消化器画像 9巻1号 (2007年1月)

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特集　膵腺房細胞癌の診断と治療

序／膵腺房細胞癌の診断と治療小井戸　一光 9巻1号 , 2007年1月 , pp.5-6

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　「膵癌取扱い規約　第5版」によれば膵腺房細胞癌（以下腺房細胞癌）は上皮性腫瘍のうち，外分泌腫瘍の範疇に属している．これまで腺房細胞癌の頻度は外分泌系膵腫瘍の約1％といわれ^1），膵外分泌腫瘍の中でも頻度の低い，かつ予後の悪い腫瘍とされてきた^2，3）．画像的には充実性腫瘤から囊胞性腫瘤までの報告があり^4，5），血液生化学的にはリパーゼ等の膵酵素の上昇からAFPのような膵腫瘍としてはunusualな腫瘍マーカーの上昇までがあるといわれ^2，5），その全体像をとらえることが困難であった．腺房細胞癌が予後不良とされたのは発見された腫瘍は径が10 cmを超えるようなものが多かったことに起因すると思われる．同時に頻度が外分泌腫瘍の1％内外といわれるように，そもそも腺房細胞癌に遭遇することは非常に稀であり，US，CT，MRIのなかった時代にはその確定診断が遅れ，ひいては予後が不良となったとも言えよう．しかしながら近年画像診断の発達により比較的小さな腺房細胞癌が発見されるようになり，臨床像，画像所見，治療法，そして予後の再検討が必要となってきた．いうまでもなく腺房細胞癌を含む膵腫瘍の正確な鑑別診断と確定診断はその治療法の選択と予後に密接に結びついているからである．

　以上のような状況を鑑み，2005年度の「第6回臨床消化器病研究会（東京）」では膵セッション（司会：近藤　哲，小井戸一光）の主題として腺房細胞癌を取り上げ，症例をとおしてわが国における腺房細胞癌の臨床・画像的特徴を浮き彫りにすることを目的に討議が行われた．このセッションは幸いなことに多くの先生方のご参加の下，盛況裡に終了したが，さらに多くの先生方に腺房細胞癌を認識していただくため「臨床消化器病研究会」で発表された症例を中心にもう一度腺房細胞癌をまとめたのが本特集である．

膵腺房細胞癌の病理安川　覚 , 柳澤　昭夫 9巻1号 , 2007年1月 , pp.7-11

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要旨　膵腺房細胞癌は腺房細胞への分化を示す上皮系悪性腫瘍である．腺房細胞への分化は酵素原顆粒の存在を電子顕微鏡的に証明すること，あるいは，腺房から分泌される消化酵素の存在を免疫組織学的に証明することである．肉眼像は一般的に境界が比較的明瞭，多結節状で，組織像は，正常の腺房細胞に類似した腫瘍細胞が充実性に増殖し，線維帯により囲まれた大小の結節状構造を呈することが特徴的である．しかし，このような特徴的構造を示さず正常の腺房細胞に類似した腫瘍細胞が増殖している症例もあり，いずれの場合も確定診断は消化酵素の存在を証明することによってなされる．膵腺房細胞癌と腺腫の鑑別は異型が強く分裂像が多数認められる場合，脈管侵襲・転移等の明らかな悪性所見が認められる場合は問題ないが，これらの所見が認められない場合は難しい．このような場合の良悪性診断基準は症例を蓄積し検討する必要がある．

膵腺房細胞癌の臨床的特徴および画像診断の問題点金本　秀行 , 古川　敬芳 , 上坂　克彦 , 佐々木　恵子 9巻1号 , 2007年1月 , pp.13-18

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要旨　比較的稀な自験例5例の膵腺房細胞癌について，画像所見を中心に検討した．5例のうち切除例は4例で，いずれも画像での術前診断は困難であった．造影CTで4例中2例が，非腫瘍部膵実質に比して低吸収を呈し，従来から特徴とされている“hypervascular tumor”ではなかった．3例に膵管内に腫瘍栓形成を認め，1例に門脈系への腫瘍栓形成を認めた．4例でFDG-PETにおいて，腫瘍にFDGの強い集積を認めた．本腫瘍を画像のみで診断することは困難だが，門脈や膵管内への腫瘍栓形成やFDG-PETでの高集積といった所見は，鑑別診断の手掛かりになるものと考えられる．消化器画像2007；9：13―18

