Heart View 21巻6号 (2017年6月発行)

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特集　循環器疾患における栄養管理･食事指導を識る

企画にあたって秋下　雅弘 21巻6号 , 2017年6月 , pp.566-567

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診る　フレイル･サルコペニアの評価法　医療現場にてフレイルやサルコペニアを評価する意義と簡易評価法田中　友規 , 秋下　雅弘 , 飯島　勝矢 21巻6号 , 2017年6月 , pp.568-574

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目まぐるしく回る医療現場の日常のなかで,フレイルを疑い,対応することは,目の前の患者の生活の質を改善させ,入院･施設入所の期間を減少することにつながる。しかし,少子高齢社会を背景としたフレイル高齢者の必然的な増加や地域資源の減少が医療現場にストレスを与え,大きな課題となってきている現在,日常診療において｢いかにフレイル高齢者の増加を抑止し,時系列的なマネジメント対策を行うか｣は医療現場の大きな課題である。よって,｢フレイル高齢者のスクリーニングやリスク評価方法｣を知ることは,課題解決に向けた大きな一歩である。本稿では,フレイルのみならず,その最たるリスク因子とされるサルコぺニアをいかに日常診療の場で現実的に評価するのかを念頭に置きながら,フレイルやサルコぺニアのゴールドスタンダードな評価方法から,非医療専門職でも実践可能な評価法までを概説する。

診る　循環器疾患患者における栄養評価の実際鈴木　規雄 , 木田　圭亮 , 明石　嘉浩 21巻6号 , 2017年6月 , pp.575-582

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栄養障害を有する患者に対して,栄養状態の改善や維持を目的とした栄養療法の適応を判断するために,栄養評価は不可欠である。しかし,循環器疾患に限らず,栄養障害の診断において単一の普遍的な診断基準というものは存在しない。ひとえに栄養障害といっても,エネルギー摂取量不足を意味する場合や代謝動態の変化に伴う蛋白合成能低下を指す場合,あるいは栄養過剰を指す場合もある。そのため,多数存在する栄養評価法は,予後予測指標として用いられるだけではなく,多岐にわたる栄養障害の種類や程度の診断,栄養状態の改善を目指した介入方法の決定なども目的としていることを理解する必要がある。実際の臨床において多く問題となるのは,疾患に伴う低栄養である。合併疾患が多い心不全では低栄養に陥るリスクが高く,低栄養は心不全治療や心臓リハビリテーションの進行の遅れに繋がり,予後を悪化させる一因となる。また,心疾患の予防管理上はカロリー摂取制限や減量を目標にするが,たちまち心不全に至るとbody mass index(BMI)の高い患者のほうが生命予後は良好である,いわゆる"obesity paradox"を認める。これは,心不全における低栄養が予後不良であることを示している。低栄養は適切な管理や介入によって改善を得られるため,早期に心不全の低栄養を診断し介入につなげることは重要である。一方,心不全では循環血漿量の変動やそれに伴う体重変化,合併疾患により複雑な病態に陥るため栄養評価がしばしば困難となる。本稿では,循環器疾患のうち,特に心不全患者における低栄養に対する栄養評価法について概説する。

診る　食塩摂取量の評価法榎本　真理 , 堀越　哲 21巻6号 , 2017年6月 , pp.583-587

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近年,食塩摂取量と心血管病の発症率の間にはU-Shape現象があるとの報告が相次いでいる。特にPURE studyやそれを含む4つのメガスタディの解析でのインパクトは大きい。これらの研究では,1日尿中ナトリウム(Na)排泄量が川崎の式を用いて早朝尿から推算されている。一方,世界保健機関(WorldHealth Organization;WHO)ガイドラインでは24時間尿中Na排泄量を基にした6研究,夜間Na排泄量を基にした1研究,早朝尿を基にした1研究,食物摂取頻度調査を基にした3研究を分析した結果が用いられている。食塩摂取量を評価するには,さまざまな方法があり,日本高血圧学会ガイドライン2014にも示されている(表1)。医師が主体になる尿中Na排泄量の測定による評価法と管理栄養士が主体になる食事内容からの評価法に大きく分けられるが,それぞれ利点と欠点をもつため,その特徴を生かしながら,個々の目的や病態に応じた使い分けや組み合わせ,複数回による評価が必要である。

