LiSA 29巻8号 (2022年8月発行)

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症例カンファレンス

Brugada症候群患者の帝王切開秋永　智永子 , 阪上　愛 , 橘　一也 , 坊垣　昌彦 , 吉富　修 , 原　哲也 29巻8号 , 2022年8月 , pp.697-716

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浜松医科大学医学部附属病院は2005年から，麻酔科医による分娩時の硬膜外鎮痛を提供してきた。医学的に分娩時鎮痛を必要とする症例だけでなく，無痛分娩を希望する妊婦にも硬膜外鎮痛を行ってきた。また，当院の無痛分娩，帝王切開の麻酔はすべて院内の麻酔科医全員で担当しており，本症例に限らず，高リスク症例は麻酔科医の意見を集約して一致した管理方針で進めていくことが必要となる。本症例は，局所麻酔薬を避けるべきとされている疾患を有する高リスク妊婦に当院が初めて対応したものである。痛みのないお産を求める患者の希望に応えること，周産期に母体の危機的状態を避け，よりよい育児のスタートを切ってもらうこと，をかなえるうえで，当院の課題が浮き彫りとなった症例でもあった。このような難しい症例について，3施設にPLANを立てていただいた。読者の施設では果たしてどうするか，考えながら読んでいただきたい。

予告編 29巻8号 , 2022年8月 , pp.717

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次号の症例カンファレンスの提示症例を，一足先に紹介する。自施設でこのような症例と遭遇したらどうするか，事前に考えておいてほしい。次回をお楽しみに！

快人快説

ランサムウェアって知っていますか—医療機関を狙うサイバー攻撃への防御と対策美代　賢吾 29巻8号 , 2022年8月 , pp.739-746

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はじめに

国立国際医療研究センター（NCGM）は，日々大量のサイバー攻撃を受けています。どうやら名称に「国際」とつくと，諸外国からターゲットにされやすいようです。サイバー攻撃対策は，より具体的に語ることが重要で，その点では事例に事欠きません。今回は，ランサムウェアransomwareですね。ransomは身代金で，wareはsoftwareなどのware。直訳すると身代金ソフトウェアですが，正確には，「身代金を要求するためのさまざまな仕掛けを施したソフトウェア」ということになります。

　今回はランサムウェアの紹介はもちろん，せっかくの機会なので，生活の中でわが身に降りかかってくるかもしれない，標的型攻撃メールや，フィッシングなど，情報セキュリティにまつわる諸々の事柄についても触れていきたいと思います。

徹底分析シリーズ　麻酔における臓器障害への対策 ②—研究から学ぶ臓器保護

巻頭言松田　直之 29巻8号 , 2022年8月 , pp.751

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「麻酔における臓器障害への対策」をテーマとして2回に分けてお届けする徹底分析シリーズの，今回は後編です。前編（6月号）では，サブタイトルに「症例から学ぶ臓器障害と合併症」と銘打って，麻酔が臓器機能に与える影響を考えるうえで「具体的症例」を共有することを目的に，意識障害，ショックと心筋障害，急性肝障害，急性腎障害，筋弛緩薬作用を取り上げました。

　後編に当たる今号では，「研究から学ぶ臓器保護」をテーマに，これまでの基礎基盤研究や臨床研究などの成果を掘り下げることで，将来を見据えた臓器保護の考え方を解説していきます。

　麻酔科学では，気道確保，輸液路確保，モニタリングなどの麻酔技術のほか，使用する薬物のPK/PD（pharmacokinetics/pharmacodynamics）の理解が大切なのはもちろんです。しかし，その一方で，生理学や病態生理学に対する理解は，われわれの麻酔管理に奥行きをもたせるうえでの基盤をつくってくれます。この後編では，二次性脳損傷からの保護，脊髄保護，肺保護，心筋保護，輸液による臓器保護，という五つの側面から，臓器保護に関する最新の知見に依拠することを考えてみました。

