産婦人科の実際 72巻9号 (2023年9月発行)

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特集　図解産婦人科医のための臨床遺伝学必修知識Ⅱ

企画者のことば末岡　浩 72巻9号 , 2023年9月

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医療のなかで遺伝学的情報が診断や治療選択に多く用いられるようになりました｡さらに最近ではゲノム医療法が国会を通過し，いよいよ医療を行う上でも遺伝子に関する重要性が認知され，現実的に活用の方向性が明確化されました。そのなかで，産婦人科医療においては，その役割を中心的に担う分野の一つです｡日常の診療を行う上では各領域で遺伝学的検査や治療が導入され，どの産婦人科医も臨床遺伝の専門的知識が求められるようになってきました。

1．NIPTの種類と原理・限界鈴森　伸宏 72巻9号 , 2023年9月 , pp.871-877

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非侵襲性出生前検査（NIPT）は，2013年4月より国内で10万件以上実施され，現在は日本医学会施設認証制度もとで実施されている。21・18・13トリソミーにおける陰性的中率は99.99％以上，陽性的中率は約90％と高い精度である。一方，DNAのリード数を増やすことにより，全染色体，染色体微細欠失・重複，単一遺伝子疾患など技術的に一部可能になる。近年は，NIPTのターゲット技術による特定の胎児染色体分析が実施され，海外では2015年から全ゲノムシーケンスによる胎児全染色体領域ゲノム解析が開始されており，国内でもニーズが高まることが予想される。

2．流産染色体検査の方法と選択小澤　伸晃 72巻9号 , 2023年9月 , pp.879-884

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流産染色体検査は不育診療上，非常に有用な検査であるが，従来より行われてきたG分染法による解析では，検査成功率や母体細胞の混入などの問題があることが指摘されていた。近年，流産染色体検査として行われるようになったマイクロアレイや次世代シーケンサーによる解析では，G分染法が有する問題点を解決できる可能性がある一方で，均衡型構造異常は検出できないなどの注意点もあり，導入にあたっては各々の検査の特性を十分に理解する必要がある。また現在，流産染色体検査は一部公費負担となる場合もあることから，施行する際はその適応があるかどうかにも留意すべきである。

3．着床前遺伝学的検査における遺伝子検査と集められる情報水口　雄貴 , 佐藤　卓 , 末岡　浩 72巻9号 , 2023年9月 , pp.885-891

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●着床前遺伝学的検査（PGT）は，生殖補助医療によって得られた胚の細胞の一部を生検して，胚の遺伝子や染色体の変化を調べ，その情報を両親に伝えて胚の移植に関する判断の一助となる技術であり，生殖補助医療と遺伝医療の両輪によって成り立っている。

●稀少細胞からDNAを増幅して実施するPGTには技術的制約も多いが，PGT-Mでは家系固有の病的バリアントの「直接診断」と全ゲノム増幅に基づく「間接診断」の併用により，堅牢な診断系が構築されてきている。

●従来，PGT-A/SRで行われていたFISH法による染色体診断には限界があり，現在はマイクロアレイや次世代シーケンサーによる網羅的なゲノムのコピー数解析も可能となってきた。

●わが国では日本産科婦人科学会が定める見解・細則に従い，実施されている。PGTは倫理的，社会的問題を多く孕んでおり，その実施の可否については一律に判断されるものではない。PGTの正確な情報の提供を行い，多様な価値観を尊重してクライエントの自律的な意思決定をサポートするよう努めていくことが大切である。