診る　食品摂取量の簡便な評価法　その理論と実際佐々木　敏 21巻6号 , 2017年6月 , pp.588-594

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医師や看護師など医療従事者のなかで,栄養学,特に代謝学ではなく,ヒトの摂食行動まで含む人間栄養学や栄養疫学を系統的に学んだ者はわが国ではきわめて少ない。一方,管理栄養士で調査(アセスメント)法理論や臨床検査学の基礎理論を系統的に学んだ者もまたまれである。従って,食事の評価法は医療に携わる者にとって,もっとも学んでいない分野の1つであろう。しかし,循環器疾患の予防や管理において食習慣の把握とそれに基づく食習慣の管理･改善は欠かせない。そこで,本稿では,食品摂取量の簡便な評価法を紹介するだけでなく,その基礎にある理論について簡単に述べた後に臨床現場で利用可能な食品や栄養素摂取量の評価法について紹介することにしたい。

識る　食事指導のエビデンス中村　誉 , 津下　一代 21巻6号 , 2017年6月 , pp.595-602

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肥満,高血圧,低比重リポ蛋白(low density lipoprotein;LDL)コレステロール血症などは循環器疾患を引き起こすが,このような代謝異常は食生活,運動不足,喫煙などの生活習慣によって引き起こされる(図1)。近年は食文化の多様化により個人の食生活はさまざまであり,性,年齢,生活環境などのバックグラウンドの違いによって食への考え方が異なる。また,類似の食生活を送っている家族でも代謝異常の出現状況が異なることから,一律した指導ではなく病態に合わせた個別性の高い食事指導が求められている。まずは病態,検査データの変化や食行動などをアセスメントすることが必要である。生活習慣病の増加により,食事指導のエビデンスは蓄積しつつあるが,具体的な介入方法を示したものやフィージビリティーを考慮した食事指導のエビデンスはまだ数が少ないのが現状である。本稿では,循環器疾患予防に効果的な食事指導について,効果のエビデンス,指導方法のエビデンス,指導の留意点の視点からまとめた。

識る　｢日本人の食事摂取基準(2015年版)｣にみる循環器疾患対策多田　紀夫 21巻6号 , 2017年6月 , pp.603-611

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このほど,｢日本人の食事摂取基準(2015年版)｣が策定され,平成27年度から平成31年度の5年間にわたり使用されることになった。｢日本人の食事摂取基準｣は,管理栄養士過程の学生をはじめ,栄養関連の職務に携わる人たちの｢バイブル｣ともいえるものであり,わが国民の健康保持･増進,ならびに疾病発症の予防に寄与してきた。一方,臨床医にとっては必ずしも身近な存在ではなかった。｢日本人の食事摂取基準｣はもともと｢日本人の栄養所要量｣として始まり,5年ごとの策定を経て,平成17年度以来,科学的根拠により栄養素摂取の評価のための参考値を提示するdietary reference intakes(DRI)の概念が導入された。とりわけ,｢日本人の食事摂取基準(2015年版)｣では,わが国にみられる高齢化の進展や糖尿病有病者数の増加などを踏まえ,栄養に関連した代謝機能の維持･低下回避の観点から,生活習慣病発症予防に加えて重症化予防も視野に入れた策定となった。ここに至り,高血圧,脂質異常,高血糖,腎機能低下に関して保健指導レベルにあるものに対しても病態の増悪回避を目的とした食生活改善の効用を期する内容が示されるようになった。もとより,高血圧,脂質異常,高血糖,腎機能低下は循環器系疾患発症の主要危険因子である。このように｢日本人の食事摂取基準(2015年版)｣では循環器疾患の発症予防を目的とした食事摂取のあり方にも領域を広げ,臨床医の関心も仰げるようになった。

