JSES 内視鏡外科 1巻1号 (1996年2月発行)

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特集　大腸癌に対する腹腔鏡下手術のcontroversy

大腸癌治療における腹腔鏡下手術の位置づけ馬場　正三 , 西脇　由朗 1巻1号 , 1996年2月 , pp.13-18

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　腹腔鏡下腸切除術は広く小腸，大腸疾患に応用され，良性疾患に関してはそれぞれの疾患で適応が決まりつつある．大腸癌にもその適応が拡大されてきているが，大腸癌に対しては腹腔鏡下手術の利点，欠点はまだ十分に解明されていない．特に癌患者の病態はなお未知の部分が多い．鏡視下手術は多くの利点があるものの，癌に対する本術式の長期予後はまだ判明していない．Port site recurrenceや早期の局所再発の問題もなお未解決である．現時点では，大腸癌に対する腹腔鏡下手術はFAPやHNPCCの一部の前癌状態に対する予防的切除，姑息的手術の一部，そしてlaparoscopic-assisted colonoscopic polypectomyなどがよい適応として挙げられると考える．Oncologyの観点から冷静に鏡視下手術を評価し，正しく適応を選びながら症例を蓄積していくべきものと考える．

現時点で進行癌は適応となり得るか？小西　文雄 , 永井　秀雄 , 岡田　真樹 , 小沢　昭人 , 金澤　暁太郎 1巻1号 , 1996年2月 , pp.19-23

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　腹腔鏡補助下結腸切除術は，一般的には，大腸内視鏡によって摘除できないような腺腫や早期癌に対して施行されている．しかし，結腸進行癌に対しても症例を選択して施行すれば，通常の開腹手術と同じ範囲のリンパ節郭清を施行することができると思われる．広範囲な癒着が予想されるような開腹手術の既往がないこと，肥満体でなく腸間膜の脂肪が少ないことが予測されること，病変の部位が盲腸，盲腸に近い上行結腸，S状結腸なかほどであること，などの条件が揃えば，腹腔鏡補助下手術で第2群，第3群までのリンパ節郭清が可能であると考えられる．しかし，欧米においてport site recurrenceの報告もあるので，当面は漿膜面に露出した進行癌には本術式を施行しないほうが安全であろうと考えられる．

現時点で進行癌は適応となり得るか？渡邊　昌彦 , 大上　正裕 , 寺本　龍生 , 北島　政樹 1巻1号 , 1996年2月 , pp.24-30

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　大腸は，その解剖学的な特性から腹腔鏡下手術に適している．本法は術創が小さく疼痛が軽微で，腸蠕動も早期に得られ経口摂取の開始も早い．したがって，在院日数が短縮され早期の社会復帰が可能である．しかし，腹腔鏡下手術は，狭小な視野内で術野を確保し，血管を処理するための高度な技術と長い手術時間を要する．したがって，癌治療の基本的操作であるリンパ節郭清にはさらなる技術的進歩が必要である．このような背景を踏まえ現状では，本法を早期癌を対象とした内視鏡的切除と開腹術の中間に位置付けて多くの症例を経験し，その妥当性，安全性，手技の標準化，予後などにつき検討すべきであろう．

コメント：現時点で進行癌は適応となり得るか？今　充 1巻1号 , 1996年2月 , pp.31-32

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はじめに

　腹腔鏡下胆嚢摘出術は，驚くほど短期間に開腹術によるそれを完全に凌駕してしまった．それに伴い，各種の消化器疾患に対し腹腔鏡下手術を積極的に行う施設がみられるようになってきた．それは，腹腔鏡下手術が通常の開腹術に比し低侵襲であり，術後疼痛も軽微で，早期の退院が可能であるなど，さまざまな利点がマイナス点より大きいからにほかならない．

