JIM 20巻12号 (2010年12月発行)

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特集　めまいがするんです

今月のQuestion & Keyword Index 20巻12号 , 2010年12月 , pp.917

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より早く，より的確に内容をとらえるために，QuestionとKeywordによるIndexをご利用ください．それぞれ各論文の要点を示す質問とキーワードで構成されています．

Question

Q1　めまい患者の初期対応の基本は？　918

Q2　BPPVの診断に有用な問診と身体診察を教えてください．　923

Q3　BPPVに対する治療戦略は？　926

Q4　BPPV以外で，回転性めまいを生じる耳鼻咽喉科の代表的疾患の中枢性めまいとの鑑別診断のための問診や診察のポイントは？　932

Q5　不安定感・動揺感を主訴に受診された患者を診た際に注意するポイントは？　937

Q6　失神の原因を明らかにするうえで，最も大切なポイントは何か？　942

Q7　起立性調節障害（OD）によるフラツキの特徴は？　946

Q8　高齢者の“慢性のめまい”を診療する時に留意することは？　950

Q9　めまいやふらつきを訴える高齢者の患者さんで，専門医に紹介してもすっきりしないことって結構ありますよね？　953

Q10　めまいを起こしやすい薬剤は？　957

Q11　中枢性めまいを疑う訴え・所見は？　960

One more JIM 20巻12号 , 2010年12月 , pp.962

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Q1　BPPVとメニエール病，前庭神経炎，めまいを伴う突発性難聴などの回転性めまいとの鑑別のポイントを教えてください．

A1　めまいを誘発する頭位と時間が鑑別に有用である．BPPVでは，頭位変換で数秒の後にめまいや眼振を認める．他の回転性めまいでは頭位変換直後にめまいおよび眼振を認める．また，めまいの持続時間としては，BPPVでは数秒～1分程度であるが，メニエール病では数日程度，前庭神経炎では数週間～数カ月，めまいを伴う突発性難聴では数日～数週間程度といわれている．耳鳴・耳閉感・難聴の有無も鑑別に有用である．

（進藤彰人・他→p933）

【総論】

プライマリめまいケアの基本と実践小宮山　純 20巻12号 , 2010年12月 , pp.918-922

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　プライマリ・ケアの現場で遭遇するめまい疾患の種類は限られている．めまい全体の過半数を占める良性発作性頭位めまい症（benign paroxysmal positional vertigo：BPPV）など，ありふれた疾患がほとんどである．そこで，本稿では地域病院・診療所におけるめまい診療の実態に基づき，高頻度の疾患を中心として概観する．

　めまいの分類として頻度の高い回転性めまいを発症様式別に分け^1），それにめまい感を加えた分類^2）にわれわれは慣れ親しんでおり，本稿でもそれに準じた（図1）．以下，めまいケアの要点を確認してから，診察手技・疾患内訳，めまい診断アルゴリズム・病態の順に解説する．

【回転性めまい（vertigo）】

病歴と身体診察のポイント―とくにBPPVの診断について舩越　拓 , 生坂　政臣 20巻12号 , 2010年12月 , pp.923-925

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　めまいを訴えて一般外来を受診する患者は全体の5～10%を占めるとされ，日常診療において最も一般的な愁訴の一つである．しかしながらめまいの原因は多岐にわたり，めまい診療を苦手とする医師も少なくない．めまい患者の75%は病歴と身体診察だけで診断できると言われており^1），めまいの診断を正確に行うためには丁寧な病歴聴取と正確な身体診察が鍵となる．めまい患者のなかでも良性発作性頭位変換性めまい症（benign paroxysmal postural vertigo：BPPV）は最も有病率が高く，それを正確に診断・除外することがめまい診療において重要となることから，本稿ではBPPVの診断にとくに重要な病歴のポイントと身体診察（主に眼振所見）に関して述べる．

BPPVの治療と予防千葉　大 20巻12号 , 2010年12月 , pp.926-930

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　良性発作性頭位めまい症（benign paroxysmal positional vertigo：BPPV，良性頭位変換性めまい）と診断すれば，その場で治療を検討する．本疾患を治療せず放置すると，長い場合で数カ月も症状が続くとの報告もあり，積極的な治療が望ましい．なおBPPVの診断に関しては他稿（舩越・他論文）を参照のこと．

