消化器画像 2巻4号 (2000年7月発行)

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特集　胆石症NOW―画像診断と治療をめぐって

序／変わりつつある胆石症の診断と治療跡見　裕 2巻4号 , 2000年7月 , pp.409-410

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はじめに

　胆石症はきわめて一般的な疾患であり，しかも胆石の保有者は年々増加しつつある．わが国では，1970年頃は約300万人とされていた胆石罹患者が，最近の報告ではおおよそ1,000万人にのぼると推定される，さらに，部検例から見ると，胆石保有率は，40歳代8％，60歳代15％，80歳代20％以上とされ^1），高齢化が著しくなるにつれ，胆石症の診療は医療経済的な面のみでなく，社会的にも関心の高い大きな問題を含んでいると言えよう．

　胆石保有率の増加とともに病態も変化しつつある．日本胆道学会の胆石全国調査報告（1998年）によれば，胆嚢結石：77.0％，胆嚢結石合併を含む総胆管結石：21.0％，肝内結石：1.3％で，胆嚢結石の種類はコレステロール系胆石が58.3％，黒色石23.7％，ビリルビン石灰石15.9％となっている．以前に比べ，黒色石の増加が注目されるところである．

胆嚢結石症の術前診断杉浦　信之 , 積田　玲子 , 露口　利夫 , 阿部　朝美 , 鵜梶　実 , 三上　繁 , 江原　正明 , 土屋　幸浩 , 税所　宏光 2巻4号 , 2000年7月 , pp.411-417

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　胆石の画像診断について，存在診断，質的診断の両面から，各診断機器における長所，短所について述べた．胆石の質的診断においては，超音波所見に基づく土屋分類と土屋分類^3）を用いた質的診断までの手順について解説した．つぎに，術前診断として，内科的治療（胆石溶解療法，体外衝撃波破砕療法）と腹腔鏡下胆嚢摘出術について述べた．内科的治療では，治療適応を決定するには画像診断所見が必須であり，腹腔鏡下胆嚢摘出術においては胆嚢結石の性状以外に，胆嚢壁や胆管結石の存在や胆道系の解剖などの情報が必要である．

急性胆嚢炎の重症度診断と治療栗原　克己 , 安田　是和 , 鈴川　正之 , 永井　秀雄 2巻4号 , 2000年7月 , pp.419-423

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　急性胆嚢炎の診断・治療方針の決定には，胆嚢炎発症早期に重症度を正しく判断することが重要と考えられる．重症度の評価に際しては，臨床症状・臨床所見などに加えて，画像診断による病態の把握が重要となる．超音波検査所見を非壊死性胆嚢炎（非重症群）と壊死性胆嚢炎（重症）に分けて検討した結果，重症群は非重症群に比べ胆嚢周囲のfluid collection　（低エコー帯）や胆嚢壁肥厚の不均一の出現が有意に高頻度であった．このことは，胆嚢周囲のfluid collectionの出現や不均一な壁肥厚が壊死性胆嚢炎（重症群）の特徴的な所見であることを示している．手術時期は病態により決めることが大切で，特に重症化する前に適切な治療を行うことが重要なことはいうまでもない．特に，胆嚢穿孔，胆汁性腹膜炎や気腫性胆嚢炎などの重篤な合併症があるときは緊急手術を行うべきである．

胆嚢管結石の診断浦上　淳 , 角田　司 , 梶原　康正 2巻4号 , 2000年7月 , pp.425-433

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　急性胆嚢炎の95％は結石による胆嚢管閉塞が原因とされている．診断可能な胆嚢管の描出は，以前は内視鏡的逆行性胆道造影（ERC）などの直接造影に頼っていたが，最近はMagnetic Resonance Cholanglography（MRC）や三次元構築経静脈的胆道造影併用CT（3D-DIC-CT）の有用性が高まり，代用されるようになった．MRCと3D-DIC-CTの胆嚢管の描出率は90～95％と報告されており，ERCと比較しても遜色はない．MRCは非侵襲的で造影剤の副作用や被曝の問題がないため，腹腔鏡下胆嚢摘出術の術前検査として適している．また閉塞性黄疸症例や，結石の嵌頓などで造影剤が流入しないような場合にもMRCが優れている．3D-DIC-CTではHeister valveの螺旋構造まで明暸に描出可能で，胆嚢管の走行も立体的に把握できる．現時点では空間分解能の面ではMRCよりも3D-DIC-CTのほうが優れている．また，virtual endoscopyや胆管内超音波検査（ID-US）なども胆嚢管病変の診断に有川である．

