LiSA 24巻11号 (2017年11月発行)

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徹底分析シリーズ　閉塞性睡眠時無呼吸

巻頭言髙田　真二 24巻11号 , 2017年11月 , pp.1037

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閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）は麻酔科医に多くの難題を投げかけます。difficult airwayの原因となりやすいだけでなく，麻薬や鎮静薬への感受性亢進のため術後にも気道・呼吸器合併症をきたしやすく，したがって麻薬を主体とした術後鎮痛法にも制限が加わります。周術期管理において「一難去ってまた一難」の疾患です。

　OSAは心不全，脳血管障害，突然死などのリスク因子であることも明らかにされ，近年は内科領域でも本疾患への関心が高まっています。周術期リスクを高める全身疾患であるOSAの罹患率は低くはありません。にもかかわらず，他の全身疾患と比べて術前に適切な管理がなされておらず，高リスクを維持したまま手術に臨む患者が少なくありません。周術期管理の要たる麻酔科医には，OSAへの「感度」を十分に高めることが求められます。

　本徹底分析シリーズでは，全身疾患としてのOSAの病態生理を土台とし，OSA患者の周術期管理に豊富な臨床経験を有する方に解説をお願いしました。現時点での日本の標準となり得る内容を提示できたと考えます。

　全身麻酔の維持管理中に舟を漕いでいるあの人は，夜，呼吸ができていないのかもしれません。ポリソムノグラフィーを受けるよう勧めてみては？

OSAの病態生理—生活習慣病や心血管・脳血管疾患との影響関係を理解する葛西　隆敏 24巻11号 , 2017年11月 , pp.1038-1043

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閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea（OSA）は，睡眠による上気道開大筋の緊張度低下に伴う上気道の閉塞および狭小化によって生じる。OSAによって引き起こされる反復する一過性低酸素状態，胸腔内圧のさらなる陰圧化，交感神経系の賦活化により，急性の血行動態変化をきたし，長期的には糖尿病や高血圧などの生活習慣病や，心血管・脳血管疾患の発症・増悪に影響を及ぼすことが知られている。

　本稿では，OSAの病因と，病態生理，生活習慣病や脳血管・心血管疾患への影響について述べる。

OSAの治療—解剖学的因子と神経生理学的因子を踏まえて治療法を決定する西村　洋一 , 鈴木　雅明 , 田垣内　祐吾 24巻11号 , 2017年11月 , pp.1044-1051

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閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea（OSA）の病態は，睡眠中における中咽頭軟口蓋後方部分posterior to the soft palate：retropharyngeal spaceと中咽頭舌根部後方部分posterior to the base of tongue：retroglossal spaceの狭窄あるいは閉塞である（図1）。

　治療を考えるときは，これが，さまざまな因子により引き起こされているという理解が必要になる。

　OSAが解剖学的（機械的）因子anatomical（mechanical）factorだけで発症していると理解すると，80歳の老人の扁桃を摘出するという誤った発想につながってしまう。その場合，患者の症状は改善せず，痛みと合併症だけが残る。一方で，解剖学的因子を考慮せずに，治療法は経鼻的持続気道陽圧呼吸nasal continuous positive airway pressure（nCPAP）療法だけであると理解すると，鼻づまりや扁桃肥大を伴う患者が，毎晩苦闘しながら永久にそれを続けるという事態に陥る。

　OSAは単一の因子のみによって引き起こされているのではない。まずはこの事実を理解し，治療を考えるべきである。

コラム：ポリソムノグラフィーの読み方—自動解析に頼らない，判読のコツ教えます！八木　朝子 24巻11号 , 2017年11月 , pp.1052-1056

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ポリソムノグラフィーpolysomnography（PSG，終夜睡眠ポリグラフ検査）は，閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea（OSA）の診断検査として最も精度が高い。また，中枢性睡眠時無呼吸，Cheyne-Stokes呼吸，睡眠時低換気など，その他の睡眠呼吸障害との鑑別にも有用な検査である。さらには，過眠や不眠を呈するナルコレプシー，レム睡眠行動障害，周期性四肢運動障害，睡眠時遊行症など，数多くの睡眠障害の診断には必須とされている^1）。