　まず，BPPVの治療について説明するにあたり，半規管の解剖について若干の基礎知識が必要となる．内耳にあって平衡感覚を検知する三半規管は，その名の通り左右それぞれ3つの半規管からなっている．それぞれ半弧状の管腔臓器で，前方，後方，水平（または外側）と命名されている．これらの半規管内へ耳石が迷入してBPPVが起こるとされているが，解剖学的には後方半規管で最も頻度が高く，前方半規管や水平半規管では比較的まれといわれている．起因半規管が後方か，前方/水平かで，症状や治療の有効性が異なっている．

BPPV以外で，メニエール病，前庭神経炎，突発性難聴などの回転性めまいを生じる耳鼻科的疾患―ジェネラリストが知っておくべきこと進藤　彰人 , 松永　達雄 20巻12号 , 2010年12月 , pp.932-935

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　耳鼻科的疾患によるめまいは，平衡覚の感覚器である内耳の前庭，三半規管あるいは前庭神経の障害が原因で起きる．中枢神経の障害による中枢性めまいに対して，末梢性めまいあるいは内耳性めまいと呼ばれる．図1に示した通り，内耳はこれら平衡覚の感覚器と聴覚の感覚器である蝸牛からなるため，末梢性めまいは難聴を伴う場合が多いことが特徴である．めまいを訴える患者の多くは，自分が生命にかかわる重篤な病気になってしまったのではないかという強い不安を抱えている．このため，めまい診療では中枢性めまいを除外できた時点で，まず患者に生命に問題がないことを説明することが患者の安心につながる．また，耳鼻科的疾患によるめまいでは，前庭機能障害が残っても前庭代償（J1）によって，大部分はめまいが消失していくことも特徴である．このことも，末梢性めまいの診断がついた時点で，患者に説明することで，不安を和らげるのに役立つ．しかし，末梢性めまいでも，とくに急性期のめまい症状のつらさは，中枢性のめまい同様につらいものであり，少しでも患者の症状の軽減をするために診断と治療を適切に進める必要がある．

【不安定感・動揺感（dysequilibrium）】

病歴と身体診察のポイントと検査の進め方佐藤　慶史郎 , 清水　貴子 20巻12号 , 2010年12月 , pp.937-940

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Case

動揺感が目立ったレビー小体型認知症

患者：83歳，男性．

現病歴：200X年7月より起立時の立ち眩みがあり，徐々によろめき・動揺感が目立ち，8月には易転倒性も顕在化した．パーキンソン症状として，四肢・頸部に固縮と姿勢反射障害・小刻み歩行を呈し，起立試験で起立性低血圧を認めた．さらに，MIBG心筋シンチグラフィで心臓へのMIBG集積が低下，覚醒により変動する注意障害や幻視も呈したため，レビー小体型認知症と診断した．本例の動揺感や易転倒性の要因には，パーキンソン症状としての姿勢の不安定性に加え，起立性低血圧に伴う失神，認知症状としての危険に対する注意力や自己の状態や周囲への洞察力の低下が想定された．

【失神前状態（presyncope）】

病歴と身体診察のポイントと検査の進め方―循環器疾患，とくに起立性低血圧，調節障害を中心に音羽　勘一 20巻12号 , 2010年12月 , pp.942-945

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Case

消化管出血による起立性低血圧によりめまいを生じた1例

患者：60歳，男性．

既往歴：十二指腸潰瘍．

現病歴：2週間から腰痛のため鎮痛薬を服用していた．1週間前から下痢を自覚するようになったが，嘔気，嘔吐，腹痛はなかった．2日前から，起立時のめまいを自覚するようになったため外来を受診した．臥位での収縮期血圧は130/80mmHg，脈拍100/分，立位では80/40mmHg，脈拍120/分と起立性低血圧を認めた．詳細に病歴を聴取すると，1週間前からみられていたのは下痢ではなく黒色便であった．血液検査上，貧血があり，上部消化管内視鏡検査では胃潰瘍からの活動性出血を認めた．内視鏡的止血術と濃厚赤血球輸血を行ったところ，めまいと起立性低血圧は消失した．