識る　高齢循環器疾患における栄養食事療法府川　則子 , 金丸　晶子 21巻6号 , 2017年6月 , pp.612-616

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高齢者では,過剰栄養と低栄養はいずれも病態悪化の危険因子となる。循環器急性期治療では,循環動態や呼吸の管理が必要な場合,一時禁食とすることが多い。急性期治療が順調に進み,速やかに栄養投与が開始される場合は栄養は問題とならないことが多い。しかし,治療に時間がかかる場合や,慢性の病態が背景にある場合(心筋虚血･弁膜症･心筋症･心房細動などによる慢性心不全状態,炎症の持続など)は,禁食期間の延長,嚥下状態の悪化などをきたし,低栄養が進みやすい。さらに,低栄養は治療抵抗性の原因となり,治療と栄養の負のスパイラルに陥る。このような高齢患者では,栄養摂取を含め自立が難しく,適切な介護･ケアが必要となってくる。また,独居の高齢者では,服薬アドヒアランスと同様に,栄養アドヒアランスも重要となる。高齢になるほど,個人差が大きくなることから,個々の高齢者の状態(社会面,身体面,認知面など)を把握したうえで,継続可能な栄養食事療法を適切な時期に行うことが求められる。過剰栄養については,脂質異常症･耐糖能障害･肥満･血圧高値などの問題を引き起こし,予防医学の観点からも重要であるが,今回は,低栄養に焦点を当てて解説する。

識る　小児循環器疾患における栄養管理宮田　大揮 21巻6号 , 2017年6月 , pp.618-623

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小児心疾患には,先天性心疾患(左心低形成症候群,単心室症など),後天性心疾患(急性心筋炎,川崎病など),不整脈(WPW[Wolff-Parkinson-White]症候群,QT延長症候群など)があり栄養管理について問題をもつ症例の多くは,先天性心疾患(特に複雑心奇形)である。心不全における栄養管理で問題となるのは,急性期管理と慢性管理に分けられ,それぞれ異なる問題を抱えているため,本稿では急性期と慢性期を分けて検討していく。

識る　心臓リハビリテーションと栄養指導･食事療法玉木　大輔 21巻6号 , 2017年6月 , pp.624-629

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心臓リハビリテーションの定義には,単なる運動療法のみならず患者教育･冠危険因子の低減などの項目が含まれている。栄養指導は虚血性心疾患の基礎疾患となる,高血圧症,糖尿病,脂質異常症などの冠危険因子に対する予防･治療として患者の生活習慣を見直す1つのきっかけとなり,また,望ましい食習慣への変容を促していくこととなる。しかしながら生活習慣を変えていくことは非常に困難であるので,繰り返し繰り返し指導を重ねていく必要がある。また食事摂取状況は,患者自身は忘却していることも多く,聞き取りだけでは,その内容を把握することが難しいため,食事記録をつけていただくことも必要である。食事記録は内容,分量などの記載が必要であるが,詳細な記録は患者の負担になり継続が困難になることもあるので,食事療法の種類によって,より軽微なものでもよいと思われる。初回指導は,聞き取りによる食事摂取内容の把握に努め,基礎的な知識を教授していくが,2回目以降の指導に当たっては,食事記録から患者の基礎疾患を留意し,その重点項目を中心に指導に当たることが重要である。以下重点項目について述べる。

