消化器画像 9巻2号 (2007年3月発行)

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特集　肝区域性・領域性異常の画像と病態

序／肝区域性・領域性異常の画像と病態松井　修 9巻2号 , 2007年3月 , pp.121-123

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はじめに

　肝実質は樹枝状に分布するグリソン鞘（門脈・肝動脈・胆管）によって末梢に至るまで区域性に分画され，これらの間に十分な吻合がない．またこれらの区域間を還流する肝静脈もその還流域に独立性が高く区域性がある．これらの脈管・胆管の局所的異常は肝実質の血流変化による画像上の偽病変の原因となり，また，肝実質に種々の実質性変化が生じ画像上腫瘍に類似した偽腫瘍を形成することが明らかとなっている．これらの変化は肝画像診断に際してしばしば観察されきわめて重要である．

肝区域性・領域性異常と病理中沼　安二 , 佐藤　保則 9巻2号 , 2007年3月 , pp.125-132

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要旨　肝にはび漫性疾患の他に，区域性，領域性の病変がみられ，その背景因子として肝内で区域性の走行や支配を示す肝血管系，胆管系の異常がある．肝血管系の異常に関連して，領域性の肝実質の萎縮，壊死，脱落があり，具体的な病変として肝梗塞，Zahnの梗塞，領域性の肝実質の萎縮，脱落がある．また，これに関連して肝実質の肥大，過形成がみられ，肝門部中心の肥大，結節性の過形成像など，その形態は種々である．胆管系の異常に関連しても同様に，肝実質の領域性の萎縮や過形成像をみる．肝の区域性，領域性の異常とその病理，背景因子を理解することが肝の病態把握や病像の理解に役立つ．

A-Pシャントの画像診断上田　和彦 , 杉山　由紀子 , 塚原　嘉典 , 古川　智子 , 八田　朋子 , 柳澤　新 , 山崎　幸恵 , 山田　哲 , 渡辺　智治 , 松下　剛 , 黒住　昌弘 , 黒住　明子 , 平瀬　雄一 , 川上　聡 , 金子　智喜 , 藤永　康成 , 百瀬　充浩 , 角谷　眞澄 9巻2号 , 2007年3月 , pp.133-142

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要旨　A-Pシャントは動脈と門脈の短絡路を通じて類洞が動脈性に過剰供血される状態を指す．その機序はいまだ明らかではないが，画像で描出されると，多血性腫瘍との鑑別が問題となる一方，疾患の存在を気づく契機になる．まず微細な血流の変化に気づくこと，そしてその変化の原因を探ることにより，画像診断は進められる．

門脈血流障害の画像と病態小林　聡 , 松井　修 , 蒲田　敏文 , 寺山　昇 , 眞田　順一郎 , 香田　渉 , 南　哲弥 9巻2号 , 2007年3月 , pp.145-151

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要旨　門脈血流障害が生じた場合，肝動脈血流増加やcavernous transformationに代表される側副血行路の発達による代償が生じる．このような肝血流の代償性変化が，造影画像上種々の所見を呈し時に正確な画像診断を妨げる場合がある．また，肝内で局所的な門脈血流障害が継続した場合には血流障害部に一致した種々の実質変化（肝萎縮や過形成性変化，脂肪や鉄沈着の差異など）が生じうる．本稿ではこれら形態的変化を生じうる門脈血流障害の原因を列挙し，画像所見および病理所見について解説する．

肝静脈血流障害の画像と病態松枝　清 , 遠藤　寛子 , 井上　秀昭 , 五味　直哉 , 田中　宏子 , 藤原　義将 , 山田　恵子 , 河野　敦 9巻2号 , 2007年3月 , pp.153-158

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要旨　肝静脈血流障害による組織学的変化（うっ血，出血・壊死，線維化）が，障害の程度や分布・障害発生からの経過などによって様々であることを反映して，画像所見も多彩であるが，閉塞等により流出路を失った血流が類洞でうっ滞し，低圧系の門脈が流出路として機能するようになるという血流動態の変化が，門脈血流入低下と動脈血流入の代償性増加として画像上示顕される．このattenuation differenceは，単系統の肝静脈閉塞では下大静脈側を要とした扇形の分布をとり門脈枝が境界に存在するが，多系統肝静脈閉塞では時にzonal differentiationを示すことがある．うっ血状態が持続すると障害域には線維化が起こり，やがて障害域肝実質の萎縮と非障害域の代償性腫大が加わって形態的変化が生じる．

胆管障害に伴う区域性異常の画像と病態蒲田　敏文 , 松井　修 9巻2号 , 2007年3月 , pp.159-165

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要旨　胆管障害に伴う区域性異常の画像所見を解説した．胆管閉塞による区域性胆汁うっ滞領域はMRIのT1強調像で区域性の高信号を呈する特徴がある．この信号変化は減黄後には消失する．区域性の胆汁うっ滞は胆管癌，肝転移の胆管浸潤，肝内結石，HCC等の肝腫瘍に対する経皮経肝的治療（PEI，RFA）後の肝内胆管狭窄，術後胆管狭窄などで認められる．胆管障害に門脈血流障害を伴うと造影早期相で区域性濃染が認められる．肝膿瘍の周囲肝実質にもグリソン鞘内の炎症波及に伴う門脈血流障害による区域性濃染を認める．胆管傷害と門脈血流障害が長期に存在すると，罹患した肝実質は萎縮し，T1強調像でも低信号を呈するようになる．