起立性調節障害の治療と予防渡辺　正樹 20巻12号 , 2010年12月 , pp.946-949

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　広義のめまいとして，起立時のフラツキ，立ちくらみ，意識消失感などがある．これらの症状は，いわゆる起立時の脳貧血に起因する場合が多く，起立性調節障害（orthostatic dysregulation：OD）と呼ばれる．

　小児科領域においてもODは注目されている．小児～思春期において，ODはかなり高頻度にみられ，起床時あるいは午前中に起こる傾向のあるOD症状のため，登校が困難になる場合もある．「登校拒否児童」のなかに“OD児童”が含まれているとしたら，かわいそうな話であり，ぜひ積極的な治療が必要である．小児科領域においてODの診断，治療のガイドラインも作成されている^1）．

【漠然としためまい感（lightheadedness）】

病歴と診察のポイントと検査の進めかた夏目　寿彦 20巻12号 , 2010年12月 , pp.950-952

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Case

患者：90歳，女性．

既往歴：糖尿病，高血圧，心不全，排尿障害，膝OA（変形性膝関節症），神経症などで13種の薬を服用している．受診のたびにめまいを訴え，時間外受診することもしばしばある．めまいの性状を聞くと，「ふわふわするような，まわるような感じ」と要領を得ない．めまいの原因については脳外科ではラクナ梗塞，耳鼻科では前庭機能不全，整形外科では頸椎症と診断されている．今回，急性腸炎で入院したところめまいの訴えが減った．そこで抗不安薬，めまいの薬などを中止すると，さらに症状は改善した．生活状況の聴取で，介護者である同居している娘のネグレクトが明らかになった．めまいの原因の一端は，薬の副作用と生活の不安にあったと考えられる．

慢性に経過する高齢者のめまい感への対処法藤原　靖士 20巻12号 , 2010年12月 , pp.953-956

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Case

神経内科と併診しながらもふらつきの訴えが一進一退の80歳台女性

現病歴：高血圧症，腰痛症などで通院していた200x年12月に夫が亡くなり，翌200y年2月より，「ゆらゆらして歩きにくい」という．小刻み歩行，軽度の筋固縮を認め，パーキンソン症候群を疑い，神経内科受診を勧めたが，本人に断られた．抗パーキンソン薬を投与し，少しは歩きやすくなったという．しかし，畑仕事や知人との面会の後はふらつきが強くなり寝込んでしまうので，6月に神経内科へ紹介し受診した．症状は2月からとくに進行していないが，パーキンソン症状については，パーキンソン病とは診断できないが投薬継続を指示された．その後も「ゆらゆらする」という訴えは，良くなったり悪くなったりしながら調子のよい時は畑仕事をしていた．

　200y年の翌年，200z年4月某日朝，家族と話していると急に話さなくなり，右手がだらんと力が抜けた．歩行時にも右足が上がりにくい．2時間後，診療所受診時には杖歩行が可能で麻痺は認めなかった．一過性脳虚血発作を疑い，神経内科へ入院精査．MRIでの陳旧性の脳虚血性変化はあったが症状の再発はなく，一過性脳虚血発作と診断．それまでの「ゆらゆら」はパーキンソン症状とも，抗パーキンソン薬での起立性低血圧とも疑われた．

【スペシャル・アーティクル】

めまいを起こしうる薬剤横林　賢一 20巻12号 , 2010年12月 , pp.957-959

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Case

主治医より処方された薬でめまいを起こした1例

患者：56歳，男性．

現病歴：高血圧，脂質異常，糖尿病のため診療所に通院中．血圧コントロール不良のため2カ月前に降圧薬が追加された．その頃から起立時のめまいを生じるようになったが，主治医から薬をもらい始めてめまいが出現したとは言い出しにくかったため，2カ月前ではなく数日前から生じたと伝えたところ，血液検査，頭部CTなどの過剰な検査をすることになってしまった．

「めまい外来」とは稲垣　太郎 , 鈴木　衞 20巻12号 , 2010年12月 , pp.960-961

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　めまい外来では，あらゆるめまい平衡障害の診断と治療に当たります．めまいの多くは末梢性ですが，一部には中枢性や，全身性，頸性のめまいもあるので，鑑別診断が大切です．本稿では，めまい患者の診察に重要な問診と主な検査について，耳鼻咽喉科医の立場から示します．

