胃と腸 46巻11号 (2011年10月)

今月の主題 十二指腸の腫瘍性病変

序説

十二指腸の腫瘍性病変 芳野 純治
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十二指腸の発生

 十二指腸は小腸の一部とされるが,その発生は小腸と全く同じではない.すなわち,消化管は発生学的に前腸,中腸,後腸に分けられ,十二指腸は前腸の遠位部と中腸の近位部から成り,総胆管の開口部の遠位側あたりに前腸と中腸の移行部がある.このため十二指腸の血管支配は複雑で,十二指腸上部では腹腔動脈から分枝した胃十二指腸動脈のさらに分枝である上膵十二指腸動脈から血流を受ける.一方,十二指腸下部は上十二指腸動脈の分枝である下膵十二指腸動脈により支配される.十二指腸は発生の途中で腸間膜を失い,後腹膜に埋もれて固定される.

 消化管ホルモンでは球部を中心に,セクレチン,コレシストキニン,胃抑制ペプチド(gastric inhibitory peptide ; GIP)の産生細胞が存在する.運動と機能は主として前腸では蠕動と消化,中腸では振り子運動と吸収である.十二指腸に特徴的なBrunner腺は,小児では十二指腸球部から空腸まで及んでいるが,成人になると球部から乳頭部までの部位に限局するようになる.病変の発生とのかかわりでは,Brunner腺腫は当然のことであるが,腺腫やカルチノイドも十二指腸では球部や下行部に極めて多い.発生学的にVater乳頭部より口側と肛門側では差があり,Vater乳頭部を境に分けて考える必要もあるのではないかとも考える.

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要旨 自験十二指腸腺腫,および十二指腸癌(境界悪性病変を含む)を対象とし,臨床病理学的特徴や診断基準の検討を行った.十二指腸腺腫はその多くが腸型だが,異所性胃粘膜やBrunner腺を由来とする病変もある.また,腸型腺腫では細胞分化が比較的豊富にみられる.筆者らは十二指腸腺腫をその組織発生や粘液形質から (1) intestinal type,(2) gastric type,(3) Brunner's gland type,(4) unclassified typeに大別し,さらにintestinal typeは細胞分化の面からa. Paneth cell rich type,b. argentaffin cell rich type,c. intermediate type,d. with endocrine cell nests typeに細分類することを推奨したい.腺腫と境界悪性病変,そして粘膜内癌の組織学的比較では,腺腫はgoblet cell,Paneth cell,argentaffin cellなどの細胞分化が比較的豊富で,基本的に円形,楕円形,もしくは直線的で均一な腺管構造を呈する一方,境界悪性病変や癌は,細胞分化が全くみられなかったり,過剰に認められることがある.そして腺管の蛇行や分岐,癒合などの構造異型や,腺腫ではみられない乳頭状構造などがみられた.

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要旨 十二指腸は小腸の一部に区分され粘膜は絨毛と陰窩から成るが,深部に存在するBrunner腺によって特徴づけられる.また,乳頭部には胆道系上皮が突出している.胃粘膜に腸上皮化生がみられるのとは対照的に,十二指腸には胃腺窩上皮化生がしばしば認められ,その発生にはBrunner腺の再生が関連しており,病態を複雑にしている.十二指腸の上皮性腫瘍様病変としては,Brunner腺過形成・過誤腫,異所性胃粘膜,Peutz-Jeghers polypや異所性膵などが知られている.十二指腸の上皮性腫瘍には小腸型形質のみならず,胃型形質を示すものが多いのは,胃上皮化生やこれらの腫瘍様病変がその発生に深く関与しているからである.

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要旨 十二指腸の腺腫と早期癌19例の臨床的特徴と内視鏡所見を検討した.ルーチン内視鏡検査での頻度は腺腫0.039%,早期癌0.017%と極めて低かった.腺腫の80%は下行部に存在していた.通常内視鏡観察では腺腫と癌の鑑別は困難であったが,絨毛の白色化は病変の発見に有用な所見と思われた.NBI併用拡大内視鏡観察ではすべての腫瘍は不均一な粘膜模様を呈した.表面微細構造は管状,敷石状,乳頭状と絨毛様構造に分類された.腺腫では管状構造,敷石状構造が主体であったが,癌は絨毛様構造を呈す傾向にあった.微小血管構築像に関してはnetwork patternを腺腫の2例に認めたが,癌では認めなかった.癌では微小血管に口径不同・拡張といった不整像が観察される傾向があり,NBI併用拡大内視鏡観察は腺腫と癌の鑑別診断に有望な手段である.現時点では内視鏡所見のみでは厳密に両者を鑑別することは困難で,早期発見し完全生検を目的に内視鏡治療を行うべきであろう.今後は絨毛の白色化の状態や微小血管構築像を中心に,多くの知見を集積することが急務である.

