理学療法ジャーナル 54巻1号 (2020年1月)

特集 急性期理学療法の今—育成・働き方・連携・エビデンス

EOI(essences of the issue)
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 2018度の診療報酬改定において「早期離床・リハビリテーション加算(500点/患者・日,14日上限)」が認められた.社会保障・税一体改革に合わせ,2025年をめどに進む高度急性期病床機能のさらなる明確化により,急性期病床での早期リハビリテーションは今後さらに進むことが予想されている.予想以上に進んだ「早期離床・リハビリテーション加算」に理学療法士側には戸惑いもあるように思われるが,公立病院や公的病院に「再編統合について特に議論が必要」と厚生労働省が発表したように,理学療法士業界全体の「急性期理学療法」への意識改革も待ったなしの状況である.

 本特集により,現場の働き方の工夫や現任教育の実際,他職種,他病期からの期待,理学療法のエビデンスや臨床研究の現状をまとめることで,急性期理学療法をさらに発展させる契機としたい.

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いつの時代も「今どきの若い者は……」との声が聞こえる

 理学療法士のミニマムスタンダード(最低水準)の1つは,「国家試験に合格すること」である.しかし,国家試験に合格したからといって,急性期,回復期,生活期のどの職場でも資格取得後すぐに問題なく働けるわけではない.患者に直接触れることも少なく,一人の症例すらも責任をもって担当することのない実習で,ケースレポートを書いたり,ケース発表をせず養成期間を終えた者が,多職種からなる急性期病院のチームですぐ機能するとは到底思えない.

 日本には,「〜世代」といわれるユニークな分類がある.1965〜1970年の間に生まれた筆者らは,いわゆるバブル世代と言われる.われわれの世代は,いわゆる団塊の世代やしらけ世代の先輩たちから「新人類」と呼ばれ,「今どきの若者は……」と揶揄されたことであろう.しかし,その団塊の世代の人たちも,かつては「戦争を知らない子供たち」として,戦中派から軟弱呼ばわりされていたと聞く.筆者ら「新人類」からすれば,バブル崩壊後の氷河期世代やゆとり世代を「草食系男子」や「さとり世代」などとも呼び,「今どきの若者は……」との感覚をもたなかったと言えば嘘になるであろう.

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Point

●広島大学病院ではレジデント制度とフェローシップ制度の2つの研修コースを整備している

●高度急性期は教育リソースが豊富な環境であり,研修制度による介入頻度の増加は医療の質向上にもつながる

●卒後教育の標準化を進めるためには教育体制の可視化と職能団体による情報管理が求められる

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Point

●早期離床リハビリテーションは重症患者の予後を改善する標準的な介入手段である

●「早期離床・リハビリテーション加算」が新設され,ICUにおける理学療法士の働き方が示された

●理学療法士には多職種チームの一員として,プロトコルの整備やアセスメント,介入効果の検証などの役割が求められる

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協同して早期離床を進めていくために

 集中治療室(intensive care unit:ICU)における早期リハビリテーション介入が重症患者の身体機能および精神機能によい効果をもたらすと言われています1).ICU-acquired weakness(ICU-AW)や集中治療後症候群(post intensive care syndrome:PICS)の“管理”において,早期離床の重要性が強調されています2).ICUにおいては,多職種でのチームアプローチを基盤とした積極的な早期離床が求められているのです.

 その反面,重要と言われながら,実際にICUでの早期離床を導入していくのはそう簡単ではありません.リハビリテーションに対する多職種の連携や協働には多くの課題があるのが実情です.表1に早期離床を進めるうえで生じる障壁や,それを解決させる要素を示します3).このような障壁を各ICUのスタッフが一丸となって克服していかなければ,ICUにおいて早期離床を進めていくことはできません.このなかには,やっかいなことにわれわれ集中治療専門医が一見気づきにくい障壁もあるようです.ですので,医師側が気づいていない障壁があれば遠慮なく共有してください.多職種でのチームとして一緒に解決策を相談していきましょう.

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 先生各位,貴重なお手紙誠にありがとうございました.皆様からの手紙を手にとり,心躍らせながら拝読させていただきました.

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Point

●2016年以降の報告では早期リハビリテーションの効果を認めないとする研究も多い

●PADISガイドラインにおいても重症患者へのリハビリテーションに関するエビデンスレベルは低い

●理学療法士は日々更新されるエビデンスをアップデートする必要がある

Close-up PICS

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集中治療後症候群(PICS)とは?