膵腺房細胞癌の治療北上　英彦 , 近藤　哲 , 平野　聡 , 矢野　智之 , 岡村　圭祐 , 鈴木　温 , 狭間　一明 , 七戸　俊明 , 河上　洋 , 江川　新一 , 田中　雅夫 9巻1号 , 2007年1月 , pp.19-25

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要旨　膵腺房細胞癌は稀な腫瘍であり，まとまった症例数の臨床研究はなく，いまだ不明な点が多い．今回，日本膵臓学会に登録されている膵腺房細胞癌115例の臨床的特徴，治療法，治療成績を検討し，治療方針について概説した．本腫瘍は進行例が多く予後不良とされてきたが，今回の検討からは切除可能例が76.5％と多く，切除例の5生率は43.9％と良好であると言える．本腫瘍は術前診断が困難であるが，本疾患を常に念頭に置き，通常型膵癌に準じた手術を行う方針でよいと思われる．本腫瘍と診断できた場合は良好な予後が期待できるので，より積極的な外科的アプローチも容認されよう．また切除不能例，再発例に対しては，化学療法が期待できると考えられる．今後，本腫瘍に対して手術を中心とした集学的治療を確立することが課題である．

消化器画像2007；9：19―25

主題症例の病理学的まとめ柳澤　昭夫 9巻1号 , 2007年1月 , pp.81-82

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今回の症例報告のまとめを表1に示した．

■確定診断

　腺房細胞腫瘍の確定診断は組織学的に腺房細胞への分化を証明することである．従来，その証明は電子顕微鏡観察による酵素原顆粒zymogen granulesの存在を明らかにすることであった．今日は免疫酵素組織学的方法を用い腫瘍細胞に正常の腺房細胞内に含まれる酵素蛋白の存在を確認することである．今回の報告ではα₁―antitrypsin陽性細胞の証明が9症例中5例と最も多い．同一腫瘍内に種々の酵素蛋白が認められるものや単独の酵素蛋白のみからなるものなどいろいろな症例が見られるが，確認された酵素蛋白の種類により腫瘍の性状に大きな相異は認められていない．また，電顕的検索を行い酵素原顆粒zymogen granulesを証明している報告は1例ある．この腫瘍で，電顕的検索が必要な場合は組織像が腺房細胞腫瘍を強く疑うが，免疫組織学的検索で前述のいずれの酵素蛋白も陰性である場合である．このような場合は電顕的に酵素原顆粒zymogen granulesを証明する必要があるが，それ以外の電顕的検索はほとんど不要といえる．

　診断の問題症例はAFP，内分泌顆粒，CEA，CA19―9が陽性である腫瘍細胞が混在している例である．このような別の形質を示す腫瘍細胞が含まれている症例をどのように組織診断するかである．いうまでもなく，この問題はこれらの陽性細胞が既存の腺管や内分泌細胞の腫瘍内に残存したものでないことを十分検討したうえである．今回の報告ではAFP陽性かつ一部に内分泌顆粒陽性1例，CEAかつCA19―9陽性1例みられた．現時点ではこのような腫瘍の症例が稀であることより優勢像で診断を行い，腺房細胞に分化を示す細胞のみから成るものと他の細胞に分化したものの混在から成ることがわかるように記載し組織診断しておく必要がある．今後，腺房細胞に分化する腫瘍の特徴をより正しく把握するためには，このような組織診断をもとに多くの腫瘍を集積し再検討する必要があると思われる．

主題症例の臨床事項・画像のまとめ小井戸　一光 9巻1号 , 2007年1月 , pp.83-85

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今回呈示された膵腺房細胞癌（以下腺房細胞癌）症例は計9例である．ここではこれら9症例の臨床的事項と画像的特徴をまとめた．