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要旨 Brunner腺由来の腺腫・癌はともにまれな疾患である.Brunner腺腫は,無茎~亜有茎性の粘膜下腫瘍様の病変として認められ,一部には中心陥凹を伴うことがある.超音波内視鏡検査(EUS)では,第3層に連続した均一な等~低エコーレベルの充実性腫瘍として描出される.病理組織学的所見では,Brunner腺由来と考えられるが,正常Brunner腺と明らかに異なる組織異型を示す.またBrunner腺由来の十二指腸癌は,他の十二指腸癌と比べ,陥凹を伴う粘膜下腫瘍様の形態をとり,EUSでは第3層に等~高エコーな病変として描出され,腫瘍内には囊胞と考えられる低エコーな部分を認めることが多い.

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要旨 十二指腸カルチノイドは比較的まれで,緩徐な発育進展様式でありながら,リンパ節郭清を伴う手術を行った場合の侵襲性から治療方針の選択が難しい場合が起こりうる.今回当院で経験した十二指腸カルチノイド21例について検討した.発生部位は球部が17例,腫瘍径は10mm以下が18例であった.外科的切除を9例,内視鏡切除を9例に行い,リンパ節転移,遠隔転移は手術例1例にのみ認めた.平均観察期間67.6か月で,他病死を2例に認めた以外は生存中で,転移症例も担癌状態で3年生存中である.MIB1による細胞増殖能と腫瘍径,深達度には相関がなかった.十二指腸カルチノイドの治療方針としては,腫瘍径10mm以下は内視鏡的切除,20mmを超えるものはリンパ節郭清を伴う切除が推奨され,10~20mmまでの腫瘍および10mm以下でも固有筋層以深の浸潤を示すものは転移の有無,内視鏡的切除標本の病理所見を考慮した治療法が必要と考えられた.

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要旨 消化管原発濾胞性リンパ腫は,十二指腸下行部に集簇した白色顆粒状病変として偶然発見されることが多く,空腸や回腸にも病変が存在することが多い.治療は経過観察から積極的な化学療法まで意見が分かれるが,自験例ではリツキシマブを併用したCHOP療法を行って全例完全寛解した.十二指腸MALTリンパ腫は,自験例では胃MALTリンパ腫を伴った症例やセリアック病を合併した症例があり,内視鏡所見は“潰瘍型”と“隆起型(顆粒型)”に分類された.Helicobacter pylori(H. pylori)除菌療法は,有効例と無効例の両方の報告がある.自験例では診断時にはいずれもH. pylori感染を認めず,30Gy放射線療法(1例は化学療法を併用)を行って完全寛解した.Aggressive lymphomaのうち2例は十二指腸原発と考えられ,十二指腸下行部にほぼ全周性の潰瘍性病変を認めた.1例は化学療法の途中で閉塞を来し,残りの1例は化学療法でいったん寛解したものの,その後2度再発を来した.

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要旨 十二指腸粘膜下腫瘍は比較的まれな疾患である.さらに十二指腸粘膜下腫瘍には臨床的に種々の疾患が含まれ,通常の内視鏡観察のみによる質的診断は容易ではない.内視鏡下生検による病理組織学的検査においても確定診断に至らない場合もあり,診断的治療が行われ切除後に確定診断がなされることも少なくない.最近では日常臨床として一般的に施行される超音波内視鏡(EUS)は,消化管粘膜下腫瘍の診断において非常に有用である.EUSは病変部の断層像が描出可能であり,病変の局在層,形態,エコーレベル,パターンを評価することで粘膜下腫瘍の質的診断が可能となる.また超音波内視鏡下穿刺吸引細胞診(EUS-FNAB)を行うことで消化管壁深部からの組織採取が可能である.十二指腸悪性腫瘍は非常にまれであるが,カルチノイドやGISTなどmalignant potentialを有する疾患もあり,十二指腸粘膜下腫瘍に遭遇した際は小病変であっても通常の内視鏡観察に加えEUSや組織学的検索を行い確定診断に努め,疾患に応じた適切な治療を考慮することが大切である.

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要旨 十二指腸に生じる代表的な非腫瘍性病変について,内視鏡所見による診断と鑑別診断を中心に概説した.異所性胃粘膜は最もよく遭遇する病変であり,多発病変では比較的診断は容易であるが,単発病変では他の腫瘍性疾患(腺腫,早期癌,カルチノイドなど)との鑑別が問題となることがある.また,粘膜下腫瘍様の形態を呈する異所性膵では,上皮性腫瘍であるカルチノイドとの鑑別が必要であり,ボーリング生検や超音波内視鏡が診断の一助となる.アミロイドーシスなどのびまん性疾患では,内視鏡像のみでは特殊なリンパ系腫瘍や感染症との鑑別は必ずしも容易ではなく,これらの疾患を念頭に置き病理(生検)診断を依頼することが重要である.

