画像で得られた情報で十分あるいはむしろ優れている場合もある．Sonazoidは，Levovistに比して，造影の持続時間が長く，Bモード系の画像で詳細な観察が可能であることは明らかである．今後は，どのような症例でどのような使用方法が最善であるかを検討する段階である．

　また，Sonazoidの適応は“超音波検査における肝腫瘤性病変の造影”であることを十分に認識し，適応外使用を行う場合にはIRB（institutional review board）や倫理委員会の承認を得たうえで，十分なIC（informed consent）のもと行う必要がある．

Clinical Challenge　この画像から何が読めるか？

膵体部腫瘤―問題多田　知子 9巻5号 , 2007年9月 , pp.420-421

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膵囊胞性病変―前号の問題と解答平川　雅和 , 本田　浩 , 有田　好之 , 伊藤　鉄英 9巻5号 , 2007年9月 , pp.510-513

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患者　60歳代，男性，主訴　左上腹部痛，背部痛．

現病歴　5，6年前より時々左上腹部と背中に痛みがあったが，すぐに軽快するため放置していた．5か月前飲酒後，左上腹部および背部に痛みがあり近医受診．CA19―9，アミラーゼ上昇，慢性膵炎の疑いでフオイパン内服を開始するも，背臥位で増強する背部痛の持続があった．食後の痛み等はない．近医で施行した画像検査にて膵囊胞性病変を認めたため，当院受診した．

症例報告

特異な画像所見を呈した膵悪性腫瘍の1例岩野　博俊 , 真口　宏介 , 中原　和之 , 高橋　邦幸 , 潟沼　朗生 , 小山内　学 , 浦田　孝広 , 松崎　晋平 , 土屋　貴愛 9巻5号 , 2007年9月 , pp.489-495

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要旨　患者は50歳代，男性．近医にて膵腫瘤を指摘され紹介入院となる．USでは内部に無エコー域を有する充実性腫瘤として描出され，CTでは充実部の遅延濃染を認めた．MRIのT2強調像では内部のstrong high intensityがみられた．EUSでは充実部分は比較的均一な低エコーであり，辺縁は一部結節状を呈していた．周囲脈管は圧排され，膨張性発育を示し，内部に囊胞化を有する腫瘤と診断した．ERPでは膵頭体移行部になだらかな狭窄を認め，一部に硬化所見を認めた．ブラシ擦過細胞診でclass Vであった．充実部のエコー輝度が通常型膵癌に比べやや高く，内部に囊胞化を有する膨張性発育を示す腫瘍であり，膵管狭窄の程度が軽度であったため，特殊型膵癌と診断し，膵頭十二指腸切除術を施行した．病理組織学的には，内部壊死を伴う低分化型管状腺癌であった．

破骨細胞様巨細胞型未分化癌を疑った胆囊Malignant Spindle Cell Tumorの1例増田　大介 , 有坂　好史 , 岡田　俊彦 , 藤原　新也 , 宮地　克彦 , 瀧井　道明 , 本合　泰 , 林　道廣 , 谷川　允彦 , 松木　充 , 栗栖　義賢 , 江頭　由太郎 , 勝　健一 , 樋口　和秀 9巻5号 , 2007年9月 , pp.497-504

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要旨　患者は57歳女性．近医にて急性膵炎の入院加療を受け，そのときの画像で胆囊癌が疑われ当科へ転院となった．転院時右季肋部に圧痛を伴う腫瘤を触知し，血液検査で肝胆道系酵素の上昇と炎症反応を認めた．ERCPでは主乳頭開口部から約15 mm高位で胆管と膵管が合流する膵・胆管合流異常があり，胆囊管の閉塞と上部胆管の圧排狭窄像を認めた．急性胆囊炎に伴う胆管狭窄と考え内視鏡的経鼻胆囊ドレナージ（ENGBD）を施行し炎症反応の改善が得られた．ENGBDチューブ造影では，胆囊内腔に径5 cm大の辺縁平滑な類円形の透亮像を認め，同部の擦過細胞診で異型細胞が検出された．膵・胆管合流異常に合併した胆囊癌と診断し外科手術を行った．切除標本の病理像は肝床浸潤を伴うatypical spindle cellの増殖から成る胆囊原発と考えられる腫瘍であった．