静脈血流還流破格の画像と病態桑原　好造 , 近藤　浩史 , 五島　聡 , 柘植　祐介 , 兼松　雅之 9巻2号 , 2007年3月 , pp.167-172

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要旨　血管造影下CT，造影CTおよびMRIによる悪性肝腫瘍の精査において頻繁に遭遇する非腫瘍性の血流動態異常による偽陽性所見，いわゆる“偽病変”について，傍臍静脈（主に下Sappey静脈），膵幽門十二指腸静脈，胆囊静脈の還流する代表的な三つの肝内領域について，その画像所見上の特徴，CT hepatic arteriography（CTHA），CT during arterial portography（CTAP）による鑑別，さらに，これらの領域に生じうる限局性脂肪沈着，限局性低脂肪化域，硬変肝における過形成について概説した．

Clinical Challenge　この画像から何が読めるか？

中部胆管狭窄―問題伊神　剛 , 梛野　正人 , 二村　雄次 9巻2号 , 2007年3月 , pp.118-119

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胃内視鏡で発見された粘膜下腫瘤―前号の問題と解答廣橋　伸治 9巻2号 , 2007年3月 , pp.196-198

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患者　30歳代，女性．

主訴　胸部異常陰影．

既往歴，家族歴　特記すべき事項なし．

現病歴　検診の胸部単純X線写真で胃泡の圧排像が指摘され近医を受診．上部消化管内視鏡において胃粘膜下腫瘤が疑われ受診となった．

血液生化学所見　末血・生化：特記異常なし．肝炎ウイルス：陰性．

腫瘍マーカー　CEA，CA19―9，AFP，PIVKA-II陰性．

State of the Art

体外式超音波検査で進展度ならびに血流評価が可能であったVater乳頭部癌の1例山下　奈美子 , 平井　都始子 , 丸上　永晃 , 中島　祐子 , 伊藤　高広 , 弓場　文麿 , 吉田　美鈴 , 齋藤　弥穂 , 上野　正嗣 , 中島　祥介 , 大石　元 9巻2号 , 2007年3月 , pp.173-176

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患者　80歳代前半，女性．

主訴　発熱，上腹部痛．

既往歴　74歳時，肝内結石に対し肝外側区域切除．

現病歴　1か月前より発熱，上腹部痛を自覚し近医を受診．CT，USで肝内胆管拡張と膵管拡張を指摘されたため，精査加療目的で当院消化器外科入院となった．

入院時検査成績　AMY823IU／l，ALP622IU／l，g-GTP97IU／l，CA19―9 44U／mlと上昇を示していたが，他のデータには異常値を認めなかった．

症例報告

画像にて腫瘤としての同定が困難であったTS1膵癌の1例越知　泰英 , 長谷部　修 , 立岩　伸之 , 児玉　亮 , 丸山　雅史 , 長田　敦夫 , 関　仁誌 , 宗像　康博 , 保坂　典子 9巻2号 , 2007年3月 , pp.177-182

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要旨　患者は79歳女性で心窩部痛と膵体尾部主膵管拡張の精査目的で紹介された．US，CT，MRI，EUSのいずれにおいても腫瘤は指摘できなかった．ERPでは頭部で主膵管の閉塞を認め，CT-angio動脈相で膵頭部の一部に造影不良域を認めた．ERPやCT-angio所見より癌を考え膵頭十二指腸切除術を施行した．組織学的には高～中分化型腺癌で，pTS1（12×10 mm），pT1，N0，M0，stage Iだった．本例は，がん部周囲の線維化とPanIN-2，3に相当する異型上皮が広範囲に存在していたことが，画像にて腫瘤の同定を困難にした要因と考えられた．

特異な胆管像を呈した胆管癌の1例浦田　孝広 , 真口　宏介 , 高橋　邦幸 , 潟沼　朗生 , 小山内　学 , 中原　和之 , 松崎　晋平 , 岩野　博俊 9巻2号 , 2007年3月 , pp.183-190

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要旨　患者は70歳代男性．急性胆管炎の診断で入院となる．胆管造影では，結石を疑う透亮像を認めたため，ESTを施行し，切石を試みたが，明らかな結石はみられなかった．同時に，左・右の肝内胆管に広範囲に枯れ枝状変化を認めたが，炎症に伴う二次的な変化を疑い経過観察とした．3週間後，胆管炎の再発にて再入院．胆管造影で下部胆管に新たな狭窄像が出現し，ブラシ細胞診の結果から平坦浸潤型胆管癌と診断した．一方，肝内胆管の枯れ枝状所見には変化がみられず，胆管上流側は炎症性変化と判定し手術を施行した．その結果，中・下部の平坦浸潤型胆管癌で肝側および乳頭側に癌の表層進展がみられ，かつ壁内にリンパ球浸潤が多数認められた．