　大腸は，上行結腸と下行結腸は後腹膜に固定されているが，横行結腸，S状結腸（直腸S状結腸移行部，上部直腸を含む）は，腸間膜をもった紛れもない腹腔内臓器である．そこに腹腔鏡外科医の目が向かぬはずがない．また，大腸癌は消化器癌のうちではslow growingな比較的悪性度の低い癌として知られ，しかもm癌およびsm浅層の癌では，リンパ節転移が認められないことになっているので，その診断さえ術前に確実につけば，きわめて理論的な腹腔鏡下手術の適応であることに異論はないであろう．しかし，進行癌となればリンパ節郭清操作が伴うのは当然のことであり，この点において，腹腔鏡下手術の適応の可能性について大きな相違が生じるのは致し方のないことである．

腹腔鏡下郭清を伴った大腸癌切除術における気腹法と吊り上げ法の比較筒井　光広 1巻1号 , 1996年2月 , pp.33-37

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　大腸癌46例に対して郭清を伴う腹腔鏡補助下切除術を行った．郭清操作は41例で腹腔鏡下に行われ，5例は開腹下で行われた．気腹法は36例に，吊り上げ法は10例に行われた．気腹法による腹腔鏡下郭清は32例で，D₁が9例，D₂が15例，D₃は8例であった．吊り上げ法による腹腔鏡下郭清は9例で，D₁が4例，D₂が5例であった．開腹で郭清を行った例では気腹法と吊り上げ法で著しい差はなかったが，腹腔鏡下での郭清，とくにD₂以上の郭清では後腹膜の視野の点で気腹法が優っていた．また，切除の範囲が広い大腸癌手術では，吊り上げ法のアームの存在は鉗子操作の障害となった．腹腔鏡下郭清や広範囲な剥離が必要な大腸癌手術では気腹法を選択すべきであると思われた．

腹腔鏡下大腸癌手術における腹壁吊り上げ法の役割—その利点と問題点北野　正剛 , 宮原　正樹 , 板東　登志雄 , 白石　憲男 1巻1号 , 1996年2月 , pp.38-43

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　大腸癌の腹腔鏡下手術を行う場合，切除標本を体外に取り出す際には多くの症例で腹壁小切開が必要となる．腹壁吊り上げ法の立場からは，どうせ小切開を置くのであれば，始めからその小切開部を利用して腹腔鏡補助手術を施行すれば，安全で迅速な手術が可能となるといえる．ただ，吊り上げ法は，現時点では気腹法に比べて全体としての視野はやや不良であることは否めない．したがって，吊り上げ法は大腸の小部分の切除に最も適しており，結腸全体にわたる剥離が必要な症例では，いまだ手技的に困難が伴うといえる．そのような症例では，気腹下に広範な剥離を行い，小切開後に吊り上げ法に変更し，吻合およびリンパ節郭清を行うのがよいと考えられる．

コメント：気腹法か腹壁吊り上げ法か？万代　恭嗣 1巻1号 , 1996年2月 , pp.44-45

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はじめに

　すでに，腹腔鏡下に行ういくつかの術式が保険適用となり，早期癌に限られるものの悪性腫瘍に対する応用が普及する素地ができあがってきた．医学的な適応を確立し，治療成績を出すべく内視鏡下外科医の努力が続けられている．腹腔鏡下に行う大腸癌切除術もその1つであるが，この術式を施行するにあたって，腹腔鏡下胆嚢摘出術においてと同様の視野確保の方法が議論の対象となっている．すなわち，この手技を気腹下に行うか，腹壁吊り上げ方式で行うかの議論である．癌を対象とした手術では郭清操作を伴うため，両者の得失を議論する場合には，病変の部位的特殊性や郭清範囲を含めた議論が当然必要となる．

　本稿では，現時点において使用できる機器類や手技的到達点を踏まえて，気腹法と腹壁吊り上げ法の利点や問題点につきコメントしたい．

手術テクニック

トロッカーの穿刺・挿入部位井上　晴洋 , 小堀　義夫 , 竹下　公矢 , 遠藤　光夫 1巻1号 , 1996年2月 , pp.46-47

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はじめに

　鏡視下手術において，トロッカーの穿刺部位は手術の成否にも影響する重要な因子の1つである．ただし，一言で鏡視下手術といっても種々の手術があるため，トロッカーの穿刺部位はさまざまである．ここでは，種々の鏡視下手術に共通する原則のみを呈示したい．