　少し難しい内容も含まれていますが，読者が，これらの研究内容を紐解いてみるきっかけとなれば幸いです。

　前・後編を通読いただくことで，麻酔管理の深みを共有することを期待します。

麻酔における脳神経保護—二次性脳損傷から脳を守る関根　秀介 , 内野　博之 29巻8号 , 2022年8月 , pp.752-759

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脳の障害は一次性primary脳損傷と二次性secondary脳損傷からなる。一次性損傷は脳がダメージを受ける原因である頭部外傷，くも膜下出血，代謝性脳症，熱中症，急性中毒，心停止後症候群などによる。損傷を受けた脳ではさまざまな原因により二次性脳損傷が進行する。一次性脳損傷の原因にかかわらず脳に損傷が加わると，障害を増悪させるカスケードが惹起され，結果としてもたらされる生化学的変化は神経細胞死を伴う組織障害を引き起こす。二次性脳損傷を助長する原因を継続的に排除することにより二次性脳損傷の進行を最小限にとどめ，不可逆的障害を回避することが麻酔科医に求められる脳保護である（表1）^1）。

脊髄機能の保護を考える—麻酔科医に出来ること三ツ間　祐介 , 古谷　健太 29巻8号 , 2022年8月 , pp.760-765

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周術期の脊髄障害を防ぐために，新潟大学医歯学総合病院（以下，当院）では，麻酔科医と臨床工学技士が協力して脊髄機能モニタリングを行っている。その経験から，脊椎脊髄手術と大血管手術を例に，麻酔科医にぜひ知っておいて欲しいことを記載する。それぞれどのようなポイントに注意して，どのように麻酔管理し，どのように脊髄保護を考えていくのか，ガイドラインを中心に紹介したい。

人工呼吸における肺保護対策—至適な1回換気量とPEEPを求めて吉田　健史 29巻8号 , 2022年8月 , pp.766-771

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人工呼吸管理法の変遷

人工呼吸管理の臨床意義が最も顕著に示されたのは，おそらく1952年，コペンハーゲンでのポリオ大流行時であろう。人工呼吸管理を行うことで，ポリオによる麻痺に罹患した患者の死亡率を80％から40％にまで軽減させた^1）。こうした明らかな利点が示されている一方で，人工呼吸管理自体が，肺傷害を悪化させ死亡率を増加させる一因になることが示されている^2）。この概念を人工呼吸器関連肺傷害ventilator-associated lung injury（VALI）と呼ぶ。

　VALIの理解が深まるにつれて，急性呼吸促迫症候群acute respiratory distress syndrome（ARDS）に対する人工呼吸管理の概念に大きな変化がもたらされた。つまり，人工呼吸管理の目的が，「呼吸仕事量を最小限にしつつガス交換を最適化すること」から，「VALIを最小限にしつつ生命を維持するために最低限のガス交換を保つこと」へと変化したのである。例えば，低い1回換気量で行えば高二酸化炭素血症となり，呼吸性アシドーシスによる頭蓋内圧亢進の危険性が上がる。一方，高い1回換気量で行えば高二酸化炭素血症は是正されるが，肺傷害の危険性は増す。

麻酔における心血管系の保護—K_ATPチャネルとCa^2＋緩衝系を中心に松田　直之 29巻8号 , 2022年8月 , pp.772-776

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麻酔における心血管系の保護というと，術中であれば急性心筋梗塞にならないようにするとか，血圧が低下し過ぎないようにするとか，出血性ショックで死亡しないようにするなどを考えるだろう。もちろんこれらはとても重要であるが，心血管系の保護として考えるとよい内容が別にある。それは，心血管系の細胞機能の維持である。これは，免疫・膠原病や循環器領域や糖尿病内科など，そして救急や麻酔の通常診療において，その患者の長期予後に関係するかもしれない。

輸液による臓器保護—その輸液，グリコカリックスを痛めていませんか？森松　博史 29巻8号 , 2022年8月 , pp.778-782

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麻酔科医にとって輸液は毎日行う多くの介入の一つである。しかしながら輸液に関する絶対的なプロトコルは存在しない。輸液療法自体は1600年代に発見され，1800年代にはコレラの治療に用いられ，1900年代からは下痢や脱水への一般的な治療として普及したとされている^1）。200年ほど前から始まった治療であるにもかかわらず，いまだにさまざまなディベートがあり，個人の好みに大きく左右される治療であるのは驚きである。逆に輸液管理とは一概にすべての患者に適応できるものではなく，その診断や病態に応じて決断されていくものであるとも言える。