 PICS(ピックス)とは,post intensive care syndromeの略で,集中治療後症候群といったような日本語訳になる言葉である.PICSについてのはっきりとした定義はない.2012年に集中治療にかかわるステークホルダーを一堂に揃え行われたカンファレンスの報告によれば1),「重症疾患後に身体,認知,メンタルヘルス状態に関する新しい障害が観察された,または障害が悪化し,継続する状態」を指し,そして,この用語は患者(PICS)だけではなく,その家族(PICS-F)にも適応できるとされる.

 PICSにはいくつかのドメインがあり,その症状ごとに,図1のようにまとめられている.呼吸機能障害,筋神経系障害などを含む身体機能障害,認知機能障害,うつ・不安・心的外傷後ストレス障害(post traumatic stress disorder:PTSD)を含むメンタルヘルス障害,家族にみられる精神症状(post intensive care syndrome-family:PICS-F)に分けられる.

PICSと理学療法 笹沼 直樹
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理学療法の効果

 集中治療後症候群(post intensive care syndrome:PICS)に対する理学療法の効果の検討に先立ち,PICSの発症および増悪因子について確認する.PICSがもたらす主な障害と発症・増悪の危険因子について表1に示す.PICSがもたらす代表的な身体運動機能障害は筋力低下であるが,単に廃用に由来する筋量減少,筋力弱化のみでなく,高血糖,全身性炎症反応症候群,敗血症および多臓器不全などの重症病態に伴う異化亢進が背景にある.これらの病因によりもたらされる全身性の筋力低下は人工呼吸の遷延に関与する.経口挿管による人工呼吸器の遷延は長期間の苦痛をもたらし,せん妄や認知機能の低下に関与すると同時に鎮痛・鎮静薬の長期投与が必要となる.

 PICS患者の多くが有するこれらの病態に基づき,集中治療期および集中治療を経て一般病床や在宅の転帰を得た症例に対する理学療法の有効性を検討した2編のシステマティックレビュー2,3)に含まれる報告(表24〜7),表38〜13))から,PICSに対する理学療法の効果について検討する.

PICSの予防 坂木 孝輔
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理学療法以外の対策

 Post intensive care syndrome(PICS)の予防に対する対策は,大きく2つの方向性がある.1つは,危険因子を予防または最小化すること,もう1つは患者の高次の欲求を充足することである.

連載 とびら

人生の振り返り 村田 伸
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 この原稿執筆依頼を受けて,引き受けるかどうかを迷っているうちにすっかり忘れて,催促のメールが届いた.申し訳なく引き受けたが,エッセイなど書いたことがなく,何を書けばよいのかわからない.とりあえず,自分のことを書いてみる.

 私は今,6学部13学科ある私立大学で教員をしている.大学教員には,教育と研究が求められるわけだが,私立大学は教育に対する比重が研究に対する比重よりも重い.ただし,教員の個人評価は,すばらしい授業をするより,研究が学術論文に掲載されたり,科学研究費補助金に代表される外部資金を獲得するほうが評価されやすい.よって,私も論文の質はさて置き,数だけはたくさん書いてきた.論文執筆にはルールがあり,そのルールに従えば何とか書けるが,エッセイのルールがわからないので自信がない.

連載 脳画像から読み取る障害像と理学療法・13

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Question

この脳画像からどのような障害像が読み取れますか?

連載 はじめてのマネジメント学—できることから始めよう・Part 1【新連載】

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なぜマネジメントを学ぶか

 はじめに,一般的に解釈されている管理(マネジメント)についてひもといてみよう.Managementの同義語はcontrol,adjustment,operationなどで,日本語なら,取り扱い,処理,経営,差配などであろうか.そもそも曖昧な部分を多くもつ語である.

 マネジメントの的確な表現はその時の目的如何で変わり,都合よく使用される.一般には「一定の目的を効果的に実現するために,人的・物的諸要素を適切に結合し,その作用・運営を操作・指導する機能もしくは方法」などと定義される.「一定の目的を効果的に実現…」という部分では,目的は何かを考える必要がある.「人的・物的諸要素を適切に結合…」という部分は組織づくりのこと,「その作用・運用を操作・指導する機能もしくは方法…」は仕組みづくりのことであろう.

連載 新しい臨床実習・第1回【新連載】

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はじめに

 理学療法士と作業療法士の養成カリキュラムが約20年ぶりに改正され,2020年4月の入学生から適用される.「理学療法士作業療法士学校養成施設指定規則」(以下,指定規則)は,1966年に制定されて以来,数年から十数年のスパンで改正されてきた.1999年の改正では,教育内容の弾力化や単位制の導入などカリキュラムの大綱化が図られた.以来,大きな改正は行われてこなかったが,2016年3月の衆議院での質問や日本理学療法士協会などの要望を受け,約20年ぶりに改正されることとなった.以下にその改正内容の要点を記述する.

