胃と腸 9巻12号 (1974年12月)

　膵が消化器系のうちでも後腹膜に位置し，しかも薄い実質臓器であるがゆえに，他の臓器と異なり癌を発生しても，これを機能や形態の上で把握することが大変むずかしいものとなっている．筆者の経験でもおよそ膵癌の早期診断にたとえ，まぐれにせよ成功したことがない．胃腸管の癌が方法的には早期に十分な診断と治療ができる段階に到達したのに比べて，膵を中心とする肝・胆・膵系癌にいまだしの感が深い．しかし近年における諸検査法の進歩と普及から，これらに対する有力な手掛りを得たことは事実であり，今後の発展如何ではかなりの期待をもてそうである．

　以下，膵癌診療の現状のあらましを述べるにとどめたいと思う．

　膵癌のX線診断は1931年Buttler¹⁾が，十二指腸係蹄の開大を指摘して以来，上部消化管X線撮影（upper GI），特に十二指腸造影から診断することが中心であった．最近になって，低緊張性十二指腸造影（HDG）^2)～10)各種胆道造影法，なかでも経皮経肝胆道造影法（PTC），逆行性膵胆管造影法（EPCG），血管造影法，シンチグラフィーその他の検査法の進歩により，膵癌の診断は飛躍的に向上したといえる，しかし，各種の検査法にもおのおの長所・短所があり，まだあらゆる条件を満たす検査法はない．

　そこでわれわれは，総合診断が必要であるとの立場から，各種検査法の組み合わせにより診断能を向上させてきた．しかしながら，対象患者に全ての検査をすることは実際上不可能であり，日常診療においては，多数の患者に容易に実施でき，しかもかなりの精度をもって膵癌発見の糸口となりうる検査法がまず必要となる．これらの条件を満たすものの1つに，上部消化管X線撮影がある．

　体の深部にあって従来から診断が困難であった膵臓に対して，各種の検査法が開発されてきている．生化学的およびX線検査，血管造影，RI検査などがあって，膵臓の疾患，特に膵癌に対する診断はなかなか困難であった．一般に発見された膵癌は進行しているが，膵癌といわれるものにも，癌の占居部位により診断の難易性がある．膵癌は膵頭部，体部，尾部に分類されているが，膵頭部の癌では，十二指腸の変化および総胆管閉塞による黄疸の出現により，診断が比較的容易であるが，体尾部癌では黄疸の出現もなく，十二指腸への変化も少なく，非常に診断が困難であった．

　膵臓を直接的に検査する内視鏡的膵管造影については，1968年にわが国で十二指腸ファイバースコープが開発されて，内視鏡的膵管造影が1968年McCune¹⁾らにより報告されたが，1969年，大井²⁾および筆者ら³⁾が臨床的に応用し，いらい世界的に本法が膵疾患の診断に用いられてきている．膵疾患，特に膵癌に対しても十二指腸ファイバースコープによる十二指腸内面の観察，生検，乳頭口への挿管による膵・胆管造影，さらに経乳頭的膵液細胞診などが検討されて，膵癌の診断には欠くことができないというよりも，すでに内視鏡による方法が診断の主流をなすまでに有用となってきた．なかんずく内視鏡的膵管造影（Endoscopic Pancreatocholangiography，以下EPCGと略）は膵臓の直接的検査法であり，EPGの成功率も諸家の報告では84％⁴⁾，91％⁵⁾と高く，われわれのEPCG成功率は表1のごとくで乳頭観察例の79％であり，近年は90％以上の成功率をおさめている．

　膵疾患の診断に関して血管造影の提供する情報はきわめて多大であり，最近では各施設においても経験の積み重ねが行なわれ，膵の血管造影は，膵癌をはじめとする各種膵疾患診断の必須検査となってきた．今回は1974年3月までに教室で経験した129例の膵癌に対して施行された動脈造影84例，静脈造影77例について検討を加え，筆者らが行なっている血管計測処理による膵癌診断への新しい試みについて述べる．また血管造影と各種検査法との併用診断および読影上鑑別のきわめて困難な慢性膵炎との相違についても自験例から検討を加えてみたい．