■臨床的事項

　症例は男性6例，女性3例，発症時平均年齢は54.3歳で33～84歳にわたっていた．

　症状は心窩部痛4例，背部痛2例，体重減少1例，部位不特定の腹痛1例，食思不振1例，肝機能異常2例（このうち閉塞性黄疸によるもの1例，胆道系酵素上昇1例），タール便1例であった．また，既往歴として腫瘍発見の1年前に急性膵炎を起こしていた1例があった．膵酵素，腫瘍マーカーは血中トリプシン1例，エラスターゼ―1 2例，CEA 2例，CA19―9 1例，DUPAN―2　2例，そしてAFP 1例に上昇が認められた．

主題症例

Hypovascularを呈したstage II膵腺房細胞癌の1例植木　亨 , 水野　元夫 , 中川　昌浩 , 大江　常啓 , 黒目　学 , 宮原　孝治 , 神崎　洋光 , 榊原　一郎 , 梶川　直子 , 小林　沙代 , 河合　和歌子 , 荒木　康之 9巻1号 , 2007年1月 , pp.27-33

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要旨　患者は76歳男性．症状なし．C型肝炎加療中，腹部USにて，膵尾部に35 mm大の境界明瞭かつhaloを伴う，円形の低エコー腫瘤を指摘された．EUSでは内部に無エコー域も認めた．Dynamic CTでは膵尾部の腫瘤は，造影早期相では造影効果に乏しく，後期相で膵実質と同様に造影された．MRIではT1低信号，T2高信号を呈し，造影パターンはCTと同様であった．MRCPやERCPでは，主膵管は軽度圧排所見を認めるのみであった．血管造影ではtumor stainや血管のencasementは認めなかった．その後，腹腔鏡補助下膵体尾部切除術を施行し，病理では膵腺房細胞癌T2N0M0 stage IIであった．文献的にも，hypovascularな膵腺房細胞癌は，本症例のごとく，比較的小型で膵体尾部に多く認められた．

主膵管内への進展を認めた膵腺房細胞癌の1例井坂　利史 , 井上　宏之 , 高橋　邦之 , 水野　伸匡 , 澤木　明 , 今岡　大 , 岡本　泰幸 , 青木　雅俊 , 清水　泰博 , 柳澤　昭夫 , 山雄　健次 9巻1号 , 2007年1月 , pp.35-39

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要旨　患者は37歳，男性．検診の肝機能異常を契機に膵頭部腫瘤を指摘され当院に紹介入院となった．血液検査上は肝・胆道系酵素の上昇を認めたが，CEA，CA19―9，AFPは正常であった．腹部US，EUSでは膵頭部に境界やや不明瞭で内部不均一な低エコー腫瘤を認め，尾側主膵管の数珠状拡張を伴っていた．CTで腫瘤は不均一な弱い造影効果を認めた．ERPでは主膵管の狭窄と内部に透亮像を認めた．血管造影では腫瘤全体がほぼ均一に造影された．膵腺房細胞癌か悪性膵島腫瘍，あるいは粘液産生に乏しい膵管内腫瘍の診断で手術を施行した．腫瘍はα₁antitrypsinに強陽性，AFPに陽性，CA19―9に陰性，chromogranin Aに一部陽性であり，膵腺房細胞癌と診断された．病理組織学的にも主膵管内への腫瘍の明らかな進展を認めた．

消化器画像2007；9：35―39

膵管内発育を主とし特異な形態を呈した膵腺房細胞癌の1例岡村　誠介 , 木村　哲夫 , 矢野　弘美 , 井本　佳孝 , 梶　雅子 , 青木　利佳 , 佐藤　康紀 , 宮本　弘志 , 六車　直樹 , 伊東　進 , 山下　理子 , 佐野　壽昭 , 池本　哲也 , 藤井　正彦 , 三宅　秀則 9巻1号 , 2007年1月 , pp.41-46