4．絨毛採取と羊水穿刺の選択と長短所関沢　明彦 72巻9号 , 2023年9月 , pp.893-899

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確定的な出生前遺伝学的検査として絨毛採取（CVS）と羊水穿刺（AC）が臨床で一般的に利用されている。CVSは，一般的には妊娠11～13週に行われる一方，ACの最適な実施時期は妊娠15～17週である。CVSの結果は，ACの結果よりも早期に得られるため，胎児に関する情報についての不安な気持ちで待つ期間の短縮につながる可能性がある。また，妊娠中断を選択した場合，CVSではより妊娠の早期に処置が可能であり，リスクが低いと考えられる。CVSで採取するのは絨毛細胞である一方，ACで採取する羊水は，尿，分泌物，剝離細胞などの胎児の物質が主成分であるため，出生前遺伝学的検査のみではなく，胎児の感染症，溶血性貧血の程度，血液型，神経管欠損の評価など胎児の状態を評価するための臨床検査に用いることができる。出生前遺伝学的検査の場合，CVSの結果は胎盤限局性モザイク（CPM）の影響を受けることがあり，ACよりも診断の精度は低く，CVSでモザイクの核型が示された場合にはACが必要になる。また，CVSは妊娠中期前半のACに比べて手技的に難易度が高く，検査には熟練が必要である。検査後のfetal loss率を踏まえた安全性においてもCVSにやや難点がある。

5．がん対策としての遺伝子検査箕浦　祐子 , 植木　有紗 72巻9号 , 2023年9月 , pp.901-907

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がんは細胞内の遺伝子が変化することで生じる疾患であり，近年，遺伝子の変化に応じた分子標的薬の開発が活発になり，その治療選択には遺伝子検査が欠かせない状況となってきている。また，生殖細胞系列の遺伝学的検査により，遺伝性腫瘍症候群の診断がつけば，罹患しやすいがんの種類が推定され，がんの予防や早期発見につながるため，腫瘍領域における遺伝子検査の意義は，腫瘍細胞のみならず，生殖細胞系列においても非常に大きい。本稿では，婦人科領域で知っておきたい遺伝性腫瘍症候群および治療選択にかかわる遺伝子検査について概説する。

6．がん遺伝子診断としてのリキッドバイオプシー岩橋　尚幸 , 井箟　一彦 72巻9号 , 2023年9月 , pp.909-914

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近年のがん遺伝子解析の分野で急激に発展している手法として血液や体液を用いたリキッドバイオプシーが注目されており，経時的な検体採取によるリアルタイムな腫瘍特性を評価できる点が利点とされている。一方で，婦人科がんで臨床保険収載されているリキッドバイオプシーとして血液中循環腫瘍DNA（ctDNA）を用いたがん遺伝子パネル検査があるが，標準治療終了見込みの患者1人につき1回限りであり，初回治療時から実施できず，複数回のモニタリングはできないため，現行の運用ではリキッドバイオプシーの利点を最大限に活用できていない。今後のリキッドバイオプシーによる婦人科がんの個別化治療の実装のためには，症例蓄積によるさらなる検討が必要である。

7．バイオバンクの機能と国内外の動向山本　英喜 , 平沢　晃 72巻9号 , 2023年9月 , pp.915-921

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個別化医療・個別化予防のゲノム医療を推進するうえでバイオバンクは必須である。バイオバンクの試料・情報を活用した種々のコホート研究から遺伝性腫瘍に関する新たな情報発信がされている。バイオバンクのシステムを活用した家系情報付き出生コホート調査の情報が蓄積されている。国内のバイオバンクでは，試料・情報の利活用推進のための横断検索システム（バイオバンク横断検索システム）が開発され利用可能である。わが国の全ゲノム解析等のゲノム医療政策では，政府方針が定められているが，バイオバンク試料・情報の集積やデータ解析，データ保存は各施設が個別に担っている。海外での全ゲノム解析等のゲノム・オミックス解析情報，健康情報，医療情報の蓄積では，政府主導による新規大規模国家プロジェクトとしてバイオバンクおよびデータ解析などの管理機関が指定される形態（例：英国のGenomics England，UK Biobankや米国のAll of Us）や，既存のバイオバンクを連携させて組織化する形態（例：北欧のデンマークやフィンランドのバイオバンク）がある。国際的なバイオバンク連携によるデータシェアリングからヒト疾患リスク遺伝子アトラスの構築など，バイオバンクは新たな知見創出の基盤となっている。