膵癌における血管造影の占める位置

　膵癌の血管造影所見としては腫瘍の発育，浸潤に伴って生ずる動，静脈壁の変化すなわち壁の不整，硬化，狭窄，閉塞，偏位，伸展などがあげられ，また膵癌は血管に乏しい腫瘍であるために腫瘍血管，腫瘍濃染像を示すことは少ないなどが特徴として上げられる^1)～5)．これらの異常所見が血管造影で認められる頻度を教室例において他の検査法と比較してみると，膵頭部癌では図1に示すように動脈撮影では96％，静脈撮影が62％となっており，胆道撮影，膵外分泌機能検査が80％以上の陽性率である．一方，膵体尾部癌では静脈撮影は100％，動脈撮影では96％であり，膵外分泌機能検査および膵シンチグラムなどが80％以上の陽性率を示し（図2），いずれにおいても血管造影は高い陽性率を示している．これは各種の検査法が開発され，縦横に駆使されている現在においても，膵癌診断に関しては血管造影は診断能が高く重要な位置を占めていることを示すものである．

　膵は上腹部の後腹膜に位置する実質性の臓器である．そしてこの解剖学的な位置が膵疾患の診断を極めて困難なものとしてきた．特に膵癌の早期発見がむずかしいことは，種々の検査法の発達した現代医学においても，昔と変わらないようである．膵癌を鈎，頭，体，尾部に発生したものに分けて考えてみると，やはりおのおのの部の位置，隣接臓器との関係にしたがって，癌の進展の型，発現する症状の種類に差が生じてくる．

　われわれは虎の門病院における剖検症例について，膵癌の死因と直接かかわっていると思われる形態学的変化とその内容の分析，死因と癌の浸潤との関係について検索した．また，総胆管を狭窄あるいは閉塞し比較的早期に閉塞性黄疸をもたらす膵頭部癌は従来，膵頭十二指腸切除術や，黄疽軽減術の適応の1つとされてきた．そこで，膵頭部癌の非手術症例，黄疸軽減術症例，膵頭十二指腸切除術症例の，おのおのの初発症状から死亡までの期間（生在期間），死因などの比較を行なってみた．なお，ectopicの膵癌および内分泌系の腫瘍は症例もないので除外した．癌の組織型や膵管の変化については，まだ充分検索していないのでここには述べない．

　近年，膵癌の早期発見が叫ばれるようになり，積極的な開腹診断の必要性が強調されるにつれ，術中診断法として膵生検が注目されるようになった．しかるに，従来より行なわれてきたincisional biopsyやneedle biopsyは診断信頼性，合併症，手術時間の延長などの点で充分に満足できるものではなかった．一方，乳腺，甲状腺などの表在性臓器に対するaspiration biopsyが確立されるとともに，膵に対しても術中aspiration biopsy（fine needle aspiration biopsy）が試みられるようになった．

　われわれも，昭和44年以来，膵癌や慢性膵炎に対して積極的に施行し，その有用性についてはしばしば報告してきた¹⁾³⁾⁴⁾．さらに，昭和47年，これら術中膵aspiration biopsyで得た成績をもとに消化管fiberscopeを利用して，開腹を要せず施行可能な膵aspiration biopsy（非手術的膵aspiration biopsy）を開発した．膵頭部，あるいは膨大部穿刺にはfiberduodenoscopeを用いた経十二指腸的膵頭部aspiration biopsy（FDS-Asp．Bx．と略）を，膵体尾部穿刺にはfibergastroscopeを利用した経胃的膵体尾部aspiration biopsy（GFB-Asp．Bx．と略）を行なっている．

　膵癌の手術成績は消化器癌のなかでもきわめて悪く，早期発見への努力が最も急がれる悪性腫瘍の1つである．われわれは，腰痛を主訴とした上腹部腫瘤の症例に対して，選択的動脈造影で非常に小さな膵体部癌を診断し，根治的手術を施行し得たので報告する．