コラム：ポリソムノグラフィー体験記—ちゃんと眠れますから，心配無用です紅のB 24巻11号 , 2017年11月 , pp.1057

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目を覚ますと，私を見下ろす妻の顔があった。「…ん？」。顎のあたりが痛い。どうやら，お酒を飲んで帰ってきた私のいびきがうるさくて，気道を確保してくれていたらしい。持つべきものは麻酔科医の妻である。安全が確保されている。相当うるさかったらしく「呼吸も止まってるし，検査受けてよね！」といい放たれ，次の日から寝室は別となった。その日から安全は保証されなくなったわけである。

OSA患者の術前評価と周術期管理計画—麻酔科医は，重症のOSA患者を半数以上見逃している！磯野　史朗 24巻11号 , 2017年11月 , pp.1058-1063

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●術前気道評価の目的は何か？なぜ必要なのか？

麻酔科医は，手術を受けるすべての患者に対して術前気道評価を行う。患者に閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea（OSA）が存在するかどうかは，重要ではあるが術前気道評価の一つの要素にすぎない。つまり，OSAを診断すること自体が目的なのではなく，OSAの存在から周術期気道管理上の問題点を明らかにし，その対応策を決定することが目的なのである。

　①全身麻酔を導入してもよいのか，意識下挿管を行うべきなのか，②全身麻酔導入後に両手気道確保によるマスク換気を行うべきなのか，③より成功率の高いビデオ喉頭鏡などによる気管挿管を行うべきなのか，④術後の気道管理はどう行うか，などについて，術前に明確な方針を決定することが最も重要である。

OSA患者の術後呼吸管理—呼吸モニタリング機器の特徴を踏まえ，低酸素血症，体液シフトにも留意する渡邊　真理子 , 鈴木　利保 24巻11号 , 2017年11月 , pp.1064-1068

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閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea（OSA）患者の周術期リスクは高いことから，米国麻酔科学会（ASA）では『OSA患者の周術期管理に関する診療ガイドライン』^1）を公表している。特に重症OSA患者は，低酸素血症，無気肺，肺炎などの呼吸器合併症が多い^2，3）。OSA患者では慎重に術後の気道・呼吸管理，呼吸モニタリングを行う。

OSA患者の術後疼痛管理—オピオイドの弊害が最小となるよう工夫しつつ，酸素化と呼吸数を監視する小林　由紀 , 井上　莊一郎 24巻11号 , 2017年11月 , pp.1070-1074

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閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea（OSA）の患者では，術後に投与された麻薬性鎮痛薬（オピオイド）や鎮静薬によって呼吸器関連合併症の発生リスクが高まることや，痛みや鎮痛薬に特有な反応を示すことが知られている。そこで術後疼痛管理では，非オピオイド〔アセトアミノフェン，非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）〕と区域麻酔の活用が推奨されてはいるものの，OSA患者の急性痛に対する「最適な選択」に関するエビデンスはほとんどない^1）。

　本稿では，OSA患者の術後疼痛管理では何が問題なのか，OSA患者の痛みや鎮痛薬に対する反応はどのようなものなのかを述べ，術後鎮痛法および患者監視について概説する。

小児のアデノイド切除・扁桃摘出術の周術期管理—気道閉塞，そして術後の鎮痛と悪心・嘔吐の管理が重要糟谷　周吾 24巻11号 , 2017年11月 , pp.1076-1081

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かつて小児のアデノイド切除・扁桃摘出術adeno-tonsillectomy（T＆A）は，習慣性扁桃炎などの感染が主な手術適応であった。しかし1990年代以降，その手術適応が見直されたことや若年肥満の増大から，近年は閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea（OSA）の治療目的での手術が多い傾向にある。北米ではT＆Aは日帰り手術が多く，年間50万件近くに及び，その周術期合併症への対策が重要となった^1）。