講座　Q＆Aで綴る画像診断学再考（第2回）

腫瘍のイメージング　その2 山下　康行 9巻2号 , 2007年3月 , pp.191-195

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　Q君はK大学の後期研修医．大学ではCTやMRIなど目にすることも多く，ある程度の画像なら読める．しかし，毎日先輩の読影を見よう見まねで勉強したが，最近病棟の雑用も多く，あまり画像診断についてしっかり勉強していないので，ちょっぴり自信もない．前回はY教授にCTやMRIのことを聞いたが，最近ではそれ以外にPETなども耳にする．

技術講座　超音波内視鏡ガイド下穿刺術（EUS-FNA）―私のコツ

第2回　福島県立医科大学付属病院消化器内科入澤　篤志 9巻2号 , 2007年3月 , pp.199-205

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はじめに

　現在欧米では超音波内視鏡下穿刺吸引生検（Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration：EUS-FNA）による病理診断が臨床の場において重要な位置を占めている．米国ではEUS-FNAを施行できる医師は意外と少ないが，施行しない医師たち（消化器医のみならず呼吸器科，放射線科等の医師）の本法に対する理解が深く，施行可能な施設への紹介が盛んに行われている．筆者は2000年にUniversity of FloridaのEUSセンターでProf. Bhutani^1）（現Director，Center for EUS，University of Texas medical brunch）の下でEUS-FNAを学び，2001年1月から当科での導入を図り，これまでに300症例を超えるEUS-FNAを行ってきた．また，本手技を応用した治療（膵囊胞ドレナージ，腹腔神経叢ブロック，がん治療など）も積極的に行っている．しかし，日本全体を見渡してみると，5年前に比して普及はしてきたものの欧米並みには至っていない．本稿では，筆者のこれまでの経験を基に超音波内視鏡下穿刺術の手技とコツについて解説し，普及に向けた提言も記す．

書評

内科学井村　裕夫 9巻2号 , 2007年3月 , pp.143

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　「教科書も進化する」というのが，医学書院の新刊，『内科学I・II』を手に取った時の第一印象であった．図表を数多く入れて理解を助けていること，系統ごとに「理解のために」という項を設けて，基礎研究の進歩，患者へのアプローチ，症候論，疫学，検査法などをまとめていること，疾患ごとの記載でも疫学を重視し，新しい試みを導入していること，などであろう．膨大な内科学の情報を，2巻に凝縮した編集の努力も，大変なものであったと推測される．その意味で，新しい内科学教科書の1つの型を作り上げたと言えよう．

腹腔鏡下胃切除術　一目でわかる術野展開とテクニック阪　眞 , 笹子　三津留 9巻2号 , 2007年3月 , pp.207

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　腹腔鏡が胃癌手術に導入されたのは90年代中頃である．当時，頭も腕も柔らかい30歳代であった著者たちが，この新技術の発展に取り組み10年以上が経過した．現在40歳代となり，知識も技術も脂ののりきった気鋭の外科医たちがこの本を書いている．本を開くやいなや，関東腹腔鏡下胃切除研究会における熱いディスカッションさながらに，新たな分野を開拓していこうとする熱意と興奮が伝わってくる．

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編集後記角谷　眞澄 9巻2号 , 2007年3月 , pp.210

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　今回の特集は「肝区域性・領域性異常の画像と病態」である．肝区域性・領域性異常の画像所見から，その成因ならびに病変の本体に迫ることが，適切な治療選択の一助となることを伝えたく企画した．肝内に区域性・領域性の異常所見を画像診断で認めることがある．これらは腫瘤性病変に付随することもあれば，腫瘤がないにもかかわらず認められることもある．その領域は，動脈や門脈の還流域，肝静脈性の流出域，あるいは胆管の拡張域と関連していることがあり，「偽病変」として画像上に出現する．また領域の血流変化や胆汁うっ滞が持続すると様々な組織学的変化が二次的に生じ，時として画像所見に反映され「偽腫瘍」として問題になる．これらを的確に識別するとともに，成因となっている「真の異常」を見出す必要がある．

　本特集は，松井修先生の序をはじめにお読みいただきたい．肝内に認められる区域性・領域性異常の画像診断の歴史が理解できる．そして，松井先生がこの領域の画像と病態を解明してきた先駆者であり，かつ第一人者であることが改めて認識いただけると思う．各論として，A-Pシャントの画像を上田和彦先生に，門脈血流障害の画像と病態を小林聡先生に，肝静脈血流障害の画像と病態を松枝清先生に，胆管障害に伴う区域性異常の画像と病態を蒲田敏文先生に，そして静脈血流還流破格の画像と病態を桑原好造先生にそれぞれご執筆いただいた．どれも明快な解説と秀逸の画像を堪能できる．

基本情報

消化器画像
9巻2号
(2007年3月発行)

電子版ISSN：1882-1227 印刷版ISSN：1344-3399 医学書院

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