症例

　患　者：T. T. 64歳　主婦

　家族歴および既往歴：特記すべきことなし．

　現病歴：約3年前から2～3カ月に1回ぐらいの頻度で左腰痛を訴えていた，腰痛は坐位で増強し，横臥すると軽減した．とう痛は食事と関係なく，食欲不振，腹部症状，体重減少，黄疸などはなかった．昭和48年10月，旅行後に腰痛が持続し，某近医を受診し，腹部腫瘤をはじめて指摘された．筆者の1人，中島が消化管X線検査を施行し，胃X線検査で胃体部の軽い圧迫像を認め膵体部癌を疑い，同年11月8日当科へ入院した．

　最近本邦では小腸の非特異性潰瘍が注目されており，特に岡部，崎村が提唱した，いわゆる“非特異性多発性小腸潰瘍症”の報告が多くなされるようになった²⁶⁾．これらの症例は貧血，低蛋白，浮腫，発育障害などを主徴とし，腸管透視により術前に診断されるものも多い．これに対し欧米における“原発性非特異性小腸潰瘍”の報告例は，1805年Baillieが最初に記載して以来，孤在性潰瘍が大部分で，穿孔，出血，閉塞などのため手術をうけ，はじめて発見されることが多く，両者の臨床像がかなり異なることから，同一疾患であるかどうかは異論のあるところである^21)～23)．

　筆者らは76歳女性における回腸潰瘍の穿孔例で，本邦では記載が稀であるが，欧米の報告では大部分を占める孤在性の原発性非特異性小腸潰瘍と考えられる症例を経験したので報告するとともに，多発性慢性潰瘍との比較検討および発生機序についての考察を加えた．

　アルコール多飲が慢性膵炎の病因として占める比率の高いことは各国の統計によって明らかである¹⁾²⁾．アルコール多飲者の飲酒量，酒の種類，飲酒期間と慢性膵炎の関係は，大量かつ長期間の飲酒者に本症が多いこと以外には一定の傾向がない．慢性膵炎を臨床的に診断するにはいろいろな方法があるが，大井³⁾，高木⁴⁾によって実用化された内視鏡的膵管造影法はもっとも有効な手段の1つで，膵炎の診断には血管造影法より優れた結果がでている⁵⁾．

　スウェーデンでは内視鏡的膵管造影法は1971年マルメのL. Wehlinによってはじめて行なわれ，その後急速に発展し，現在北欧3国で盛んに施行されている．スウェーデンにはアルコール中毒者が多く，これは昔からのつよい飲酒習慣と陰うつな天候が主な原因で，その他の要因として完備した社会保障制度によりアルコール中毒になっても生活の心配がないこと，労働時間が短いこと，社会主義によるすべての平等化が行なわれ，労働量の多少にかかわらず賃金がほぼ同じであるので労働意欲の低下があること，および，政府のアルール販売制限策が逆効果になっていることなどが考えられる．

　直視下に全消化管内腔を観察したいというendoscopistの夢は達せられたが，粘膜面のさらに微細な構造を内視鏡下に観察することについては，その努力はなされているにしても，今日なお容易ではない^1)～5)．

　すなわち，切除標本における拡大観察などの基礎的研究がなされているにしろ，生体における（特にヒト），あるいはそれに近い条件での微細血管像についての研究は比較的少ない．消化管，特に胃・小腸などにおける粘膜の微細構造は，粘膜面の炎症などの病態を反映していることは事実であり，また粘膜病変の良，悪性などの質的診断など，その寄与するところは極めて大きい．著者らは，いわゆる十二指腸炎につき総合的見地からその本態に対するアプローチを行ないつつあるが，なかでも十二指腸粘膜の微細構造を加味した粘膜内微細血管像に注目して検討している^6)～8)．この日的のために全消化管を通じての血管像の把握の必要性を痛感した．