識る　循環器疾患とサプリメントに関するエビデンスを識る中神　啓徳 , 森下　竜一 21巻6号 , 2017年6月 , pp.630-635

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平成27年4月に開始された｢機能性表示食品｣制度により,事業者が食品の安全性と機能性に関する科学的根拠などの必要な事項を消費者庁長官に届け出ることによって,国による個別審査を経ることなく機能性を表示できることとなり,従来の特定保健用食品(トクホ)と栄養機能食品に限られていた｢おなかの調子を整えます｣などといった機能性表示食品が増えることとなった。これまでの保健機能食品においては,特定保健用食品は表示されている効果や安全性について国が審査を行い,食品ごとに消費者庁長官が許可を与えていたが,許可手続きに時間と費用を要することが指摘されていた。また,栄養機能食品においては,科学的根拠が確認された栄養成分を一定の基準量を含む食品であれば特に届出をしなくても機能性を表示できたが,この対象はミネラル5種類とビタミン12種類に限定されていた。今回,新しい保健機能食品として機能性表示食品が加わった(図1)。この機能性表示食品制度の導入は,正しい情報から消費者が商品を選択できるように促す取り組みであり,事業者は自らの責任において科学的根拠を元に適正な表示を行う必要がある。一方で消費者も情報を読み理解する能力が求められることなり,今後はサプリメントを始めたとした補助食品の判断材料としてのエビデンスも必要となってくる時代になったと痛感する。そこで,本稿では循環器領域における機能性食品およびサプリメントの情報を提供し,代表的なエビデンスを提示したい。

治す　循環器疾患予防のための肥満症対策宮崎　滋 21巻6号 , 2017年6月 , pp.636-643

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肥満の増加は今やグローバル問題になっており,その結果,心血管疾患だけでなく脳血管疾患や悪性腫瘍,認知症の増加にも関連していることがわかっている。日本でも肥満者の割合は増加している。特に男性では30～40歳代から,女性では50～60歳代からの増加が認められる。肥満はBMI 25以上と定義されている。BMIは身長に比べ体重が重いことを意味しているだけで,治療が必要な肥満症であるかを決めるものではない。肥満症は｢肥満に起因ないし関連する健康障害を合併するか,その合併が予測される場合で,医学的に減量を必要とする病態｣と定義されている。BMIの増加に伴い心血管疾患を起こしやすい糖尿病や脂質異常症,高血圧などのいわゆる生活習慣病が合併することが多く,引き続いて動脈硬化を発症,進展し,最終的には心血管疾患が増加し,心血管疾患に起因する死亡率が増加する。現在では肥満に起因する疾患の多くは内臓脂肪蓄積が関与していることが明らかになっており,体重減少,特に内臓脂肪蓄積の減少を目的にした治療を行う。本稿では2016年に発表された肥満症診療ガイドライン2016に沿って循環器疾患予防のための肥満症対策について概説する。

治す　サルコペニアの栄養管理榎　裕美 21巻6号 , 2017年6月 , pp.644-649

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老化に伴う種々の機能低下(予備能力の低下)を基盤とし,さまざまな健康障害に対する脆弱性が増加している状態をフレイルティというが,その原因の1つに｢サルコペニア｣が存在する。低栄養が存在するとサルコペニアにつながり,活力低下,筋力低下,身体機能の低下を誘導し,消費エネルギー量の低下から低栄養状態を促進させる。サルコペニアは予防が可能であり,早期に発見することにより介入効果が期待できる。介入の1つの方法として栄養管理があげられ,介護予防の観点からも適切な栄養介入は重要である。本稿では,サルコペニアの栄養管理として,まず高齢者の食事摂取量の基準を示し,その後,蛋白質,脂肪,ビタミンなどの各栄養素の介入試験に着目し,これまでの知見を概説する。