　本稿では，小児OSAを対象としたT＆Aの麻酔上の問題について述べる。

症例検討　予期せぬICU入室 2

巻頭言松永　明 24巻11号 , 2017年11月 , pp.1099

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今月号も先月号に続き「予期せぬICU入室」である。今回は，大量出血に伴う循環不全の症例，呼吸不全の症例，長時間手術に伴う気道浮腫が疑われる症例である。循環不全と呼吸不全の2症例は，誰もがICUでの術後管理が必要と考えるだろう。ICU入室が必要かどうかの判断に迷うのは，三つ目のような症例であろう。すなわち，外科医は病棟での管理を希望し，麻酔科医はICUでの管理が安全と考えるような場面である。そして，このような症例にはしばしば遭遇する。原因は何であれ，判断に迷った場合はICUに入室させるべきであると筆者は考える。なぜなら，夜間の病棟は手薄である。外科医は長時間手術で疲れ，看護師もベッドサイドに常にいるわけではない。特に，気道系のトラブル症例は要注意である。手術室と異なり，病棟での気管挿管は難しい。また，さまざまな原因で予期せぬICU入室となるが，一晩のICU管理で，ほとんどの症例は翌日には病棟へ帰室できる。

　麻酔科医は，ICU入室が必要と判断した場合，ICU入室の必要性を外科医に論理的に説明し了承を得ることはもちろんであるが，すみやかに集中治療医に連絡し，ICUベッドの確保を行うとともに，集中治療医と今後の治療方針を検討し，安全な術後管理に繋がるような術中管理を行うことが重要である。

術中の大量出血—術後のプロブレムリストも解決しよう平井　昂宏 , 西脇　公俊 24巻11号 , 2017年11月 , pp.1100-1106

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症例

42歳の女性。身長150cm，体重48kg。胆囊結石に対して全身麻酔下の腹腔鏡下胆囊摘出術が予定された。高血圧がありオルメサルタンとアムロジピンを服用している。術中，門脈を損傷し2700mLの急速出血をした。太い静脈路を確保し輸血用血液が到着するまでにヒドロキシエチルデンプン（ボルベン^Ⓡ）を1800mL，酢酸リンゲル液1500mLをポンピングで投与した。緊急開腹術となり，最終的な出血量は4000mLであった。術中，回収自己血500mL，赤血球液（RBC）14単位，新鮮凍結血漿（FFP）15単位を投与した。尿量は6時間の手術で250mLであった。手術終了時のヘモグロビン（Hb）値は8.8g/dL，血小板数は6.8万/μL，膀胱温は33.8℃であった。術中に開始したノルアドレナリンを0.05μg/kg/minで継続している。

術中大量輸血後の術後呼吸障害—不足を恐れて，ひたすら輸液・輸血をすると…患者を溺れさせます飯島　毅彦 24巻11号 , 2017年11月 , pp.1108-1113

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症例

70歳の男性。身長160cm，体重55kg。幽門側胃切除の既往があり，癒着性イレウスに対して緊急開腹イレウス解除術が必要となった。陳旧性心筋梗塞と高血圧の既往があり，ビソプロロールとアムロジピンを服用している。硬膜外麻酔併用全身麻酔を行うこととした。術前ヘモグロビン（Hb）値は8.0g/dLであった。癒着剝離中に大血管を損傷し大出血し，総出血量が2500mLとなり，赤血球液（RBC）10単位，新鮮凍結血漿（FFP）15単位，濃厚血小板（PC）20単位を投与した。術中にヒドロキシエチルデンプン（ボルベンⓇ）を1000mL，酢酸リンゲル液3000mLを投与した。手術終了時のHb値は8.5g/dLであった。尿量は5時間の手術で500mLであった。閉腹時から経皮的末梢動脈血酸素飽和度（SpO₂）の低下と気道内圧上昇があった。