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要旨　患者は50歳代の男性．近医で膵頭部に4 cm大の腫瘍を認め紹介された．内視鏡検査で乳頭は開大し腫瘍の露出を認めた．ERCPでは胆管は圧排され，膵管内に結節状に発育する腫瘍を認めた．CTで腫瘍は，動脈相でやや造影された．乳頭部の生検で腺癌を認め，手術を施行した．切除標本病理所見では，腫瘍は主に膵管上皮に置き換わるように増殖し，一部で分枝膵管や膵実質にも微小浸潤を認めた．腫瘍細胞は，シート状の不規則な充実性増殖を呈しており，α₁―antichymotrypsin染色は陽性であり膵腺房細胞癌と最終診断した．膵腺房細胞癌の特徴である膨張・圧排性発育により膵管内発育を主として，Vater乳頭より腫瘍が露出するという特異な形態を呈したと考えられた．

消化器画像2007；9：41―46

膵腺房細胞癌の2例河上　洋 , 桒谷　将城 , 小野寺　学 , 北上　英彦 , 平野　聡 , 近藤　哲 , 伊藤　智雄 , 浅香　正博 9巻1号 , 2007年1月 , pp.47-55

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要旨　膵腺房細胞癌を経験した．

　膵管癒合不全に合併し，近年，報告例が散見される膵管内進展を呈した膵腺房細胞癌と粘膜下腫瘍様の形態を呈しながら十二指腸乳頭部より腫瘍塊が露出し，興味深い形態を呈していた2例ともに切除後4年以上生存しており，予後良好であった．画像所見では，造影CTにおいて周囲膵実質と比べ弱い造影効果を示し，辺縁平滑な膨張性発育を呈した．超音波内視鏡検査（EUS）では膵管癌に比べエコーレベルが高く描出された．膵腺房細胞癌は画像診断の特徴的所見の報告が少なく，鑑別診断は困難と考えられた．自験例における臨床病理学的所見と画像所見の特徴について検討すると，辺縁平滑な膨張性発育，EUSでのエコーレベルの上昇が膵腺房細胞癌を疑う所見と考えられた．

消化器画像2007；9：47―55

膵腺房細胞癌の2例木村　康利 , 平田　公一 , 信岡　隆幸 , 木村　仁 , 柏木　清輝 , 今村　将史 , 岡　俊州 , 篠村　恭久 , 小井戸　一光 , 晴山　雅人 9巻1号 , 2007年1月 , pp.57-65

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要旨　膵腺房細胞癌は，画像診断上，比較的境界明瞭な腫瘤として描出され，血流に富んだ像を呈することが多く，時として壊死巣に対応した不規則な低吸収域を伴うことがある，とされている．その頻度は膵上皮性悪性腫瘍の約1％以下と比較的稀な腫瘍で，切除例の予後は通常型膵管癌より良好である．

　本稿では，膵腺房細胞癌の自験例を中心として，画像診断の詳細と病理所見との対比を報告する．

消化器画像2007；9：57―65

膵腺房細胞癌の1例糸川　文英 , 糸井　隆夫 , 祖父尼　淳 , 栗原　俊夫 , 土屋　貴愛 , 石井　健太郎 , 辻　修二郎 , 池内　信人 , 塚本　咲貴子 , 森安　史典 , 山岸　哲也 , 片岡　幹統 , 川上　浩平 , 河合　隆 9巻1号 , 2007年1月 , pp.66-71

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要旨　59歳，女性．主訴心窩部圧迫感．US・EUSにて膵鉤部に膨張性発育する，辺縁が比較的明瞭な内部不均一な低エコー腫瘤を認め，CTにて辺縁造影効果のある径40 mm大の辺縁結節状，内部低吸収の腫瘤が見られた．ERPでは膵管に狭窄・途絶を認めなかったが，下頭枝が頭側へ偏位していた．腹部血管造影にてencacementやstainingを認めず，上腸間膜静脈（SMV）が中断していた．以上より腫瘍は膵鉤部に発生した膨張性発育を主体とする腫瘤で，通常型膵癌とは異なる発育形態の腫瘍を考え膵頭十二指腸切除・上腸間膜静脈合併切除術を施行．病理組織学的には膵腺房細胞癌であった．免疫組織学的に膵外分泌酵素弱陽性，α₁―antitrypsin陽性であった．術後補助化学療法を施行したが現在まで7年間無再発生存中である．