Editorial

臨床問題の構造―Simple, Complicated, Complex, Chaos 藤沼　康樹 20巻12号 , 2010年12月 , pp.909

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　病院勤務の医師は，病院医療にくらべて地域の診療所医療は比較的シンプルな問題を扱っているのではないか，という印象をもっていることが多いようだ．病院では確かに，疾患の重症度が高く，生死に関わる事態に対処することが多い．また，豊富な検査とハイテクノロジーのアクセス，手技・処置，手術などの種類も多く，使用される薬剤もきわめて多種多様である．

　診療所家庭医の外来診療においては，主症状が咳嗽だとするとそれらの鑑別診断は呼吸器領域に限るわけではないし，臓器横断的に未診断の症状や症候に対応することも多い．心理社会的要因への対応も求められ，もともとある慢性疾患ケアや，予防医療的な関わりも必要とされる．要は診療のAgendaが多いのである．

What's your diagnosis?[96]

血小板減少，すなわち田中　孝正 , 牧　隆太郎 , 今泉　貴広 , 三島　信彦 20巻12号 , 2010年12月 , pp.913-915

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病歴

患者：42歳，男性．主訴：全身倦怠感．

現病歴：生来健康．X-5年健診で心雑音指摘，近医で先天性心奇形といわれたが，無症状のため放置．検査内容不明．X年6月頃全身倦怠感と咳を自覚．6月下旬近医で抗菌薬（レボフロキサシン）処方されるが改善せず．以後肩や首周囲のだるさあり．8月中旬より夕方39℃まで上昇，朝は解熱を繰り返していた．臥位で息苦しく，咳込むと血が混じるため8月22日当院ER受診．セフトリアキソン，ミノサイクリン開始したが改善せず，翌日呼吸器内科に転科．気管支鏡検査施行，両肺胞出血と診断．入院時より認めた血小板減少と併せ総合内科へ24日転科．既往歴：弁膜疾患（詳細不明）．内服薬：なし．嗜好：機会飲酒，タバコ28～30歳の間20本/日以後禁煙．家族歴：特記事項なし．

Correspondence

“What's your diagnosis?”「じりつしんけい？」への質問―カテコラミン発作の誘因について紺谷　真 , 塚本　翔子 20巻12号 , 2010年12月 , pp.964-965

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　国立病院機構京都医療センター　総合内科　塚本翔子先生，小田垣孝雄先生，桂敏明先生，小山弘先生．

　『JIM』誌2010年5月号に掲載されました論文，“What's your diagnosis?”「じりつしんけい？」を私の経験と重ねて興味深く拝見いたしました．

構造と診断　ゼロからの診断学・9

失敗から学ぶ話の続き岩田　健太郎 20巻12号 , 2010年12月 , pp.966-971

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今の眼で過去をみない

■誤診など，失敗した時は後から反省を行う．この意義について前回考えた．

■プロとして，内省は謙虚に行い，患者に余計な苦痛を与えたことに，自らも苦痛を覚えるのが当然だ，という話もした．失敗したことを責めてはいけない，という道義的なスローガンはおいておいて，失敗した本人はそのことを激しく悔いる気持ちが必要である．それがなければ医師でいる資格がない．

オバマ政権下の米国プライマリ・ケア事情[12]【最終回】

オバマ大統領の医療改革北野　正躬 20巻12号 , 2010年12月 , pp.972-975

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　第一回を｢オバマ大統領による医療改革｣で始まった「オバマ政権下の米国プライマリ・ケア事情｣のシリーズも今回で最終回となります．結びとして, 新しい法案もスタートしたばかりで，これからというところですが，その後の情勢とこれからの推移をみていく意味で再びこのテーマを取り上げて締めくくりたいと思います．（本稿は2010年10月3日現在の情報を基に執筆されています）

IDATEN感染症セミナー　病院内／免疫不全関連感染症の考え方と進め方・2

ICUでの発熱へのアプローチ大野　博司 20巻12号 , 2010年12月 , pp.976-982

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ケース

【現病歴と入院後経過】

　ADL自立した20歳男性．とくに既往なし．入院当日転落事故にて多発外傷で搬送．外傷性くも膜下出血，脳挫傷，多発肋骨骨折，肺挫傷，血胸，肝損傷・脾破裂，腎破裂，腸腰筋挫滅，骨盤骨折，右上腕骨折からの出血性ショックの全身管理目的でICU入室．