技術講座　超音波内視鏡ガイド下穿刺術（EUS-FNA）―私のコツ

第4回　サウスカロライナ医科大学でのEUS-FNA 松田　浩二 9巻5号 , 2007年9月 , pp.505-509

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■はじめに

　CLA（Curved linear array）スコープの登場により，超音波ガイド下でリアルタイムに確認できる超音波内視鏡下穿刺術（以下EUS-FNA）は，超音波内視鏡（以下EUS）を用いた標準的な手技のひとつとなっている．

　EUS-FNAは，ここ十数年間で世界規模で驚くほどに普及し，安全でかつ有用な手技としてのコンセンサスを得ていると感じている．本稿では1998年から筆者が留学していたサウスカロライナ医科大学消化器病センター（以下MUSC／DDC）におけるEUS-FNAの現状（胆膵領域を含む）を述べる．

講座　Q＆Aで綴る画像診断学再考（第5回）

金属を極める山下　康行 9巻5号 , 2007年9月 , pp.514-518

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　Q君はK大学の後期研修医．最近少しずつCTやMRIを勉強して，ちょっぴり画像診断も分かってきたような気もする．これまで脂肪や水について話を聞いてきたが，今日は金属の話らしい．

書評

臨床と病理よりみた膵癌類似病変アトラス［CD-ROM付］近藤　哲 9巻5号 , 2007年9月 , pp.519

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　管腔臓器である胃や大腸の早期癌の実体はすでに明らかになり，管腔を通してアプローチするX線造影・内視鏡・生検の3本柱で診断法も確立され，治療成績の飛躍的な向上に直結している．実質臓器の癌の代表である肝細胞癌は，すでにハイリスク群が同定されているので検査を集中化・精密化することで1 cm前後の小腫瘤も検出できるようになり，早期癌の実体もほぼ解明された．

　同じ実質臓器の癌でありながら膵癌はいまだに早期癌の実体をだれも知らない．癌の組織発生を考えると，肝細胞癌は実質細胞から発生するわけで膵では腺房細胞癌あるいは内分泌腫瘍に相当する．一般の膵癌は「膵管癌」であり，外分泌系導管上皮から発生するので肝では胆管細胞癌あるいは肝外胆管癌に相当する．膵管小分枝から発生すると想像されており，本来は管腔臓器の癌である．したがって，膵管小分枝へアプローチする管腔臓器本来の診断法を追求することをあきらめてはならないが，如何せん管腔はあまりに細くアプローチも侵襲的である．病変が分枝から主膵管へ伸びてきて主膵管が閉塞してくれたとしても，胆管癌での黄疸のような特異的症状は発現してこない．

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編集後記角谷　眞澄 9巻5号 , 2007年9月 , pp.522

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　2007年3月25日，能登半島沖に衝撃が走った．マグニチュード6をはるかに超える地震は，遠く松本をも激しく揺らした．故郷の生まれ育った家も一瞬にして倒壊し，今はない．その傷手がまだ冷めやらない7月16日，中越沖地震で，ふたたび日本海一帯が激しく揺れた．震源地に近い柏崎市の惨状は，輪島市の光景そのものであり，家を失い途方に暮れた住民の姿は悪夢の再現としかいいようがなかった．能登，そして中越の一日も早い復興を祈るばかりである．

　それから2週後，政局にも衝撃が走った．7月29日の国政選挙で与党が歴史的惨敗を喫し，参院は与野党が逆転した．衆院で可決されても参院では否決され，あらゆる法案が宙に浮き廃案となれば，日本の政治は完全に麻痺状態である．政局は混迷の度を深める恐れがあり，医療への悪影響も懸念される．

基本情報

消化器画像
9巻5号
(2007年9月発行)

電子版ISSN：1882-1227 印刷版ISSN：1344-3399 医学書院

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