Heart View 21巻7号 (2017年7月発行)

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特集　大動脈疾患を見直す

企画にあたって荻野　均 21巻7号 , 2017年7月 , pp.686-687

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診る　循環器内科医の役割松尾　汎 21巻7号 , 2017年7月 , pp.688-694

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循環器内科医とは?循環器は血液･体液循環を司る臓器(心臓,動脈,静脈,リンパ管)とその灌流臓器(脳,心臓,腎臓,四肢など)が関連し,それにかかわる因子(血圧,脂質,糖質など)も数多い。従って,循環器疾患は全身に発生し,その病因,病態もさまざまである。その循環器疾患を診療する内科医が循環器内科医であるが,外科と内科の違いは,その治療法の違いであり,診断には放射線診断に特化した放射線科も関与している(表1)。いずれにしても,診療科にかかわらず疾病の病因,病態の理解は勿論,診断法(病型,重症度,合併症の評価を含む)や治療法(薬物療法,血管内治療法,外科手術法,リハビリテ-ションなど)の基本的な概略は,ともに周知しておく必要がある。しかし,そのなかでも特に循環器内科医に求められる領域としては,病因や病態からの対処であり,非手術的方法･非侵襲的手段によって疾病を予防･改善･寛解させることであろう。

診る　画像で大動脈疾患をどうみるか　エコー診断　急性大動脈解離におけるpoint-of-care超音波検査と応用アプローチ中山　智子 , 西上　和宏 21巻7号 , 2017年7月 , pp.695-700

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急性大動脈解離(acute aortic dissection;AAD)の治療は,救急の現場でしばしば遭遇する疾患であり,胸痛や背部痛の鑑別診断として常に念頭におくべき疾患である。特に急性心筋梗塞,急性肺動脈血栓塞栓症,AADはいずれも致死的疾患であるため,迅速かつ正確に鑑別することが患者の予後を左右するといっても過言ではない。AADの診断にはわが国ではほぼ100%近くCT検査が用いられているが,急変している場合や小規模施設ではCTを施行できない場合もある。また,痛みのない,非典型的症状のAADが少なくないため,低侵襲で迅速な診断を行うことができる超音波検査は,スクリーニングとして大変有用である。上行大動脈に解離腔が及ぶStanford A型であった場合,心臓血管外科と連携し緊急手術を必要とする。診断だけではなく,AADに伴う致死的合併症の検索を行うことも重要であり,大半は超音波検査を用いて検索できる。大動脈解離の合併症としては(1)心タンポナーデ,(2)胸腔内破裂,(3)大動脈弁閉鎖不全,(4)冠循環障害,(5)血流障害,(6)腹部内臓器血流障害などが挙げられる。また,経食道超音波検査は食道からのアプローチで大動脈の詳細な形態が観察可能であり,エントリーあるいは偽腔内の血流の有無を判断する,治療上の有力な情報となる。

診る　画像で大動脈疾患をどうみるか　CT/MRI画像診断上田　達夫 , 林　宏光 , 斉藤　英正 , 岩田　琴美 , 汲田　伸一郎 21巻7号 , 2017年7月 , pp.701-710

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代表的な大動脈疾患である大動脈瘤や大動脈解離は,破裂や臓器虚血により生命の危険に陥る可能性のある重篤な疾患であるため,可及的速やかに適切な治療を行うことが求められ,そのためには迅速かつ正確な画像診断が必須である。CTは,比較的簡便で侵襲が低く,かつ短時間で広範囲の領域を客観的に評価でき,さらに緊急検査に対応可能であることから,急性期を含む大動脈疾患における画像診断において中心的な役割を果たしている。その目的はスクリーニングに始まり,血管解剖や破格の評価,瘤,解離,狭窄,閉塞などの診断やその程度に基づく治療適応･治療方針の決定,合併症の評価,治療後のフォローアップなど多岐にわたる。特に近年における多検出器列型CT(multi-detector-row computedtomography;MDCT)の進歩により,より短時間で高精細な画像が取得可能となったことで,その重要性はさらに増しており,大動脈疾患の診療において必要不可欠な検査となっている。一方,MRIは放射線被ばくがないことから,妊娠可能な女性や小児患者に対するフォローアップ画像の際には考慮されるが,検査時間が長く,救急対応が困難であることから急性期には一般的に適応とならない。しかし,高度腎機能障害例においても非造影MRAにより大動脈疾患の評価が可能である。本稿では,代表的な大動脈疾患である大動脈瘤と大動脈解離に対するCT画像診断を中心に,その役割と画像診断のポイントに関して解説する。