　入院初日に動脈ライン，尿カテーテル挿入，右内頸静脈から中心静脈ライン確保され，IVR（interventional radiology）にて左腎動脈，脾動脈，内腸骨動脈に塞栓術施行．呼吸状態不安定なため気管内挿管，人工呼吸器管理された．

シネマ解題　映画は楽しい考える糧[42]

「サテリコン」浅井　篤 20巻12号 , 2010年12月 , pp.983

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古代ローマを舞台に展開する「不道徳」の数々

　キリスト誕生以前の古代ローマを舞台にした神話的世界．学生エンコルピオ（男性）は恋敵アシルトに愛する奴隷ジトーネを連れ去られ，彼を追って地下の劇場に行き，その後想像を絶する物語が展開します．

　起承転結で話が進むわけではなく，いくつものエピソードが緩やかに関わって続いていくのでストーリーを説明するのは簡単ではありません．各自鑑賞，正確には「体験」するのがよいでしょう．私は，この作品は映画館で観たかったと切に感じました．なんといっても映像と音楽・音響が素晴らしいのです．同時に，本作品は公開当時に観たかったとも思います．日本公開は1970年，私はその時8歳，ひとりで映画館に行けるはずもなく，また本作はどのような理由をつけても決して「子ども向け映画」にはなり得ないので，映画館に足を運ぶことはなかったでしょう．しかし，当時世界および日本で本作品がどのように受け止められたかを，肌で感じたいと思いました．本作品が描き出しているものを，40年前の人びとがどのように感じたかを．

レジデントCase Conference

繰り返す発熱にて紹介となった81歳男性―医学的問題と倫理的問題のはざまで馬原　史子 , 仲里　信彦 , 西口　潤 , 新垣　かおる , 片山　雅之 , 篠原　直哉 20巻12号 , 2010年12月 , pp.984-988

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◆認知症のある高齢者の発熱で，誤嚥性肺炎や尿路感染症は非常に多い．さらにそれらの原因追求も行い，対処することが必要である．しかし，その際には医学的問題や倫理的問題を考慮する場面も多い．

JIMで語ろう

患者の生活を支える　在宅医療の現場から―社会学者とプライマリ・ケア医との対話＜後編＞上野　千鶴子 , 松村　真司 20巻12号 , 2010年12月 , pp.990-998

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　2000年の介護保険法施行から10年が経ち，在宅ケアの現場の現在（いま）は，そして在宅ケアにかかわる意義とはどのようなものだろうか．

　フェミニスト社会学の旗手であり，近年は『当事者主権』『おひとりさまの老後』など介護・福祉分野でも数々の話題作を発表し，インタビュアーとしても卓越した腕を持つ社会学者の上野千鶴子氏．そして，東京・世田谷のプライマリ・ケア医／家庭医として，地域に根ざした在宅ケアにかかわる松村真司氏．本対談では，お二人それぞれの立場から「在宅のいま」をディスカッションしていただくことにより，在宅ケアにおける展望・課題とその魅力を明らかにします．（前編は『JIM』20巻11号に掲載いたしました）

基本情報

JIM
20巻12号
(2010年12月発行)

電子版ISSN：1882-1197 印刷版ISSN：0917-138X 医学書院

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JIM 20巻12号 (2010年12月発行)

特集 めまいがするんです

【総論】

【回転性めまい（vertigo）】

【不安定感・動揺感（dysequilibrium）】

【失神前状態（presyncope）】

【漠然としためまい感（lightheadedness）】

【スペシャル・アーティクル】

Editorial

What's your diagnosis?[96]

Correspondence

構造と診断 ゼロからの診断学・9

オバマ政権下の米国プライマリ・ケア事情[12]【最終回】

IDATEN感染症セミナー 病院内／免疫不全関連感染症の考え方と進め方・2

シネマ解題 映画は楽しい考える糧[42]

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特集　めまいがするんです

構造と診断　ゼロからの診断学・9

IDATEN感染症セミナー　病院内／免疫不全関連感染症の考え方と進め方・2

シネマ解題　映画は楽しい考える糧[42]

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