トロッカーの穿刺・挿入部位近藤　晴彦 1巻1号 , 1996年2月 , pp.48-49

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はじめに

　トロッカー（トロッカーtrocarまたはポートport）の穿刺・挿入部位は，胸腔鏡手術における成否を握る鍵のひとつともいえる．ここでは，トロッカー穿刺部位その他についての一般的原則および基本的手技について述べる．

New lnstruments

エンドパスオプティビュー万代　恭嗣 1巻1号 , 1996年2月 , pp.50

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　内視鏡下手術を気腹下に行う場合，第一穿刺には，気腹針を使用したクローズド法とブラントチップトロッカーを用いたオープン法がある．これらの2つの方法には，それぞれ長所，短所がある（表）．クローズド法ではブラインドの穿刺となるため，トロッカーには，安全性向上を目指し，さまざまな工夫がされてきている．代表的なものには，セーフティシールドがある．しかし，それでもブラインドの操作であることに変わりはなく，またブレードが露出して進む腹（胸）壁には損傷が加わっていることになる．

　そこで，第三のアプローチ法として，オプティカル法が開発された．これは，新しいオプティビューというトロッカーを使用して行うもので，トロッカー内筒に直視の硬性鏡を挿入し，鏡視下に刺入の状態を確認することができる（図）．このオプティビューは，腹（胸）壁の組織（とくに血管）を事前に確認できるため，損傷しないように避けることができるばかりか，金属製のブレードを使用していないので，損傷の可能性は最小限ですむ．また，トロッカーが腹（胸）壁の組織を切るのではなく，各組織の線維の走行に沿って分けて入る．その結果，術中のトロッカーの安定性が良く，術後の傷の治癒も良いと考えられる．

Conventional lnstruments

ブラントポートⅡ，トライスターⅡ 北野　正剛 1巻1号 , 1996年2月 , pp.51

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1，ブラントポートⅡ

特徴

●鈍的（プラントチップ）な内筒

●角度のついた気密弁

アンケート調査報告

内視鏡下外科手術に関するアンケート調査—第3回集計結果報告 1巻1号 , 1996年2月 , pp.52-70

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　内視鏡下外科手術研究会会員を対象に，内視鏡下外科手術に関する第3回アンケート調査を行った．調査対象期間は，内視鏡下外科手術を開始してから1994年12月31日までであり，施設会員210施設に加え，これと重複しない個人会員386名にアンケート調査用紙を送付した．個人会員については，その属する施設についての集計を依頼した．施設会員については，さらに関連施設での施行例がある場合には，関連施設での症例についても別の調査用紙に記入を依頼した．回答率は，施設会員は56.6％（119／210）で（ほかに関連施設分として109施設分），個人会員は31.0％（120／386）であった．集計は，これら施設会員およびその関連施設，個人会員の属する施設の症例を合わせて行った．

学会報告

「第8回日本内視鏡外科学会総会」報告久次　武晴 1巻1号 , 1996年2月 , pp.71

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　これまで（第1回から第7回まで）の内視鏡下外科手術研究会が全国学会に改組され，その初回学会を第8回日本内視鏡外科学会として佐賀で開催した．会期は平成7（1995）年11月29日（水），30日（木）で，会場は佐賀市文化会館で全館を使用して6会場と器械展示場を配置した．