診る　画像で大動脈疾患をどうみるか　特殊なCT/MRI画像診断高木　英誠 , 吉岡　邦浩 21巻7号 , 2017年7月 , pp.711-716

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MDCTの登場と普及により三次元の大動脈画像を容易に得ることができるようになり,現在ではMDCTは大動脈疾患診療の重要な検査の1つとなっている。MDCTの登場以降も320列の検出器を有するCTや二管球を有するCTが開発され,撮影範囲の広範囲化,高速化が進んできた。一方で,MDCTの検出器のスライス厚は0.5～0.6mmでこの十数年変わっていなかったが,0.25mm厚の検出器を有する超高精細CTが新たに開発された。超高精細CTの登場により小さな構造も描出可能となり,大動脈疾患をはじめさまざまな領域での活躍が期待されている。またMRIの分野においても3テスラMRIの普及と,高速撮影法や撮影シークエンスの進歩により,三次元の形態情報に加えて時間情報も得ることが可能になっている。3テスラMRIを用いたtime-resolved MRAでは6～7秒で大動脈周囲の三次元画像データを取得でき,造影剤注入後から撮影を繰り返すことで,血管撮影装置による血管造影(DSA)のような画像を得ることができる。本稿ではAdamkiewicz動脈(the artery of Adamkiewicz;AKA)描出を中心に大動脈に関連した最近のイメージング技術についてまとめる。

識る　大動脈疾患の分類･原因･症状圷　宏一 21巻7号 , 2017年7月 , pp.717-722

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大動脈疾患は高齢化とともに,その数も増加しており,対応を要する場面も増加している。大動脈疾患は内科的疾患として認識されるよりむしろ,外科的疾患として取り扱われていることが多いのが現状である。確かに治療の多くは外科的なものであり,内科医のかかわる場面の多くは初期対応,鑑別の場面が多い。しかし,大動脈疾患に関する知識が不足していれば,診断を誤り,その後の治療方針が誤った方向に進むこととなる。また,大動脈疾患の緊急性の判断を誤ると｢破裂｣という致死的な転帰を辿ることがあり,内科医にも正しい病態把握と治療方針の決定が求められる。大動脈疾患の特徴として病名･病態が経時的に変わっていくことがあり,全体像の把握を難しくしている。また病名の定義,概念関係も混乱しやすい。図1に大動脈疾患の全体像を示した。緊急度の把握は最も重要である。一般的な緊急度は,大動脈瘤破裂>急性大動脈解離,および,感染性大動脈瘤>炎症性大動脈疾患と思われる。本稿では大動脈疾患を個別のものとして理解することよりは,各大動脈疾患同士の関連を理解することを目的として各疾患を概説する。各疾患の詳細な説明に関してはほかの総論を参照されたい。

識る　緊急搬送システム･CCU医のかかわり吉野　秀朗 21巻7号 , 2017年7月 , pp.723-728

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急性大動脈解離(acute aortic dissection;AAD)は,急性心筋梗塞(acutemyocardial infarction;AMI)の院内死亡率が5%台となった現在においてもまだ致死率の高い疾患であり,心臓血管治療室(coronary care unit or cardiaccare unit;CCU)に搬送される疾患のなかで,大動脈瘤切迫破裂に次いで高い院内死亡率である(図1)。3次救急病院へ院外心停止症例としても搬送される重症心血管系疾患である。バイスタンダーCPR(心肺蘇生法[cardiopulmonary resuscitation])や自動体外式除細動器(automatedexternal defibrillator;AED)などの救命救急処置によって救命できる可能性のある虚血性心疾患の心室細動例と異なり,AADによってひとたびショック状態や心肺停止に陥った場合には,心臓血管外科医による救命救急処置がなければ救命はまったく望めない。従って,AADを疑う症例に遭遇した場合には,血行動態が安定していたとしても可及的速やかに緊急手術の可能な心臓血管外科チームを擁する医療機関へ搬送することが必須である。AADの対処においてはその解離の部位や形態が判明し,合併症の有無が明らかとなるまで決して油断してはならず,常に急変する可能性を念頭に,院内では心臓血管外科チームとのアクセス,院外では医療機関同士の速やかな転送転院が必要である。本稿では,AAD診療における緊急搬送システム,そのなかでのCCU医のかかわり方を述べるが,AAD診療における緊急搬送システムの構築の必要性についてまず述べ,そのなかでのCCU医,循環器内科医の役割を考察する。救急の現場では,AADと大動脈瘤切迫破裂とを合わせて｢急性大動脈疾患｣として対応している。大動脈瘤切迫破裂は,AADに比べ,より院内死亡率が高く,重症である。これから述べる緊急搬送体制では,AADと大動脈瘤切迫破裂は同じシステムのなかで運用されるが,ここではAADに対する対応のみを述べる。