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要旨 乳頭部腫瘍を除く十二指腸腫瘍の内視鏡切除例について13施設にアンケート調査を行い,421例を集計した.穿孔例は12%(52/421),うち術中穿孔が9.3%(39/421),遅発性穿孔が3.1%(13/421)であった.手技別にみると,EMRでは3.9%(10/254),ESDでは24%(40/167),遅発性穿孔もそれぞれ1.2%,6%と,ESDで高かった.部位別にみると,球部と下行脚以深では穿孔全体では差がないが,遅発性穿孔に限ると,球部0.8%に対して下行脚以深4.1%と高い頻度でみられた.後出血は6.7%(28/421)であった.緊急手術は,2.6%(11/421)に認められた.術中穿孔例中で緊急手術となった症例は18%(7/39),同様に遅発性穿孔で23%(3/13),後出血で3.6%(1/28)に認められた.

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要旨 腹腔鏡補助下十二指腸全層切除術は内視鏡・腹腔鏡双方の切離デバイスを用いて互いの欠点を相補する有用な手技である.2008年12月から2010年12月の間に5例の腹腔鏡補助下十二指腸全層切除術を経験した.GISTが1例,粘膜内癌が1例,他は高度異型腺腫で,大きさは10mm程度であった.1例は術後膵液漏から再手術となったが,術後の検討で十二指腸壁と膵実質の生理的癒着部に切離線がかかったことが原因と考えられた.本手術の適応は腸管の約半周まで,切除部分と膵頭部との関係を考慮して決定すべきである.

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要旨 患者は51歳,男性.検診にて十二指腸の粘膜下腫瘍様隆起を指摘された.上部消化管内視鏡検査では十二指腸膨大部領域に大きさ約30mmの表面平滑な粘膜下腫瘍を認め,EUSでは粘膜下層の低エコーで一部にcysticな部分の混在する粘膜下腫瘍として描出された.腹部CT上明らかな転移は認めず,十二指腸粘膜下腫瘍の診断で,留置スネアを併用した内視鏡的切除を施行した.病理組織学的所見によりgangliocytic paragangliomaと診断された.十二指腸下行脚,膨大部領域に粘膜下腫瘍を認め,EUSにて内部にcysticな部分を有する場合には,gangliocytic paragangliomaも念頭に置くことが重要である.本疾患は基本的には良性疾患であり,可能な限り内視鏡治療を含めた低侵襲な治療を行うことが重要である.

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 〔患 者〕 60歳代,男性.

 〔現病歴〕 主訴は特になかったが,上部消化管内視鏡検査を受けたところ,胃に手拳大の隆起性病変を認めたため,手術目的で外来精査加療となった.

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要旨 患者は50歳代,男性.心窩部痛,黒色便を主訴に近医を受診した.胃内視鏡検査および胃X線検査で,噴門直下小彎に,潰瘍形成を頂部に伴う粘膜下腫瘍様隆起性病変を認めた.出血を伴う胃悪性腫瘍と術前診断し,噴門側胃切除を行った.病理組織学的には粘膜の深層から固有筋層にかけてリンパ濾胞を伴い,その周囲に小型の異型リンパ球のびまん性増生を認め,HP(Helicobacter pylori)陰性の胃MALTリンパ腫と診断された.HP陰性胃MALTリンパ腫は除菌療法効果が少ないとされる.また,その肉眼形態に関して見解の統一はなされていないが,粘膜下腫瘍様形態をとる病変では,本症を鑑別の上位に挙げることが治療のうえで重要と考えられた.

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要旨 患者は66歳,男性で,腹痛と血便を主訴に入院.注腸X線造影で上部直腸からS状結腸にかけて,辺縁が不整鋸歯状の高度の伸展不良を認め,大腸内視鏡では,粘膜は浮腫が高度で発赤やびらんを伴っていた.腹部CTで,S状結腸周囲の脂肪織濃度の上昇を認め腸間膜脂肪織炎が疑われた.また周囲の下腸間膜動脈に連続する末梢血管の著明な拡張を認めた.腹部血管造影では,下腸間膜静脈が完全閉塞していた.保存的に加療したが腸閉塞症状を認め,S状結腸切除術を行った.病理組織学的には,腸間膜の高度肥厚と炎症所見,動・静脈の閉塞や狭窄を認め,下腸間膜静脈閉塞を伴った腸間膜脂肪織炎と診断した.腸管狭窄が進行した原因として,腸間膜脂肪織炎の変化に加えて,下腸間膜静脈閉塞等による腸循環障害性変化が影響したものと考えられた.