連載 国試から読み解く・第1巻【新連載】

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次の文により3,4の問いに答えよ.

 20歳の男性.運動時に膝関節痛を訴える.

 実施した検査を図に示す.

連載 臨床実習サブノート 「日常生活活動」をみる・9

車椅子移動 金子 巧
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活動としての車椅子移動の捉え方—機能,安全,リスク管理

 近年,病棟での日常生活活動(ADL)のアプローチが重要視され,早期介入,早期退院が求められています.そのため,早期から離床機会を増やし,活動性を向上することが求められます.何らかの障害を負い歩行が困難となった場合,移動の代替手段として車椅子が選択されることがあります.患者さんの移動手段として歩行が自立するには数週間から数か月かかります.また,自立に至らないこともあります.その期間寝たきりに陥らないため,廃用症候群,不活動を予防しなればなりません.早期に日常生活の活動性の向上をすることが望まれます.ある程度座位保持が可能になってくると,車椅子での移動が始まり,生活空間は拡大し,活動性の向上が見込めます.そのため,車椅子移動は歩行を再度獲得するまでの代替手段として大変重要な移動手段です.

 車椅子を日常生活のなかで必要とする対象者は,脳卒中後遺症,脊髄損傷,下肢切断,虚弱高齢者など多様です.特に脳卒中片麻痺患者や脊髄損傷者の場合,車椅子が生活場面で必要になる場合が多いです.脳卒中患者では約40%は歩行を獲得できずに退院することが知られています1).また,屋内は歩行可能であるが,屋外は車椅子を使用するなど,歩行と車椅子を併用することも少なくありません.そのため車椅子移動のニードは高いものと言えます.

連載 理学療法士が知っておきたいヘルスケア産業・1【新連載】

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 理学療法士の未来が変わる.そんなことを感じさせる医療機器が登場した.仮想現実(virtual reality:VR)技術を応用して歩行に必要な姿勢バランスと二重課題型の認知処理能力を定量的に可視化し,セラピストがより適切に治療介入を行えるようにしたリハビリテーション用医療機器「mediVRカグラ」の導入施設が増えている.

 mediVRカグラは,座位で行うトレーニングで歩行機能が改善することが最大の特徴で,一見するとごく一般的なVRゲームのようにしか見えないが,その開発に神経内科医や理学療法士,作業療法士が深く関与している点が既存のVR製品とは明確に異なる.その結果はまさに目を見張る効果であり,姿勢バランス制御系の脳内モデルの再構築だけでなく,これまで改善が難しかった注意障害を中心とした認知機能をも劇的に改善させるという報告が相次いでいる.

連載 HOT NEWS

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チーム医療推進協議会代表として半田一登氏が中医協専門委員に就任

 2019年10月30日に開催された第429回中央社会保険医療協議会総会(以下,中医協)において,チーム医療推進協議会代表として公益社団法人日本理学療法士協会(以下,本会)会長の半田一登氏が中医協専門委員に就任した.これまで中医協の委員には,リハビリテーションの専門的な立場の者はいなかったことから,今後さらに国民にとって安心安全なチーム医療およびリハビリテーション医療を提供するための発言が期待されている.

連載 私のターニングポイント・第7回

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 私は兵庫県川西市で自費の整体院でセラピーを行っています.組織だからできることはたくさんあると思いますが,1人だからできることもたくさんあります.個人の責任で行動することに対し大変なことはたくさんありますが,より1人ひとりに向き合っていきたいとの思いで独立しました.本当に周りの方に助けていただき,生かされているということを実感する日々を過ごしています.

 私にとってのターニングポイントは経験を通して感じて「気づく」ということです.何かを感じ,気づき,行動が変化し結果的にターニングポイントとなると考えます.同じ経験をしても,行動まで変わらなければ,ターニングポイントとなり得ないと思います.今回は,私の人生のなかで最大のターニングポイントをご紹介します.

連載 Relay Message・第1回【新連載】

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 30半ばの歳になり,最近いろんなことを考える自分がいる.そんな今,自分の過去を振り返りながら現状の分析を行い,自分自身へのメッセージを考えてみる.なぜここまでやってきたのか.そして今からどうなりたいのか.

 臨床実践に加え知識・技術を高めるために勉強会参加や学術活動といった自己研鑽を積み重ね,上司や先輩に頼られ褒められることにより自分の役割や達成感を感じてきた.行動によって得られる報酬を目的とはせず,行動そのものを目的にがむしゃらに活動することに生きがいを感じ,担当患者・部署内や部署外の職員・経営者・県士会の先輩や後輩会員らに感謝されることに達成感を感じながら行動してきた.今は140名を擁する部門の所属長となり,職場内では診療補助や労務管理を通した職員教育に加えて他部署への業務改善に対するマネジメント,職場外では他施設のカンファレンスに参加し医療連携の強化,県士会の理事として教育に携わる公益事業の企画運営を通した会員への知識・技術の提供,このような間接的(包括的)なアプローチにて地域の方々に対し貢献することにやりがいを感じている自分.振り返ると,理学療法士の資格を取ってから今まで13年間,楽しく仕事をやってきたんだな,と感じる.