長時間脳外科手術後の抜管—いつするか，どうするか古賀　麻美 24巻11号 , 2017年11月 , pp.1114-1118

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症例

49歳の女性。身長155cm，体重60kg。後頭蓋窩の髄膜腫に対して頭蓋内腫瘍摘出術が予定された。全静脈麻酔（TIVA）で導入し，気管挿管は問題なく施行できた。腹臥位にして手術を開始し，出血量600g，手術時間10時間30分で終了した。出血が多かったこともあり，術中の輸液量は重炭酸リンゲル液2000mLだった。手術終了後，脳外科医は患者の覚醒を希望しているが，患者の顔面は浮腫状である。

連載

Editorial拝見 24巻11号 , 2017年11月 , pp.1126-1130

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The New England Journal of Medicine

Editorial：

Schreiber MD, Marks JD. Noninvasive ventilation in the premature newborn - is less always more? N Engl J Med 2017；377：386-8.

Article：

Doyle LW, Carse E, Adams AM, et al. Ventilation in extremely preterm infants and respiratory function at 8 years. N Engl J Med 2017；377：329-37.

■人工呼吸の歴史：挿管から非侵襲的換気へ

人工呼吸の歴史は決して長いものではない。ポリオが多発していた1950年代から60年代にかけては「鉄の肺」と呼ばれる陰圧人工呼吸が主流であった。その後，気管挿管の発展や，Emerson人工呼吸器の開発により，陽圧呼吸へと急速に移行していった。

連載　判例ピックアップ第18回

—硬膜外麻酔後脊髄硬膜外血腫—きわめてまれな合併症だが，重篤な結果となった場合は医療訴訟に至る可能性がある奥田　泰久 24巻11号 , 2017年11月 , pp.1088-1096

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●Summary

硬膜外麻酔を施行した患者の術後に肺血栓塞栓症が発症し，硬膜外カテーテルを抜去後に抗凝固療法が開始された。その後，患者の下肢に麻痺が生じ，脊髄硬膜外血腫と診断されて緊急血腫除去術が施行されたが，下肢の麻痺は改善しなかった。

連載　ブックレビュー

『五つの証言』/『「香り」の科学　匂いの正体からその効能まで』/『信念　己に勝ち続けるという挑戦』 24巻11号 , 2017年11月 , pp.1082-1084

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Enjoy！ワイン

3 ワインを贈るとき安部　裕道 , いわむら　あきこ 24巻11号 , 2017年11月 , pp.1086-1087

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こんにちは。“ワイン安部”です。

普段はワイン専門インポーターとして，海外からワインを買い付け，日本の皆さまへお届けしています。このコラムが，忙しい日々のちょっとした息抜きになればと思います。

今回は，シーズン到来！贈り物としてのワインです。

ようこそ大阪へ！

地元麻酔科医が学会開催地の名物，お土産，お立ち寄りスポットを推薦します上山　博史 24巻11号 , 2017年11月 , pp.1097

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今回は，2017年11月18日に第121回日本産科麻酔学会学術集会が開かれる大阪です。関西労災病院麻酔科の上山博史先生に，地元住民だからこそ知る名物，お土産，観光地などの情報をご紹介いただきます。旅のお供に是非LiSAを！

Tomochen風独記

㉟日常生活山本　知裕 24巻11号 , 2017年11月 , pp.1120-1121

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今回は日常生活で最もお世話になると思われる「ごみ回収事情」と，ドイツで住居環境を整えるにあたり必要となる「壁に穴を開けてネジを固定する方法」について紹介します。

Medical Books　自薦・他薦

『Dr. Bonoの生命科学データ解析』 24巻11号 , 2017年11月 , pp.1125

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from LiSA 24巻11号 , 2017年11月 , pp.1135

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基本情報

LiSA
24巻11号
(2017年11月発行)

電子版ISSN：1883-5511 印刷版ISSN：1340-8836 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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投稿規定

LiSA 24巻11号 (2017年11月発行)

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