EUS-FNABで診断した膵腺胞細胞癌の1例森　早耶香 , 良沢　昭銘 , 近藤　哲 , 石垣　賀子 , 原野　恵 , 岩野　博俊 , 山本　邦子 , 浦山　直樹 , 権藤　俊一 , 坂井田　功 9巻1号 , 2007年1月 , pp.73-79

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要旨　患者は33歳男性．CTにて膵頭部腫瘍を指摘された．CT，MRI，ERCP，血管造影を施行するも診断が困難であり，EUS-FNAB（超音波内視鏡下膵穿刺吸引生検）を行い膵腺胞細胞癌と診断した．CDDP，leukobolinate Ca，5-FUを併用した動注化学療法を6クール施行後，約50％の腫瘍の縮小を認めAFPは12,886 ng／mlから190 ng／mlまで低下した．EUS-FNABが診断に有効で，動注化学療法が著効であった膵腺胞細胞癌を経験したので報告する．

消化器画像2007；9：73―79

Clinical Challenge　この画像から何が読めるか？

胃内視鏡で発見された粘膜下腫瘤―問題廣橋　伸治 9巻1号 , 2007年1月 , pp.4

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膵頭部囊胞性病変－前号の問題と解答菅　偉哉 , 岡部　義信 , 佐田　通夫 , 木下　壽文 9巻1号 , 2007年1月 , pp.96-97

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患者　67歳，女性，主訴　なし（膵頭部囊胞性病変精査加療目的）．

現病歴　両下肢の浮腫が出現．近医のUSで腎腫瘍を指摘された．精査目的の腹部CTにて腎腫瘍および膵頭部に，径40 mmの多房性囊胞性病変を指摘され精査加療目的に当科紹介入院となった．

State of the Art

人間ドックを契機に診断されたTS1膵癌の1例小島　英吾 , 田代　興一 , 太島　丈洋 , 成田　淳 , 檀原　哲也 , 弾塚　孝雄 , 束原　進 9巻1号 , 2007年1月 , pp.87-90

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患者　73歳，女性．

主訴　特になし．

既往歴　42歳時に子宮筋腫にて手術．

現病歴　2006年4月に行った人間ドックの超音波検査にて膵管拡張を指摘され，精査目的に入院となった．

検査成績　血液学的検査は異常を認めなかった．血液生化学的検査でも胆道系酵素，アミラーゼも含め異常はなかった．また，CEA，CA19―9も正常範囲内であった．

misdiagnosisに学ぶ

―術前診断―粘液産生胆管細胞癌近藤　浩史 , 兼松　雅之 , 五島　聡 , 柘植　裕介 , 長田　真二 , 小森　充嗣 , 廣瀬　善信 9巻1号 , 2007年1月 , pp.91-94

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　画像診断に際しては見落としがないように心がけるとともに，何らかの所見が発見されたときは臨床情報を参考に，適切な順に最小限の検査を追加し確定診断に導くことが患者の利益につながる．しかしながら，臨床情報から先入観に捉われると，思わぬ誤診に陥ることがある．

技術講座　超音波内視鏡ガイド下穿刺術（EUS-FNA）―私のコツ【新連載】

第1回　愛知県がんセンター中央病院消化器内科山雄　健次 9巻1号 , 2007年1月 , pp.98-104

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■はじめに

　1990年初頭に本邦，および諸外国でほぼ同時に臨床応用が開始された超音波内視鏡下穿刺術（Endoscopic Ultrasound Guided Fine Needle Aspiration：EUS-FNA）ではあったが，本邦では種々の事情で十分に普及してこなかった．しかし，ここへきて全国各地で普及の兆しが見えてきた．その理由は幾つかあるが，①適応（疾患）の明確化や拡大，②超音波内視鏡や穿刺針などの機器の開発・改良，手技の標準化により比較的容易，かつ安全に実施可能となったこと，③迅速細胞診，免疫組織化学染色，遺伝子解析などの導入による正診率の向上，④海外で研修を積んだ医師が日本各地でEUS-FNAを盛んに行うようになったこと，⑤EUS-FNAの有用性が医師の間で広く理解されるようになってきたこと，また外科医や患者さんの理解や依頼が増加したこと，DPC導入などによる医療環境が変化したこと，などが挙げられる．