黄色肉芽腫性胆嚢炎（xanthogranulo-matous cholecystitis）の診断福原　稔之 , 小林　展章 , 串畑　史樹 , 渡邊　常太 , 三好　明文 , 清地　秀典 , 大野　一登 , 八杉　巧 , 河田　直海 , 大西　克幸 , 清家　雅彦 , 本田　和男 , 杉田　敦郎 2巻4号 , 2000年7月 , pp.434-440

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　黄色肉芽腫性胆嚢炎は，胆嚢壁内に黄色の肉芽腫性結節を形成し，胆嚢壁の不整な肥厚を伴う疾患であり，画像診断法の進歩に伴い報告例は増加しているが壁肥厚型胆嚢癌との鑑別が問題となる．

　肥厚した胆嚢壁内に，超音波，CT,MR検査で，本疾患に特徴的な肉芽腫や膿瘍の所見が存在し，胆嚢癌に認められるような壁構造の破壊がなく，さらに短期間に壁構造の変化が認められれば診断は可能であるが，胆嚢癌を否定してしまうことは困難であり，胆嚢癌の予後の悪さを考えれば，臨床上，癌を念頭に置いた慎重な取り扱いが必要と思われる．

胆管・胆嚢管走向異常の診断宮崎　耕治 2巻4号 , 2000年7月 , pp.441-446

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　胆道系の走向には多様性がみられるため．腹腔鏡下胆嚢摘出術をより安全な治療とするには，胆道走向異常を念頭に置く必要がある．損傷しやすい走向異常として．胆嚢管走向異常と異所性肝管の存在が挙げられ，その頻度は約3％と報告されている．その術前診断には少なくとも経静脈性胆道造影（drip infusioncholangiography，以下DIC）ないしはMRCPがスクリーニングとして必要であり，疑診例，不明例に対しては内視鏡的逆行性胆道造影（endoscopic retrograde cholangi―ography，以下ERC）による直接造影ないしはDIC－3 D―CTや3D-MRCPによる立体把握が有用である．特に後者は低侵襲性であることからその普及が期待される．また，複雑な走向異常例に対しては，内視鏡的経鼻胆道ドレナージチューブ（endoscopic naso-biliary drainagetube，以下ENBD tube）からの造影による術中モニタリングが安全に手術を施行するうえで有用である．

胆嚢癌を見逃さないために堀口　祐爾 , 今井　英夫 , 刑部　恵介 2巻4号 , 2000年7月 , pp.447-451

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　胆嚢結石の合併症として最も問題となるのは胆嚢癌である．特に，コレステロール結石が1～3個認められる60歳以上の女性では，無症状であっても常に胆嚢癌の存在を念頭に置くべきである．また，胆石の経過観察に当っては画像検査，特に体外式超音波の重要性を再認識すべきであり，ただ漫然と経過を追うことは慎むべきである．最近では超音波検査にパワードプラ法やハーモニック法が浸透しつつあり，より精度の高い画像情報が提供されるようになってきている．また，CTやMRIを含めた三次元画像の進歩も目覚ましく，胆嚢癌の早期発見はますますわれわれの現実のものとなりつつあるように思われる．

無症状胆石をどうするか？田妻　進 , 越智　秀典 , 西岡　智司 , 兵庫　秀幸 , 角南　泰志 , 休場　成之 , 中井　訓治 , 坪井　和彦 , 浅本　泰正 , 迫本　実 , 梶山　梧朗 2巻4号 , 2000年7月 , pp.453-458

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　無症状胆石の臨床像とその取り扱いについて述べた．当科を受診した胆石保有者における無症状胆石は17％であった．そのうち多発石が71％，石灰化胆石が84％で，さらに88％が40歳以上（70歳以上が13％）であった．経過観察中の症状出現率は1年次4％であったが，諸家の報告では10年次で15～25％とされ，その関連因子として胆？機能異常や糖尿病などの合併症が有力視されている．一方，胆嚢癌の合併については0.3～0.9％とされており，有症状胆石のそれに比較して明らかに低い．したがって，合併症を伴わない無症状胆石は原則として経過観察が可能であるが，巨大胆石や充満型胆石のように詳細な画像診断が困難な場合は積極的に胆嚢温存療法や低侵襲な胆嚢摘出術を考慮すべきである．