識る　大動脈疾患の遺伝子診断森崎　裕子 21巻7号 , 2017年7月 , pp.729-733

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大動脈瘤･解離の多くは,腹部大動脈を好発部位とする高齢者の病気であり,高血圧･動脈硬化がその背景にある。10～20%に家族歴を認めることから何らかの遺伝的要因が関与していると推測されるが,それ以上に生活習慣などの環境要因の影響が大きいとされ,一般的には,遺伝的要因と環境要因の両者が発症に関与する多因子疾患と考えられている。これに対し,家族性あるいは若年性の大動脈瘤･解離は,胸部,特に上行大動脈に好発し,動脈硬化や高血圧の合併を認めない場合が多く,その一部には,単一遺伝子の異常により大動脈壁を構成する血管平滑筋細胞や細胞外マトリックスの先天的な構造異常や機能異常を生じ,その結果,大動脈瘤･解離にいたるものがあることが知られている。その代表はFBN 1遺伝子異常によるMarfan症候群やCOL 3A1遺伝子異常による血管型Ehlers-Danlos症候群であるが,近年の遺伝学的解析技術の進展により,それ以外の遺伝子の異常による家族性あるいは若年性大動脈瘤･解離が次々報告されており,これらは,家族性(遺伝性)大動脈瘤･解離と総称される。多くの場合,解離発症前の大動脈拡張期に降圧薬治療や予防的基部置換術などによる早期介入を行うことにより,解離イベントを予防することが可能であることから,早期診断が重要であるとされるが,実際には,解離発症前の診断はこれらの疾患に熟知した専門医以外では難しく,しばしば見過ごされているのが現状である。しかし,近年の遺伝子解析技術の進歩により,これらの疾患の遺伝学的検査が一般診療のなかで行えるようになってきており,早期診断につながることが期待されている。

治す　大動脈疾患の治療の組み立て方加地　修一郎 21巻7号 , 2017年7月 , pp.734-739

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代表的な大動脈疾患として胸部および腹部大動脈瘤,大動脈解離が挙げられるが,治療は,急性大動脈解離の管理のような急性期と,慢性大動脈解離の管理や大動脈瘤の手術といった慢性期に分けることができる。そこで本稿では大動脈疾患の治療について,急性期と慢性期に分けて疾患別に概説する。なお,代表的な大動脈疾患には大動脈炎症候群も含まれるが,今回は紙数の関係で割愛させていただいた。

治す　薬物治療　解離急性期中山　智子 , 西上　和宏 21巻7号 , 2017年7月 , pp.740-743

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急性大動脈解離の治療は,Stanford A型大動脈解離については基本的には緊急大動脈置換術であり,Stanford B型大動脈解離は保存的治療を選択される。急性A型解離では,内科治療例では1年間の予後は50%程度といわれており,著しく不良である。一方,A型偽腔閉塞型解離については,欧米諸国とアジア諸国では手術適応について意見が分かれている。すなわち,欧米では偽腔閉塞型であっても開存型と同様に重症であり,手術が第一選択である。しかし,わが国では症例を選択すれば内科的治療であっても臨床経過は比較的良好であるとされ,持続的な疼痛や合併症を伴わない場合には多くの施設で保存的加療が選択されている。わが国における｢大動脈瘤･大動脈解離診療ガイドライン(2011年度改訂版)｣ではulcer-like projection(ULP)が上行大動脈に存在する場合や,大動脈径が50mm以上であること,血腫の厚さが11mm以上である場合,高度危険群であるとして手術を考慮すると推奨している。しかし最も重要なことは,いずれのタイプにおいても解剖学的な診断がつく前から降圧や鎮痛などの初期薬物管理を行うべきという点である。そしていずれのタイミングにおいても(1)血圧,(2)脈拍数,(3)疼痛をコントロールするという点においては,共通した管理目標といえるだろう。