　本稿では，特に近年の麻酔・急性期領域における輸液に関する話題を解説していく。

温故知鍼灸〜目に見えない世界を覗く〜【最終回】

12 良質な睡眠を取ろう原田　明子 29巻8号 , 2022年8月 , pp.718-720

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睡眠と子午流注

睡眠は人間の健康維持に欠かせないものです。睡眠の良し悪しで翌日の体調が変わってきます。睡眠の質が低下すると，日中の傾眠，集中力の低下，不注意や物忘れ，イライラしやすいなどの症状が出現します。それが長期にわたると，頭痛，肩こり，めまい，耳鳴りといった多彩な症状が出現しやすくなります。

　睡眠の質の低下といっても，入眠困難や，眠りが浅い，悪夢が多いなど，その症状もさまざまです。

小児心臓麻酔事始め第1回【新連載】

先天性心疾患における酸素需要供給のバランスを理解する！木村　聡 29巻8号 , 2022年8月 , pp.721-727

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近年，医学の進歩とともに先天性心疾患患者の予後が改善し，手術に踏み切る症例が増え，成人の先天性心疾患患者も増加している。そのため，小児心臓麻酔に専従する麻酔科医だけでなく，デキる麻酔科医・集中治療医になるには，先天性心疾患への最低限の知識が必要とされる時代になりつつある。しかし，先天性心疾患は個々の症例のバリエーションが大きく予備能の少ない患者が多いことから，エビデンスよりも経験やその場の素早い的確な状況判断のほうが優先されることが多く，小児心臓麻酔に苦手意識を抱く麻酔科医も少なくない。そこで，小児心臓麻酔を理解するために必要な基本的知識や主な先天性心疾患に関する病態について連載する。

こどものことをもっと知ろう第40回

21トリソミー（Down症候群）小野　正恵 29巻8号 , 2022年8月 , pp.728-731

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研修医（麻酔科研修中）　Down症候群の小児（以下，Down症児）は，顔を見ればすぐわかりますか？

小児科医　顔貌でわかることもあるけれど，わかりにくいこともよくありますよ。染色体検査をしないと診断確定には至りません。

研修医　筋緊張低下が特徴的とよく聞きますが，大人になってもぐんにゃりしたままですか？

小児科医　筋緊張低下の度合いには個人差がありますが，筋疾患ではないので，年齢とともに改善します。筋トレに励んで割れた腹筋を自慢する人，バタフライが得意な人もいます。

研修医　Down症候群の人は，喋れますか？

小児科医　喋れるようになるまで時間がかかることも多いですが，日常生活に必要な簡単な会話はかなりできるようになります。言語能力の個人差は大きいですが，言葉で表現するのは苦手でも，周囲の人の感情を理解する力はかなりあります。自分を受け入れてくれる人を見抜く力は鋭いですよ。しかし，自閉症を伴うと，言葉でのやり取りは難しいです。

連載　研修医・初心者のための〜Dr.DのおもしろTEE講座第23回

TEEで大動脈二尖弁の診断をしよう！土井　健司 29巻8号 , 2022年8月 , pp.732-734

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大動脈二尖弁とは？

みなさん，こんにちは。TEEしてますか。今回は大動脈二尖弁（以下，二尖弁）のお話です。

　正常な大動脈弁の弁尖は三つですが，弁尖の数に異常が正じた一尖弁，二尖弁，四尖弁などがあります。二尖弁は，弁尖の数の異常を呈する大動脈弁疾患のなかで最も多く，有病率は全人口の0.5〜2.0％と，成人になってから発見される先天性心疾患としては最多です^1）。

連載

THE Editorials 29巻8号 , 2022年8月 , pp.794-796

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Anesthesiology

Editorial：

Khemani RG. Fluid balance：another variable to consider with diaphragm dysfunction? Anesthesiology 2022；136：672-4.

Article：

Ijland MM, Ingelse SA, van Loon LM, et al. Early restrictive fluid strategy impairs the diaphragm force in lambs with acute respiratory distress syndrome. Anesthesiology 2022；136：749-62.