胆嚢―総胆管合併結石に対する治療方針酒井　滋 , 山川　達郎 2巻4号 , 2000年7月 , pp.459-462

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　臨床で遭遇する胆嚢―総胆管結石症は，胆嚢内の結石落下によるものが大部分である．したがって，本症に対しては，胆嚢の摘出術とともに総胆管内の結石除去を行うことにより，治療は完了する．この場合に，本来は正常な機能を有する乳頭括約筋はできる限り温存すべきである．筆者らは，患者への侵襲の軽減という観点から腹腔鏡下手術を本症に適応しているが，総胆管拡張例に対しては総胆管切開術を，総胆管非拡張例には経胆嚢管的結石摘出術を腹腔鏡下胆嚢摘出術とともに行っている．特に総胆管切開例では，T-tubeを留置することにより，術後胆道鏡が可能であり，遺残結石の除去にも有用である．

State of the Art

高輝度エコーを呈するコンポーネントが少なく診断が困難であった肝血管筋脂肪腫の1例池原　孝 , 竹内　靖雄 , 森　孝之 , 川船　隆史 , 住野　泰清 , 戸倉　夏木 , 中崎　晴弘 , 伊原　文恵 , 野中　博子 , 橋本　優子 2巻4号 , 2000年7月 , pp.405-408

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　患者53歳，女性．

　既往歴　特になし．

症例報告

Vater乳頭部カルチノイドの1例藤井　常志 , 中野　靖弘 , 伊澤　功 , 水上　裕輔 , 柳川　伸幸 , 丹野　誠志 , 小原　剛 , 高後　裕 2巻4号 , 2000年7月 , pp.463-468

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　患者は41歳，男性．近医の上部消化管内視鏡検査でVater乳頭部腫瘍が認められ，精査のため当科紹介入院となった．CT検査ではVater乳頭部に一致して淡く造影される腫瘤を認めた．EUS検査ではVater乳頭部に20mm大の広基性の低エコー腫瘤を認めた．十二指腸内視鏡検査ではVater乳頭部に一部発赤調で表面顆粒状の隆起性病変を認めた．ERCP検査では主膵管，総胆管に異常所見を認めず，IDUS検査では低エコー腫瘤として描出され，胆管内および膵管内への腫瘍の進展は認めなかった．低緊張性十二指腸造影検査ではVater乳頭部に径30mmの隆起性病変を認めた．以上の所見からVater乳頭部腺腫と診断し，内視鏡的乳頭切除術を施行した．切除された腫瘍の病理組織学的検討では，カルチノイドで切除断端は陰性であった．免疫組織染色ではソマトスタチンが陽性であった．Vater乳頭部ソマトスタチノーマはリンパ節転移が高率であるため，幽門輪温存膵頭十二指腸切除術を施行した．Vater乳頭部には腫瘍の遺残は認められず，13,17番にリンパ節転移を認めた．転移リンパ節での免疫組織染色でもソマトスタチンが陽性であった．Vater乳頭部のカルチノイドはリンパ節転移が高率で，基本治療方針は乳頭部癌と同様の十分なリンパ節郭清を伴う膵頭十二指腸切除が必要と考えられた．

小肝細胞癌に合併した動脈血に富む大型過形成結節の1切除例鈴木　哲也 , 中島　収 , 中島　裕 , 藤岡　美和子 , 鹿毛　政義 , 神代　正道 , 黒肱　敏彦 , 小林　尚志 2巻4号 , 2000年7月 , pp.469-472

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　今回，C型慢性肝炎を基礎疾患に有する66歳男性において小肝細胞癌に直径4.2×3.5cm大の動脈血流に富む過形成結節を併存した症例を経験したので若干の文献的考察を加え報告した．本症例では併存肝細胞癌に伴う門脈腫瘍塞栓などによる血流異常がその発生原因として考えられた．慢性肝疾患においてもこのような過形成結節が発生することがあることを念頭に置くべきと考えた．

進行胆嚢癌と鑑別が困難であった黄色肉芽腫性胆嚢炎の1例足立　尊仁 , 森本　剛史 , 清水　泰博 , 小寺　泰弘 , 鳥井　彰人 , 平井　孝 , 安井　健三 , 山村　義孝 , 加藤　知行 , 紀藤　毅 2巻4号 , 2000年7月 , pp.473-477

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　胆嚢癌と鑑別困難であった黄色肉芽腫性胆嚢炎を経験した．患者は54歳．術前の画像診断で胆嚢に径6cm大の腫瘍と結石が存在し，腫瘍は胆嚢床部を中心に肝内に連続し十二指腸，結腸と一塊となって存在した．腹部動脈造影では胆？動脈に広狭不整を認め，胆嚢およびその周囲に濃染像を認めた．肝床浸潤を伴う進行胆嚢癌と診断し，門脈右枝塞栓術後，拡大肝右葉切除術・胃十二指腸切除・横行結腸部分切除術を施行．病理学的検索では悪性所見を認めず，黄色肉芽腫性胆嚢炎，肝膿瘍と診断された．本症は画像上胆嚢癌との鑑別が困難で，治療方針が問題になる．胆嚢病変の診断・治療においては，癌と鑑別困難な本症の存在も念頭に置く必要がある．

