手術前後のCHDF管理—治療開始基準と適切な管理方法を知る

こんなときどうする？

慢性腎臓病（CKD）と陳旧性心筋梗塞による慢性心不全がある60代男性の緊急手術依頼だ。交通外傷による腹部臓器損傷に対して2日前に緊急止血術が施行され，人工呼吸器下でICU管理となっていた。本日，腹腔内から再出血の疑いがあり，再開腹止血術が必要とのこと。大量輸液と腹部膨満の影響で肺コンプライアンスはきわめて不良，吸気圧はプラトー圧で約30cmH₂Oを要している。入院以降，乏尿性腎不全が持続しているが，凝固障害と不安定な循環動態のため，まだ透析は行われていない。直近の動脈血液ガス分析では，換気不良に伴う二酸化炭素（CO₂）貯留に加えてアニオンギャップ開大性の代謝性アシドーシスを認める。救命のため麻酔依頼は受けざるを得ない状況だが…。

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きわめて重篤な症例であり，術後に緊急透析が迫っていることは明白である。救命に向かって綱渡りの症例であり，遅滞のない，しかし拙速でもない透析治療が必須である。しかし透析治療開始の適切なタイミングは，どの状態を根拠にするか，どのデータを閾値にするか，意外に難しい。

　本稿では，まず持続的血液濾過透析（CHDF）の基本原理や回路構成について説明し，透析治療が適応となる病態と選択すべき透析治療のモダリティ（なぜCHDFなのか），CHDFの開始基準と透析処方について，これまでの研究を紹介しながら概説する。また各論として，抗凝固療法およびバスキュラーアクセスについても説明する。