■ARDSの治療戦略の基本は肺保護換気と水分制限

急性呼吸促迫症候群（ARDS）の治療では，人工呼吸中の肺保護換気など，肺を保護する戦略がとられる。また，成人ARDS患者の輸液管理では，水分を制限した管理をすることが弱く推奨されている（日本集中治療医学会/日本呼吸療法医学会 ARDS診療ガイドライン作成委員会．ARDS診療ガイドライン2016．日集中医誌 2017；24：57-63）。そのエビデンスの確信性は「高」とされている。水分摂取制限により，死亡率の低下は認められないものの，肺機能は維持され，腎代替療法の増加は認められないとされている。人工呼吸器使用日数の短縮も期待される。輸液過剰では，人工呼吸器からの離脱が遅れるという報告もある。人工呼吸器からの離脱に際しては，肺機能，ガス交換能だけでなく，横隔膜を含む呼吸筋力も問題となる。人工呼吸による横隔膜の萎縮や横隔膜機能不全についても注目され，超音波法を用いた横隔膜の厚さの評価も行われている。

　Ijlandらは，小児ARDS患者に制限輸液戦略（restrictive fluid strategy）をとると，自由輸液戦略（liberal fluid strategy）をとった場合と比較して横隔膜機能がよりよく維持される，という仮説を立て，子ヒツジを用いた動物実験で証明しようと試みた。

連載　ブックレビュー

『四角六面　キューブとわたし』/『わかりあえない他者と生きる　差異と分断を乗り越える哲学』/『暁の宇品　陸軍船舶司令官たちのヒロシマ』 29巻8号 , 2022年8月 , pp.784-786

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◎○△しかく

日本救急医学会救急科専門医/日本緩和医療学会専門医井上　明彦 , 阿部　博昭 29巻8号 , 2022年8月 , pp.748-749

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手技が的確なA先生も，物知りなB先生も，きっと最初からそうだったわけじゃない。

すごくうまくいったこと（◎），まあうまくできたこと（○）もあれば，想定外のこと（△）もあってこそなのだ。

本連載では，そんな“資格”への道を紹介する。

※それぞれの資格の詳細はQRコードからLiSAホームページにて

my style シミュレーション

チームで取り組む区域麻酔教育プログラム—持続可能な教育サイクルを目指して木村　哲朗 , 中島　芳樹 29巻8号 , 2022年8月 , pp.788-793

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麻酔科医にとって末梢神経ブロックperipheral nerve block（PNB）は，いまや必須スキルの一つである。初心者が患者に対して実際にPNBができるようになるまでには時間がかかるし，ベテラン医師もブロック技術を磨き，最新の知見にアップデートし続ける必要がある。浜松医科大学医学部麻酔科学講座（以下，当教室）では末梢神経ブロックチームを編成し，若手からベテランまで，それぞれに合わせたワークショップを用意し教室全体の底上げを図っている。

時短・簡単・驚嘆レシピ　夕ご飯　何にする？

—28th recipe—トマトを楽しむ川真田　美和子 29巻8号 , 2022年8月 , pp.736-737

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トマト料理は欠点知らずで栄養満点！赤色の色素であるリコピンは美容や健康に嬉しい効果を発揮します。ぜひ毎日の料理に取り入れてみてください。

diary

熊本県水俣市馬場　知子 29巻8号 , 2022年8月 , pp.783

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熊本市から南下すること100km，鹿児島との県境近くに水俣市はあります。人口23000人，65歳以上が40％を占める超高齢化地域です。九州新幹線の開通で，熊本駅から新水俣駅までは25分，駅から当院までは2kmの道のりです。水俣川を横目で眺めながら，市の無料レンタサイクルで通っています。鴨の親子や白鷺，翡翠がおり，魚が飛び跳ね，鰻や鮎も獲れる澄みきった川です。出会う小学生や通りすがりの人が必ずおはようございますと声をかけてくれます。初めて水俣に来た時には驚きました。ここは人との距離が近いです。

　病院に着きました。この3月に部長が退職し，現在麻酔科医1名（＝筆者）と熊本大学からの応援の計2名体制で，外科，整形外科，泌尿器科，脳神経外科，産婦人科，皮膚科，眼科，歯科口腔外科の症例に対応しています。

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from LiSA 29巻8号 , 2022年8月 , pp.799

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目次 29巻8号 , 2022年8月

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基本情報

LiSA
29巻8号
(2022年8月発行)

電子版ISSN：1883-5511 印刷版ISSN：1340-8836 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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