治す　薬物治療　解離慢性期新沼　廣幸 21巻7号 , 2017年7月 , pp.744-748

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大動脈解離はその急性期にしばしば破裂,死亡に至ることがあり重篤な疾患として知られている。わが国では諸外国と比較してCT装置の普及が進んでいるため,大動脈解離を疑い造影CT検査を行えれば確定診断に至ることは可能である。急性期の降圧は硝酸薬,カルシウム拮抗薬,β遮断薬,α遮断薬などを主として用い,静注薬から貼布薬または経口薬への移行を必要とする。一方,慢性期大動脈解離の内科的治療の目的は第一に収縮期血圧のコントロールであり,急性期に必要とした降圧薬の種類と投与量の再検討も必要となる。第二は心拍数のコントロールが重要である。本稿では大動脈解離の慢性期薬物治療について述べる。

治す　TEVAR　非解離性当麻　正直 21巻7号 , 2017年7月 , pp.749-756

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大動脈瘤や大動脈解離に対するステントグラフト留置術はendovascular aorticrepair(EVAR)とよばれるが,特に胸部大動脈疾患に対して施行する場合にはthoracic endovascular aortic repai(r TEVAR)とよばれている。わが国においてはEVAR/TEVARは2002年に手術術式としての保険認可が得られたが,当初は使用するステントグラフトで認可を受けたものは存在せず自家製のデバイスを使用していた。2007年に企業性の腹部大動脈用ステントグラフトが,2008年に企業性の胸部大動脈用ステントグラフトが保険認可され,それ後の治療症例数は爆発的に増加している。現状でステントグラフトは大動脈疾患治療において不可欠な地位を構築したが,その限界や問題も浮き彫りになってきた。本稿では非解離性胸部大動脈疾患,特に真性胸部大動脈瘤に対するTEVARについて,医療チームの一員が知っておくべき基本的な内容を中心に,最新の知見も交えながら解説する。

治す　TEVAR　解離性福田　哲也 21巻7号 , 2017年7月 , pp.758-765

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大動脈解離に対する治療方針として国際的には2010年にACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM合同のガイドラインが報告され(2013年に改訂),日本国内においても2013年に日本循環器学会からガイドラインが報告されている。急性Stanford A型の大動脈解離については外科的手術が中心に考慮される。急性B型大動脈解離については内科的保存療法が基本的に考慮されるが,解離に伴う合併症がある症例においては侵襲的な治療が行われてきた。近年,合併症のない急性B型大動脈解離についてもB型大動脈解離の長期的予後に対するエビデンスの構築をもとにステントグラフト内挿術の適応が拡大されつつある。本稿においては急性B型大動脈解離症例に対する治療としてのステントグラフト内挿術の適応の変遷,治療の実際について述べたい。

治す　EVAR 岩越　真一 , 吉川　公彦 21巻7号 , 2017年7月 , pp.767-772

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わが国において,ステントグラフト内挿術(endovascular aortic aneurysmrepair;EVAR)が保険適応となって,10年が経過した。現在では広く普及しており,ステントグラフト実施基準員会によると,2016年11月までに5万2,960症例(499施設)が,治療･登録されている。EVARは低侵襲治療であり,short term outcomeについては腹部大動脈置換術(open surgical repair;OSR)を凌駕することが,大規模なRCTで証明されている。一方で,近年ではこれらRCTの長期フォローデータがpublishされ,EVARの長期的予後について注目が集まっている。このデータによると,8年を超えるlong term followでは,OSRがEVARよりも全死亡率(adjusted HR[hazard ratio];1.25,p=0.048),さらに大動脈関連死亡率(adjusted HR;5.82,p=0.0064)においても良好な結果であったと報告されている。古いタイプのステントグラフトが使用されていたとはいえ,衝撃的な結果であり,EVAR後にはより慎重な遠隔期までのフォローが必要であると考えさせられた。日常臨床においても,症例の積み重ねにより,大動脈瘤径変化や大動脈瘤関連イベントの発生など,長期的予後についてより関心が高まっている。本稿において,これら長期的な予後も踏まえたEVARのプランニング/治療方法について概説する。

基本情報

Heart View
21巻7号
(2017年7月発行)

電子版ISSN：2423-964X 印刷版ISSN：1342-6591 メジカルビュー社

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