　今回の学会では，主題を「内視鏡外科手術の創意と工夫」とした．特別講演は出月康夫理事長の「内視鏡下手術の進歩と普及には何が必要か」，招待講演はRalph J．Lewis M．D．（The Cardio—Thoracic Surgical Group, PA, U．S．A．）の“VATS non-rib spread simultaneously stapledIobectomy：A new technique”およびJeffrey W．Milsom M．D．（The Cleveland Clinic Foundation，Dept．of Colorectal Surgery, U．S．A）の“Therole of laparoscopic techniques in colorectalsurgery”，招請講演は宝塚市立病院産婦人科の伊熊健一郎部長による「産婦人科領域における腹腔鏡下手術の現況—腹部外科領域との協調を含めて」，会長講演は「肝外胆道走向異常—胆石症手術との関連において」であった．

原著

褐色細胞腫に対する腹腔鏡下副腎摘除術の検討—循環動態および血漿カテコラミン動態を中心にして三上　修 , 松田　公志 , 川喜多　繁誠 , 藤瀬　久美子 , 新宮　興 , 高橋　伯夫 1巻1号 , 1996年2月 , pp.72-76

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　〈目的〉褐色細胞腫に対して腹腔鏡下副腎摘除術を行い，呼吸循環動態および血漿カテコラミン動態について検討した．〈症例〉30歳，男性の右副腎褐色細胞腫．〈結果〉気腹により心係数は低下し，全身血管抵抗は上昇した．心拍数は不変であったが，平均動脈圧は上昇した．気腹直後に血漿カテコラミンの上昇を認めた．術後経過は順調で，手術翌日より経口摂取が可能で，翌々日から歩行も可能であった．〈結論〉気腹直後に血漿カテコラミンが上昇し，また循環動態も変動したことから，褐色細胞腫における腹腔鏡下副腎摘除術は，十分な術前準備と確実な局在診断をもって手術に臨み，術中の呼吸循環，内分泌動態を十分に監視する必要があると考えられた．

腹腔鏡下卵巣嚢腫摘出術の臨床研究—特に体外手術法を中心として伊熊　健一郎 1巻1号 , 1996年2月 , pp.77-83

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　良性の嚢胞性の卵巣嚢腫に対して，簡便性と安全性ならびに確実性を求めた“体外手術法”という新たな手術手技の概念を導入して4年が経過した．その間に行った268症例の卵巣腫瘍に対する手術的アプローチ方法の内訳は，腹腔鏡による“体外手術法”158例，同じく体内手術法24例などの190症例（71％）である．腹腔鏡下手術以外の方法としてはmini-laparotomyが14例（5％）で，開腹手術が64例（24％）である．“体外手術法”で行った158例のうち140例（89％）が成功したが，残る18例は開腹手術への移行を必要とした．しかし，1994年末までの体外手術法による手術成功率は87％（97／112）であったのが，手術の習熟，術式の改善・改良，器具類の開発などにより，現在では93％（43／46）にまで向上した．本法は，少ない侵襲で開腹手術と同じ内容の手術が簡便に，容易に，かつ確実にできる方法である．

症例報告

内視鏡下鼠径部ヘルニア修復術—外鼠径，大腿および閉鎖孔ヘルニアを合併した1例多田　真和 , 金丸　洋 , 堀江　良彰 , 高田　伸 , 出月　康夫 1巻1号 , 1996年2月 , pp.84-88

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　鼠径部ヘルニアの治療に，従来のanterior approachに加え内視鏡下手術が導入され始めている．内視鏡下手術の長所は，術後の疼痛が軽く早期社会復帰が可能なことに加え，ヘルニアの正確な診断と，同一術野で多発ヘルニアの治療が同時に可能なことである．われわれは，47例の鼠径部ヘルニアの治療を内視鏡下で行い，外鼠径，大腿および閉鎖孔ヘルニアを合併した1例を経験した．大腿，閉鎖孔ヘルニアは不顕性で，anterior approachでは存在が見落とされると思われたが，内視鏡下手術では診断が容易で，術後第2病日目に退院し，1995年8月（術後9か月）現在再発は認めていない．このような症例は，これまでに報告されていない．内視鏡下手術の有用性を示す1例と思われるので報告する．

基本情報

JSES 内視鏡外科
1巻1号
(1996年2月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：1341-7266 日本内視鏡外科学会

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