治す　食事療法で動脈硬化を予防する　メタボリックシンドローム対策丸山　千寿子 21巻6号 , 2017年6月 , pp.650-656

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動脈硬化性疾患の一次予防における主要な危険因子は,脂質異常症,高血圧,糖尿病,慢性腎臓病とされている。これらの危険因子は遺伝素因による影響も大きいが,いずれも不適切な食事や運動,飲酒,喫煙などの生活習慣が原因となって発症する生活習慣病である。特に過栄養と運動不足は,内臓脂肪型肥満を上流として脂質異常症,高血圧,糖代謝異常を複数合併するメタボリックシンドロームをひき起こすため,食生活習慣を是正して肥満を解消すればこれらの危険因子を正常化できる。動脈硬化予防においては,複数の危険因子の改善が治療目標となる。薬物療法では多剤を併用することになるが,食事療法では1食あるいは1日の食事にすべての標的成分の目標を満たして食べることで治療する。つまり,日々の食事を｢包括的に｣是正して,動脈硬化性疾患の複数の危険因子を同時に改善することを目指す。近年の食事療法においては,個別の栄養素摂取量に焦点を当てるだけでなく,さまざまな食材を組み合わせて食べる食べ方としての｢食事パターン｣に注目することの重要性が指摘されている。本稿では,日本人のための動脈硬化予防的な食事療法の効果について考えたい。

治す　栄養サポートチームが循環器疾患の予後を改善する宮島　功 21巻6号 , 2017年6月 , pp.657-662

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日本循環器学会は循環器疾患診療実態調査を行い,回答を得た1,573施設の入院患者数を報告した。2016年度の急性心筋梗塞患者数が7万1,803人に対して心不全入院患者数は24万7,996人と約3.5倍であった。さらに,心不全入院患者数は,3年間で5,000人程度増加している。心不全患者の再入院率は高く,QOL低下の要因となる。心不全の病態の変化を理解し,症状にあった栄養サポートを行うことが重要である。今回,循環器疾患に対する栄養サポートチーム(nutrition support team;NST)の介入法とその効果について心不全患者への対応を中心に解説する。

治す　高血圧･心不全と減塩土橋　卓也 21巻6号 , 2017年6月 , pp.663-668

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高血圧は全国に4,300万人いると推定されている最も多い生活習慣病である。超高齢社会を迎えたわが国において,高齢者の高血圧や心不全は日常診療で高頻度に遭遇する疾患であり,今後さらに増加することが予想される。日本人の食塩摂取量は徐々に減少傾向をみせているものの依然として多く,厚生労働省が提示する目標を達成するには,国民レベルでの戦略の構築が必要である。さらに高血圧患者の減塩目標である6g/日未満の達成はきわめて困難な状況といわざるを得ない。日本人は食塩の過剰摂取によって血圧が上昇しやすい,すなわち食塩感受性が高い民族であり,また加齢に伴って食塩感受性も高くなることから,高齢者においても減塩の意義はきわめて大きい。高齢者における減塩の有用性と安全性は報告されているが,一方で,特に心不全合併例では,フレイルと称される心身の機能が低下し,生活機能が障害された患者も少なくないことから,減塩指導に際しては,エネルギーやほかの栄養素にも配慮し,低栄養をきたさない適切な食事指導を行うことが重要である。本稿では,高血圧･心不全における減塩指導についてその意義や実践面での課題なども含めて概説する。

連載

連想心電図　波形と疾患のロジック　実践編　疾患から波形を見つめる　植込み型デバイスの心電図を読む平山　康高 , 長谷部　直幸 21巻6号 , 2017年6月 , pp.669-676

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はじめに

1950年代後半に完全植込み型の永久ペースメーカが実用化され，洞不全症候群や房室ブロックなどの徐脈性不整脈に対して失神や心臓突然死が予防可能な時代となり，その後半世紀以上が経過しました。デバイスの進歩や植込み手技の改良により，現在さまざまなペーシング部位が提唱されていますが，それらを示した解説書は本屋さんで探してもなかなか見当たりません。そこで本稿では，ペーシングリードの留置部位の違いにより，どのような波形の違いがみられるかを，同一症例でみた12誘導心電図で提示したいと思います。なお，リードを適切に留置するためには右房・右室の解剖を理解することが必要です。詳細はページの関係で解説を省きますが，概略は図1 を参照して下さい。

基本情報

Heart View
21巻6号
(2017年6月発行)

電子版ISSN：2423-964X 印刷版ISSN：1342-6591 メジカルビュー社

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