　本連載では，本邦や海外でとりわけ積極的にEUS-FNAに取り組んできた医師に自施設（あるいは海外）における適応と禁忌，標準的な手技，成績向上のコツなどを中心に紹介していただく．まず第1回目は，当院で行っている方法を紹介する．

講座　Q＆Aで綴る画像診断学再考(第1回)【新連載】

腫瘍のイメージング山下　康行 9巻1号 , 2007年1月 , pp.105-109

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　Q君はK大学の後期研修医．大学ではCTやMRIなどを目にすることも多く，ある程度の画像なら読める．しかし，毎日先輩の読影を見よう見まねで勉強しているが，最近病棟の雑用も多く，あまり画像診断についてしっかり勉強していないので，ちょっぴり自信もない．今さら，放射線科の先生に聞いても「そんなことも知らないの」と馬鹿にされそうだし…．しかし，一発奮起して恥を忍んで，放射線診断科のY教授に日頃聞けないことをいろいろとぶつけてみた．

さあ，今回は癌の巻．

Q君［質問1］　まず，基本的な質問からなのですが，どうして癌はダイナミックCTやMRIで濃染されるのですか．

Y教授　われわれがダイナミックCTでみられる腫瘍の濃染について考える前に，造影した場合にどのようなことが起こっているのかもう一度考えてみよう．

書評

IPMN／MCN国際診療ガイドライン　日本語版・解説松野　正紀 9巻1号 , 2007年1月 , pp.110

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国際膵臓学会ワーキンググループ　著

田中　雅夫　訳・解説

IPMN／MCN国際診療ガイドライン　日本語版・解説

　癌研究会附属病院の大橋計彦らが，十二指腸乳頭の特異な所見を伴った粘液産生膵腫瘍を，世界に先駆けて報告してからはや四半世紀が経過した．この間，数多くの報告がわが国および諸外国からなされ，この疾患が膵臓病の中で重要な位置を占めるようになった．何故重要なのかというと，発生頻度はそれほど高くはないが，経過とともにがん化する傾向が強いからである．

画像所見のよみ方と鑑別診断　胆・膵竹原　靖明 9巻1号 , 2007年1月 , pp.111

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山雄　健次，須山　正文，真口　宏介　編

　「作品はどんなに高邁な思想や理論に基づくものであっても，それが対者に何らかの感動を与えるものでなければ名作とはいえない．名著とはその内容が充実していると同時に読者に納得と感動を与える『何か』がなければならない．その『何か』とは卓越した知識，経験のうえに，読者にその内容を理解させようとする誠意と情熱ではなかろうか」．本書を手にし，類書にない新しい企画を目にしたとき，編・著者らの熱意が伝わり，老躯も疲労も忘れて，深更の空が白むまで読み耽った．そしてこれは正に「名著」であり，この領域を志す新進の若き臨床医への力強いメッセージとも思えた．

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編集後記真口　宏介 9巻1号 , 2007年1月 , pp.114

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　明けましておめでとうございます．2007年，亥年のスタートです．「消化器画像」も9年目を迎え，さらに皆様にとって役に立つ“肝胆膵の専門誌”を目指してがんばりますので今年も宜しく御願い致します．

　さて，今回は毎年7月に開催されている「臨床消化器病研究会」での主題の1つである“膵腺房細胞癌”を取り上げました．本研究会は，全国から毎回多数の医師が参加され，内科・外科・放射線科・病理医の白熱した討論が行われており，特に2005年度の「膵腺房細胞癌」の討論は極めて興味深く，その内容を研究会に参加できなかった方々にも是非お伝えしたいと考えたからです．

基本情報

消化器画像
9巻1号 (2007年1月)

電子版ISSN：1882-1227 印刷版ISSN：1344-3399 医学書院

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