　十二指腸原発とみなされる良性腫瘍は比較的稀とされているが，近時，消化器疾患診断技術の急速な進歩とあいまって，この方面の症例報告も増加の傾向がうかがえる．

　中村ら（1969）⁴⁾によると本邦における十二指腸良性腫瘍は1969年までに87例であり，なかでもいわゆるBrunner腺腺腫の占める割合が多く，次いで腺腫，カルチノイド，Brunner腺囊胞，迷入膵などが報告されている．

　本邦では原発性肝癌はしだいに増加する傾向がみられ，日本剖検輯報の資料から原発性肝癌の剖検例は1958年に人口10万人につき0.19であったのが1970年には0.74となり，12年間で3.9倍の増加である．一方，その予後は悲観的で5年生存率は0に等しい．治療成績を向上させる唯一の方法は，癌が小さい範囲に限局し，転移がない状態で診断して外科的に切除を行なうことである．化学療法も近年，格段に進歩したが現在はまだ延命効果が期待できるだけで肝癌を治癒させるまでには至らない．

　今まで肝癌の診断方法としてシンチグラフィー，血管造影，超音波診断法，胆道造影，腹腔鏡，肝生検および生化学検査などがとり上げられてきたが，これらの検査法は診断能に限界があって1つの検査法だけ行なっても肝癌の早期診断には効果があがらなかった．われわれは肝癌に対して血管造影を昭和47年4月から腹腔鏡，肝生検と併用して形態学的診断を行なってよい成績を得ている．今回は肝癌診断への血管造影の有効性と，これら3つの検査法の総合診断の有利性について述べる．

　図1は症例4（Ⅱa＋Ⅱc様pm癌）の立位正面充盈像である．軽度atonischな胃であるが，それにしても胃角小彎の変形とその対側大彎線の切れ込み，およびその口側および幽門側大彎の壁の硬化像は一見しただけで異常である．すなわち胃角を中心にして相当広い範囲に，しかも大彎にまでおよぶ病巣がひそんでいることが想像されるわけであるが，厳密な意味での質的診断はできない．しかし一見してわかるようにこの充盈像からはもはや早期癌は望み難く，中期癌以上のものとして精査する必要がある．

　そこで質的診断をするために図2のような背臥位第1斜位による二重造影法を行なったところ，胃角やや後壁の矢印の部に深い潰瘍性病変があり，それに向かって周囲から多数のしかも肥大した皺襞の集中を認める．これらのすべての皺襞は細かい分析をする必要もないくらい癌特有の所見を充分にあらわしている．また，幽門側方向（Antrum）に芋虫様に肥大した皺襞の塊りが認められるが，その幽門附近との境界は明瞭に境されている．

　わが国における消化管内視鏡検査技術は世界的にもトップレベルにあり，その進歩はめざましいものがある．ファイバースコープ検査による消化管粘膜の観察と直視下粘膜生検は消化管疾患，ことに粘膜に限局する微小な癌の診断を可能にした．このことは20世紀後半における医学の進展の代表的業績の1つとしてあげることができることである．さらに消化管内視鏡法は診断検査法としての意義にとどまらず，今日では薬剤塗布，粘膜内注射，ポリープ切除，オディ氏括約筋切開術などの治療的意義においても発展をみせているのである．

　しかるに，このような著しい発展を遂げた消化管内視鏡法の中で，十二指腸以外の小腸領域は最も遅れた分野であり，フアイバースコープ挿入の到達率すら決して良い成績ではない．正常の場合はまだしも，本来診断検査を必要とする病的状態にする小腸についてはファイバースコープの挿入は充分に可能とはいえないのである．

　本書は，その序文にも明記されているように，内科学における診断と治療を中心に，各種疾患の概念や考え方について，up to dateの最新の知識がきわめて要領よくまとめられているうえに，従来のような内科教科書の域を脱し，そのまま日常の診療に役立つガイドブックをも日指している画期的な良書である．これらを可能にしているのは，各項目の分担者が，それぞれ全国から選ばれた屈指の専門家達であることや，各分担者が，編集者の方針を守りつつ少ない頁数のなかで十分に重点を記述し尽していることによると思う．