形態診断に役立つ組織化学・分子生物学

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はじめに

 本稿は連載の一部としてp53免疫染色と形態診断に関する執筆依頼であった.免疫染色の手技,関連した染色キットあるいは抗原復活法などの技術的な問題については成書を参考にしていただくとして,本稿ではp53遺伝子異常と免疫染色,さらに大腸腫瘍の診断におけるp53免疫染色の有用性と限界について概説することにした.

胃と腸 図譜

非特異性多発性小腸潰瘍症 松本 主之
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1概念,病態

 非特異性多発性小腸潰瘍症の特徴は,(1) 原因や誘因が明らかでなく,(2) 持続的な潜出血による貧血と低蛋白血症を来し,(3) 粘膜下層までにとどまる治癒傾向のない多発性小腸潰瘍で,(4) 特異的な組織所見に欠如すること,に要約される1)2).九州大学病態機能内科学および関連施設における過去40年間の確診例は17例にすぎず,まれな疾患である.ただし,国外でも類似した病態の報告が散見される3)4).原因は全く不明であるが,常染色体劣性遺伝形式の家系があり,遺伝的素因の関与が考えられる.

 女性に好発し,若年時から原因不明の鉄欠乏性貧血として経過観察され,青・壮年期に本症と診断される.診断契機は易疲労感や全身倦怠感などの貧血症状と低蛋白血症に伴う浮腫である.検査成績では,高度の鉄欠乏性貧血と低蛋白血症を認め,便潜血は持続的に陽性を示す.炎症所見は陰性,あるいは軽度上昇にとどまる.

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 一愛読者として「胃と腸」45巻12号「特殊型胃癌の病理像と臨床的特徴」を興味深く拝見いたしました.それぞれが参考になる素晴らしい内容だったと思います.その中で,気になったのは,内分泌細胞癌の記載です.「大腸取扱い規約第7版」(2006年),Rosai and Ackerman's Surgical Pathology,Ninth Editionにも,WHOとほぼ同じ内容で内分泌細胞癌と腺内分泌細胞癌を区別して扱うことの重要性が書かれています.

 今回の著者らの論文では,組織発生の中に腺癌と共存している内分泌細胞癌を腺内分泌細胞癌と扱わず,内分泌細胞癌と記載しています.この記載は,腺癌のもつ多分化能を幹細胞と関連づけて考察するうえでは重要ですが,あくまで,内分泌細胞癌は肺の小細胞癌や大細胞癌のみを対象にしており,腺癌が認められた場合は,内分泌細胞癌とは別に腺内分泌細胞癌として扱うことになっています.著者らの施設が,腺内分泌細胞癌の発生に関して過去に多くの論文を発表していることを尊重するがゆえに,質問いたします.

追悼

川井啓市先生追悼 清水 誠治
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 川井啓市先生が静かに逝去された.享年79であった.

 1958年に京都府立医科大学を卒業し,翌年増田正典教授が主催する第3内科に入局された.1963年には助手となり,1968年にエアランゲン大学に留学.1973年に公衆衛生学教室の初代教授に就任.1995年退官後,2000年まで大阪鉄道病院院長を務められた.

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欧文目次

「今月の症例」症例募集
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 「今月の症例」欄はX線,内視鏡写真など形態学的所見が読めるようにきちんと撮影されている症例の掲載を目的としています.珍しい症例はもちろん,ありふれた疾患でも結構ですから,見ただけで日常診療の糧となるような症例をご投稿ください.

早期胃癌研究会 症例募集
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早期胃癌研究会では検討症例を募集しています.

画像のきれいな症例で,

・比較的まれな症例,鑑別が困難な症例.

・典型例だが読影の勉強になる症例.

・診断がよくわからない症例.

学会・研究会ご案内

投稿規定

編集後記 赤松 泰次
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 十二指腸の観察は,胃や食道の観察に比べて,これまで“おざなり”にされる傾向があった.ルーチン検査では,スコープはせいぜい十二指腸下行部の途中まで挿入する程度で,筆者自身はVater乳頭を確認したらすぐに胃内に引き戻すように先輩から教えられてきた.その理由として,スコープの深部への挿入は患者に苦痛を与えることや,十二指腸には病変の存在が比較的少ないと信じられてきたことなどが考えられる.しかし近年,様々な十二指腸病変が数多く報告されるようになり,十二指腸の観察は決しておろそかにできないことが明らかとなった.

 序説(執筆者は芳野)は十二指腸の発生や解剖の解説とともに,十二指腸の腫瘍性病変の概要が述べられている.また,過去の十二指腸病変の特集に掲載された論文が多数引用されている.

次号予告

基本情報

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胃と腸
46巻11号 (2011年10月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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