膵癌と鑑別を要した良性膵管狭窄の1例窪川　良廣 , 有山　襄 , 須山　正文 , 崔　仁煥 , 山中　晃一郎 , 若林　香 , 三輪　健 , 須田　耕一 , 信川　文誠 , 和泉　元喜 , 日下部　照夫 , 森　秀樹 2巻4号 , 2000年7月 , pp.479-483

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　患者は55歳男性．上腹部痛を主訴に他院を受診し，膵癌を疑われて当院に転院した．体外式超音波検査で膵体部に辺縁が低エコー，中心部が高エコーの腫瘤像がみられた．CTでは膵体部は著明に萎縮し，この部に低吸収域がみられた．ERCP,MRCPによる膵管像では主膵管は膵体部で狭窄を認め，膵癌との鑑別を要した．EUSで膵体部に点状高輝度エコーを有する低エコーの腫瘤像がみられたが，IDUSでは腫瘤は描出されず，良性の膵管狭窄を疑った．腹痛を繰り返したことから膵体尾部切除術を行った．病理組織学的検索では，主膵管，分枝膵管に粘液細胞化生を伴った過形成上皮を有し，狭窄部主膵管周囲に著明な線維化がみられた．

膵体部限局性壊死性膵炎の1例小山内　学 , 真口　宏介 , 柳川　伸幸 , 潟沼　朗生 , 伊藤　英人 , 高橋　邦幸 , 春山　恭子 , 三好　茂樹 , 泉　信一 , 渡辺　晴司 , 野村　昌史 , 桜井　康雄 , 辻　邦彦 , 姜　貞憲 , 道家　充 , 中村　文隆 , 篠原　敏也 2巻4号 , 2000年7月 , pp.485-489

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　患者は42歳，男性．胆石症の診断にて精査中，膵体部に腫瘤性病変を認めたため当センター紹介となる．造影CTで膵体部に径15mm大のやや不整形な不染域を示し，通常型膵管癌を疑う所見であった．ERPでは限局性の膵管狭窄像を認めたが，同部の分枝膵管は描出された．腹部超音波検査，超音波内視鏡検査では境界不明瞭なやや高，低エコーの混在した領域として認識された．各種の画像診断から内部に出血や壊死組織を伴った限局性の壊死性膵炎と診断し，胆摘術十膵体尾部切除術を施行した．病理組織学的にも壊死性膵炎の所見であったが，膵内血管内に好酸性異物が散見され，寄生虫などの異物による成因が疑われた．

連載　初心者のための超音波診断―体外式US・10

上部消化管の描出と所見の読み方本田　伸行 , 兵藤　公一 , 廣辻　和子 , 宮本　一郎 , 今井　幸子 , 大石　元 2巻4号 , 2000年7月 , pp.491-499

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はじめに

　経腹壁走査における正常な消化管は短軸断面像ではリング状の低エコー構造として描出される．この低エコーは固有筋層（pm）に由来しており，さらに粘膜層（m）から粘膜下層（sm）が高エコー層として識別できることも多い．消化管の短軸断面像を確認し，さらに長軸断面像に移行して消化管壁を観察する習慣を身につけておけば，進行癌はもちろんのこと，胃腸炎，潰瘍，あるいは憩室といった各種消化管疾患が超音波（US）スクリーニングで発見されることもまれではない^1～4）．腹部食道から胃噴門部，胃角部から十二指腸下行脚，回盲部，上行結腸と下行結腸は描出も容易で，スクリーニングUSの絶好の対象となる．本稿では，絶食のみで行う通常の体外式US検査の対象となる上腹部消化管の描出法と代表的な異常像について概説する．

講座　MRIの基礎から臨床応用

びまん性肝疾患の診断今井　裕 2巻4号 , 2000年7月 , pp.501-507

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はじめに

　近年のMRI装置や撮像法あるいは造影剤の進歩は，病変と周囲肝組織とのコントラストの差が付きにくいびまん性肝疾患の診断においても重要な役割を果たすようになってきた．特に臨床において頻繁に経験する肝硬変症例における形態や内部の信号変化は，肝癌の診断に際しても知っておかなければならない．本稿では，びまん性肝疾患の病因，病態やMRI診断について概説する．

基本情報

消化器画像
2巻4号
(2000年7月発行)

電子版ISSN：1882-1227 印刷版ISSN：1344-3399 医学書院

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