　まず，総論では，『診療記録作成にあたって』と『新らしい診療記録の方法』が目をひく．病歴の位置づけや病歴のとり方の反省も教育的であるが，さらにPOシステムによる診療記録については，本書としてはかなりの頁数が費やされており，要を得た解説は，著者の格調高い文章とともに，読者を直ちに実践者に変えずにはおかないような強い魅力をもっている．従来，ややもすれば軽視されがちな総論が，本書では最も生き生きとしている不思議さがある．医学生，研修医はもちろんであるが，20年，30年の経歴をもつ実地医家も，この総論には自らの医学の革新を誓わざるをえなくなるのではなかろうか．また総論に，水と電解質，皮フ病変，眼底のみかた，内科的救急患者のみかたなどがとくに選ばれている．これらだけを選んだのは，各系統疾患の総論との重複をさけて妙であるばかりでなく，実践的内科書として誠に当然で，編集者の達眼に敬服したい．

〔質問〕

　Ⅱb（類似Ⅱb）の内視鏡的拾い上げ方について教えて下さい．〔高知　S〕

　Ⅱbの内視鏡診断は筆者自身の課題でもあるので，とても納得いただける解説はできない．多数の症例報告などにみられる記載に^2)～5)，自験例を加え簡単にふれてみたい．Ⅱbにも百態があって特異的な所見というものはないが，Ⅱb部分に共通あるいは頻発する内視鏡像には次のものが挙げられる．Ⅱb面には斑状発赤と褪色ないし変色が不規則に混在し，粗褪またはやわらかな凹凸を示し大小不同の顆粒の散在することが多い．また淡い粘液の付着や小出血がしばしば認められる．このような変化の境界は明瞭に区画されている場合と不明瞭なことがあるが，全体としては輪郭性のはっきりしないのが特徴ともいえる．病変部の壁の伸展性はよいが，送気量の調節や蠕動のある時相に，ごく軽度の変形あるいは伸展のアンバランスが観察されることがある，Ⅱb病巣を経時的に観察する揚合に，これら所見はかなり変りやすいが，同一部位に幾つかの要素の出没することは重要な点である．

　内視鏡によって十二指腸，特に十二指腸乳頭を直接観察することは，消化器内視鏡に携わる人々のみならず，消化器病に関心ある臨床家の長年の一大関心事であった．事実十数年来その可能性が内外の学者によって追求されてきた．胃カメラに始まる消化器内視鏡の先進国であり，器械開発のすぐれた技術とつみ重ねられてきた内視鏡検査の豊富な経験をもつわが国で十二指腸ファイバースコープによる十二指腸内視鏡と内視鏡的膵管・胆管造影法が開発され，ほぼ完成の域に達し，この検査法が急速に普及しつつあることは，けだし当然といってよいだろうが，この技術の開発と完成にはひたむきな情熱と執念がなければできなかったであろう．

　この書の著者大井至氏は，高木国夫氏とともに十二指腸ファイバースコープを用いる内視鏡検査，内視鏡的膵管・胆管造影法の開拓者でありこの検査法を完成させた1人であることはよく知られている．

　膵癌についての包括的な統計は，どうしても剖検症例の検索によるしかいたし方ないのが現状である．それほど膵癌は，臨床的に診断しがたく，また診断しえてもすでに根治手術の不可能な場合がほとんどである．かつて，胃や大腸の癌の場合でも，同様な経験を重ねた末，診断法や手術手技の進歩とともに，現在のように多数の根治手術が行なわれるようになった，膵癌においても，将来，次第に根治手術症例が増加することを期待して，この特集が計画された．

　膵癌の特徴として，発生部位によって症状や癌の進展が異なり，一方膵という後腹腔臓器の位置，隣接臓器や組織との位置的関係が，その診断と治療をむずかしくしている，膵癌の診断法は，胃や腸のごとき管腔臓器の診断に比べ，より総括的でなければならず，また他臓器の病変も常に考慮されなければならない．その意味で，諸種の診断法の総合的な適用が必要である．