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要旨 【目的】本研究の目的は ① 膝前十字靱帯(anterior cruciate ligament:ACL)損傷患者において再建術施行前の運動恐怖感,身体知覚異常,主観的膝機能が健常人と異なるかを明らかにすること,② ACL損傷患者における運動恐怖感,身体知覚異常,主観的膝機能の関連性を明らかにすることとした.【方法】対象はACL群27名とコントロール群30名とした.ACL群は手術前日にカルテより基本属性(性別,身長,体重)を調査し,運動恐怖感は日本語版Tampa Scale for Kinesiophobia(TSK-J),身体知覚異常は日本語版The Fremantle Knee Awareness Questionnaire(Fre-KAQ-J),主観的膝機能は日本語版Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score(J-KOOS)を用いて調査した.コントロール群も同様に各種質問票を調査し,基本属性は自己申告にて別紙に記載した.【結果】両群の基本属性に有意差はなかった.TSK-J,Fre-KAQ-Jにおいてそれぞれ中央値(四分位範囲)がACL群38(36.0-41.0),8.0(5.0-12.0),コントロール群が28(20.8-32.0),0(0.0-0.3)であり,すべてにおいてACL群の値が有意に高かった.J-KOOSは,すべての下位項目でACL群が有意に低かった.各質問票の関連性については,TSK-JとJ-KOOSの「痛み」でのみ有意な中等度の負の相関(r=−0.41)を認めた.【結論】ACL損傷患者において手術前から運動恐怖感,身体知覚異常が存在している可能性が示唆された.術前または介入早期からそれらを考慮した理学療法プログラムを立案,実行することが重要と考える.

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●概要

 日本神経理学療法学会(以下,本学会)は分科学会のなかでも最も規模が大きい学会の1つで,「一歩先へ—One more step forward」のテーマのもと約2,500人が横浜に集まりました.講演会・シンポジウムに加え,口述136演題,ポスター180演題と盛りだくさんの内容でしたが,会場はコンパクトに移動ができ,運営もスムーズでとても快適な学会でした.

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●学術大会の概要

 第7回日本運動器理学療法学会学術大会が山田英司大会長のもと,「繋ぐ—学術と臨床の連携」をテーマに開催されました.臨床的な科学的根拠を蓄積していくことを重要視して第5回大会から導入されている症例報告のセッションが今大会でも引き続き行われ,また第6回大会でも実施されたヤングセミナーも臨床および研究それぞれのセミナーが行われました.また,一般演題とポスター演題に新たに「バイオメカニクス」のセッションが設けられており,テーマのとおり,臨床に携わる理学療法士からの症例報告を含めた多くの臨床研究から,骨・関節・筋の構造・機能,バイオメカニクスを中心とした研究者による基礎研究まで多くの研究発表があり,各会場にて活発な討論がされていました.

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 一級建築士として活躍していた村越さんは,近所の公園でジョギング中に脳出血を起こし,入院生活を余儀なくされる.六十歳という働き盛りのことでもあり,そのショックは大変なものだっただろうと推察する.

 この本は,村越さんが5か月間励んだ「リハビリ」の世界を余すところなく,しかもユーモラスに紹介してくれる.担当だった医師をはじめ,看護師や理学療法士,作業療法士や言語聴覚士までが文章を寄せている.病院の厨房従業員一同からのメッセージも載っており,村越さんがいかに理想的な人間関係を病院で築いたかが想像できる.

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目次

文献抄録

第31回理学療法ジャーナル賞発表

バックナンバー・次号予告のお知らせ

編集後記 高橋 哲也
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 第54巻第1号をお届けします.

 新装された『理学療法ジャーナル』を見て,「ずいぶんと変わったな!」と驚いた方もいらっしゃるでしょう.前身誌『理学療法と作業療法』時代を含めて40年以上続いた黄色のイメージカラーを本号から一新し,紙面構成も新たにしました.これまでを振り返り,今このときがターニングポイントと捉え,サステナブルに前進し続けるという強いメッセージを込めて,時流を捉えた「特集」と「Close-up」を中心に,そのほかの企画が軽快に脇を固める形で構成されています.

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基本情報

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理学療法ジャーナル
54巻1号 (2020年1月)
電子版ISSN:1882-1359 印刷版ISSN:0915-0552 医学書院

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