今日の話題

高齢者の精子と先天性疾患とは関係しない -―60歳以上の高齢者からの提供精子により出生した229人の子どもから― 根津　八紘 , 保科　洋美 , 吉川　文彦 72巻9号 , 2023年9月 , pp.923-928

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無精子症，卵巣不全症，子宮欠損症は，生殖障碍者であり，扶助生殖医療（配偶子の提供や代理出産）にて，当然サポートされなければならない人達である。なかでも無精子症に関しては，利害関係のない夫の実父が最も相応しいと考え，筆者は1996年以来，主として夫の実父からの提供を受け扶助生殖医療を行ってきた。結果的に216組から354人の子どもが誕生，うち60歳以上の提供者から229人の子どもが誕生し，先天性疾患児は8例3％，また60歳未満からは125人の子どもで先天性疾患児は5例4％であった。いずれの率も一般的出産児と変わりなく，特に今回のデータからは高齢者からの提供精子により誕生した先天性疾患児への影響はみられなかった。

診療

卵子の成熟と過熟が体外受精の成績に与える影響堤　亮 , 渡邉　英明 , 許山　浩司 , 森山　梓 , 保母　るつ子 , 杉山　里英 , 栗林　靖 , 黒田　恵司 , 杉山　力一 , 堤　治 72巻9号 , 2023年9月 , pp.929-936

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卵胞刺激ホルモン（FSH）により卵胞が発育する過程で，顆粒膜細胞は卵胞膜を裏打ちする顆粒膜細胞と卵子を覆う卵丘細胞に分化する。卵子は卵丘細胞と複合体を形成し，Cumulus oocyte complex（COC）として評価され，卵丘細胞の凝縮・断片化は過熟の徴候と考えられる。当院の検討で，COCの過熟は早期黄体化と関連していることが示され，同時にCOCの過熟により卵子の受精能・胚発育能が低下することが確認された。排卵誘発法により過熟の頻度が異なることより，プロゲステロン上昇に注意を払った排卵誘発法の適切な選択・使用が体外受精の成績向上に必要である。

海外文献から

不育症女性における生化学的妊娠の有病率，原因および影響神戸大学大学院医学研究科 72巻9号 , 2023年9月 , pp.938-938

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症候性骨盤臓器脱患者における症状改善効果の比較：ペッサリー vs 手術療法（非劣性ランダム化臨床試験―PEOPLEプロジェクト―）神戸大学大学院医学研究科 72巻9号 , 2023年9月 , pp.938-938

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臨床経験

胎児蘇生法としての人工羊水注入療法を再考する -―人工羊水注入療法の有用性と新たな可能性について― 森　将 , 岸上　靖幸 , 加藤　幹也 , 村井　健 , 小鳥　遊明 , 稲村　達生 , 柴田　崇宏 , 竹田　健彦 , 田野　翔 , 鵜飼　真由 , 柴田　莉奈 , 原田　統子 , 小口　秀紀 72巻9号 , 2023年9月 , pp.939-946

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分娩中の人工羊水注入療法は，わが国では他の胎児蘇生法ほど一般的ではない。当院において分娩進行中に胎児機能不全となった症例に関して，人工羊水注入療法を施行していなかった2007～2008年では帝王切開率が47％（17/36例）であったのに対し，人工羊水注入療法を施行している2009～2022年では人工羊水注入療法実施率が27％（167/614例）で，帝王切開率が25％（155/614例）と有意に減少した（p＜0.01）。一方，NICU入院率に有意差は認めず，人工羊水注入療法により新生児予後に影響を与えることなく帝王切開を回避できた。また，人工羊水注入療法は混濁した羊水の希釈による児の呼吸障害の低減，微弱陣痛における陣痛増強にも有用な可能性がある。人工羊水注入療法の有効性，適応，合併症の評価のためには，今後さらなる症例の蓄積が必要である。

胚培養後の培養上清中に含まれる遊離DNAを用いた非侵襲的着床前胚染色体異数性検査（niPGT-A）の判定基準と培養日数についての検討小林　あやね , 倉橋　浩樹 , 宇津宮　隆史 72巻9号 , 2023年9月 , pp.947-954

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現在，体外受精・胚移植において実施されている着床前胚染色体異数性検査（PGT-A）は，胚から採取した一部の栄養外胚葉（TE）を用いて異数性の診断を行っている。しかし，胚への侵襲がその後の発生に影響を与える可能性や，胚の染色体モザイクによる誤診断の可能性が懸念される。近年，注目されている胚培養後の培養液上清中に含まれる遊離DNAを用いた非侵襲的着床前遺伝子検査（niPGT-A）について，判定基準と培養日数を検討した。

モザイク率のカットオフ値を，通常のTE生検によるPGT-Aと同じ20％に設定した場合，TE生検と培養上清の染色体一致率は性染色体と常染色体の双方で低い値を示した。そこで，6カ所以上の数的異常や構造異常が認められたサンプルをデータから削除し，モザイク率のカットオフ値を40％に設定することでTE生検と培養上清の染色体一致率は改善され，さらに採卵後6日目まで培養することでより高い染色体一致率が得られた。今後，niPGT-Aにおいてより安全で，より信頼できる方法の確立が求められると考えられる。

術前診断ⅠA期，類内膜癌G1/G2の子宮体がんにおける骨盤リンパ節郭清の意義についての検討山田　靖 , 宮本　強 , 竹内　穂高 , 井田　耕一 , 小原　久典 , 塩沢　丹里 72巻9号 , 2023年9月 , pp.955-960

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子宮体がんでの後腹膜リンパ節郭清は正確なStagingの意義を有するが，郭清の省略対象や，有効な郭清範囲についての見解は定まっていない。そこで当科で2012年以降に治療した，術前診断IA期，類内膜癌G1/G2の子宮体がんのうち，筋層浸潤ありもしくは腫瘍径2cm以上の症例に対し，郭清なしの41例（A群）と骨盤リンパ節（PEN）のみ郭清ありの34例（B群）を後方視的に比較し，PEN郭清の意義を検討した。B群の3例（8.8％）にPEN転移を認めたが，同3例は他の再発リスク因子も伴い，術後補助化学療法の施行により再発を認めていない。A群の3例（7.3％）に再発を認めたが，リンパ節再発はなく，手術療法や化学療法により死亡例は認めていない。本研究対象へのPEN郭清は，PEN転移例の抽出に有用であったが，予後改善や術後補助療法対象例選出という点での意義は限定的と考えられた。

症例

双頸双角子宮に対する腹腔鏡下子宮全摘術後に，先天性片側腎無形成症の診断に至った1例荒木　裕子 , 城　道久 , 大木　規義 , 北井　沙和 , 北　采加 , 苔原　つばさ , 二木　ひとみ , 村越　誉 , 吉田　茂樹 72巻9号 , 2023年9月 , pp.961-966

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ロボット支援下での腹腔鏡下子宮全摘術を施行し，術中に右尿管損傷が疑われたものの，先天性の右片側腎無形成であることが判明した1例を経験した。47歳，子宮頸部高度異形成に対する円錐切除術後に再度子宮頸部高度異形成を指摘され，ロボット支援下での腹腔鏡下子宮全摘術を施行した。術中右尿管損傷が疑われたものの，術後に撮像した造影CTで先天性の右片側腎無形成の診断となった。子宮奇形を伴う子宮全摘術の際には，尿管の走行や腎欠損の有無を術前に画像検査で明らかにすることが重要と考えられた。

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目次 72巻9号 , 2023年9月

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読者アンケート 72巻9号 , 2023年9月 , pp.878-878

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学会案内 72巻9号 , 2023年9月 , pp.922-922

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学会案内 72巻9号 , 2023年9月 , pp.937-937

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バックナンバーご案内 72巻9号 , 2023年9月 , pp.968-968

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投稿規定 72巻9号 , 2023年9月 , pp.969-969

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次号予告 72巻9号 , 2023年9月 , pp.970-970

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基本情報

産婦人科の実際
72巻9号
(2023年9月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0558-4728 金原出版

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